Rozwój transplantologii zarówno w Polsce jak i na świecie sprawia, że powiększa się grupa osób prowadzących normalne życie po przeszczepie narządów. Niebezpieczeństwo odrzucenia przeszczepionego narządu, objawy uboczne wynikające z konieczności ciągłego stosowania immunosupresji, a także inne przyczyny powodują, że zachorowalność w tej grupie jest znacznie wyższa niż w pozostałej populacji. Nierzadko przyczyną hospitalizacji tych chorych jest konieczność interwencji chirurgicznej, co wiąże się z koniecznością przeprowadzenia bezpiecznego znieczulenia do operacji i zastosowania prawidłowego postępowania w okresie pooperacyjnym. Nieznajomość specyfiki postępowania okołooperacyjnego powoduje niepewność i bywa czasem jedyną przyczyną przekazywania tych chorych do ośrodków wyższego stopnia referencyjności. Do przekazania chorego dochodzi więc pomimo tego, iż w wielu przypadkach mógłby on być leczony z powodzeniem w miejscowym szpitalu.

Autorzy postanowili omówić najczęstsze problemy występujące u chorych poddawanych różnym zabiegom operacyjnym, a będących po wcześniejszym przeszczepieniu serca lub płuc. Skupiono się na tych problemach, z którymi może się zetknąć anestezjolog w okresie okołooperacyjnym.

Co roku w Polsce wykonuje się ponad 100 przeszczepów serca. Po wykorzystaniu wszystkich innych metod leczenia, do zabiegu tego kwalifikowani są chorzy w krańcowym stadium chorób, takich jak:

a) kardiomiopatia rozstrzeniowa,

b) kardiomiopatia niedokrwienna,

c) końcowe stadium wad zastawkowych serca,

d) złożone wrodzone wady serca u dzieci,

e) -w wyjątkowych przypadkach guzy serca i ciężkie zaburzenia rytmu, nie poddające się innym metodom leczenia.

Kardiomiopatie rozstrzeniowe można podzielić na pierwotne (powstałe na skutek czynników metabolicznych, immunologicznych, lub o nieznanej etiologii), lub też wtórne (spowodowane przez zakażenia wirusowe, trucizny i używki przy poparciu skłonnościami genetycznymi [1,2]. Kardiomiopatie niedokrwienne są klasyfikowane oddzielnie, jednakże zmiany histologiczne i upośledzenie funkcji serca są takie same jak w kardiomiopatii rozstrzeniowej (za wyjątkiem występowania blizn pozawałowych). W tej jednostce chorobowej można się spodziewać dodatkowo występowania zmian miażdżycowych w naczyniach obwodowych.

Przed transplantacją serca chorzy z kardiomiopatią znajdują się najczęściej w III lub IV klasie czynnościowej NYHA. Często prezentują upośledzoną siłę mięśniową i złą sprawność fizyczną z powodu spoczynkowego stylu życia, może też u nich występować niedożywienie. Wiąże się to z obniżonym szczytowym zużyciem tlenu poniżej 14 ml kg^-1 min^-1 [3].

Końcowe stadia niektórych wad zastawkowych serca charakteryzują się wystąpieniem zmian, nie rokujących powrotu do stanu wydolności układu krążenia pomimo wykonanej korekty wady (szczególnie dotyczy to wad z nasiloną rozstrzenią i hipokinezą mięśniówki komór). W tej grupie chorych często występuje dodatkowo nadciśnienie płucne. Podobna sytuacja występuje w niektórych wrodzonych wadach serca u dzieci [4].

Brak współczulnej i przywspółczulnej stymulacji

Przeszczepione serce pozbawione jest włókien nerwu błędnego i zakończeń współczulnych. W związku z tym dochodzi do przyspieszenia rytmu podstawowego do około 90-110 uderzeń na minutę, nie występuje również odruchowy wzrost częstości akcji serca przy stymulacji baroreceptorów. W praktyce oznacza to, że po spadku ciśnienia trzeba czekać na wystąpienie ogólnoustrojowej odpowiedzi współczulnej, by rzut serca i ciśnienie tętnicze wróciły do normy [5].

Reakcja serca na wysiłek fizyczny jest również odmienna. Wzrost rzutu minutowego jest porównywalny, lecz u pacjenta po przeszczepie osiągany w pierwszym etapie poprzez zwiększenie objętości wyrzutowej a dopiero później, w wyniku reakcji ogólnoustrojowej, dochodzi do zwiększenia częstości akcji serca [5].

Przeszczepione serce jest bardziej wrażliwe na krążące katecholaminy takie jak adrenalina i noradrenalina, podczas gdy odpowiedź na isoproterenol pozostaje niezmieniona. Nie ma jak do tej pory bezsprzecznych dowodów na reinerwację w miarę upływu czasu, jednak pojawiają się doniesienia sugerujące takie zjawisko u pacjentów w okresie odległym po wykonanej transplantacji [6].

Rytm serca

Jak już wspomniano powyżej, z powodu braku hamowania przez nerw błędny podstawowy rytm zatokowy przeszczepionego serca jest nieco podwyższony i waha się pomiędzy 90 a 110/min. Czasami dochodzi jednak do występowania bradyarytmii zatokowych, lub też pojawia się rytm z łącza przedsionkowo-komorowego. Są to groźne dla pacjenta zjawiska wymagające często stosowania leków zwiększających chronotropizm mięśnia sercowego (jak np. isoproterenol), lub też stymulacji elektrycznej. Pojawiają się również komorowe i nadkomorowe zaburzenia rytmu [7]. Część pacjentów wymaga wszczepienia stymulatora na stałe z powodu braku wydolnego rytmu własnego.

Funkcja lewej komory serca

Funkcja skurczowa lewej komory serca jest na ogół prawidłowa. Podatność ściany lewej komory może jednak ulegać zmianom wraz z czasem, który upływa od wykonania przeszczepu, więc dla właściwego wypełnienia może być konieczne utrzymywanie wyższych ciśnień końcowo-rozkurczowych. U wielu chorych pojawia się przerost mięśnia lewej komory, prawdopodobnie wskutek nadciśnienia tętniczego [8].

Funkcja prawej komory serca

Prawa komora serca, podobnie jak lewa, wykazuje normalną czynność skurczową.

W przypadku nadciśnienia płucnego u biorcy przed transplantacją dochodzi często do powiększenia objętości i powstania niedomykalności zastawki trójdzielnej. Zmiany te nie cofają się mimo normalizacji oporu płucnego i wiążą się często z zaburzeniami rytmu i przewodnictwa [7].

Istnieje grupa leków, których działanie u chorych po przeszczepie serca różni się od tego do którego jesteśmy przyzwyczajeni w naszej codziennej praktyce. Odnosi się to głównie od odpowiedzi układu krążenia oraz samego serca.

Digoksyna

Powoduje zwolnienie akcji serca na drodze bezpośredniego działania na przewodzenie w węźle przedsionkowo-komorowym. Brak jest wpływu nerwu błędnego, który w normalnych warunkach przyspiesza i potęguje efekt digoksyny, natomiast zachowana zostaje komponenta inotropowo dodatnia działania leku.

Atropina, i glikopirolan nie powodują przyspieszenia rytmu, ponieważ nie ma zakończeń nerwu błędnego w sercu. Ich działanie obwodowe blokujące receptory muskarynowe w pozazwojowych zakończeniach nerwowych uwalniających acetylocholinę jest jednak obecne, stąd w przypadku bradyarytmii wywołanych podaniem inhibitorów acetylocholinesterazy leki te są środkami z wyboru odwracającymi niekorzystne objawy [9].

Inhibitory acetylocholinesterazy

W kilku przypadkach po zastosowaniu neostygminy u pacjentów po przeszczepie serca doszło do bradykardii lub zahamowania zatokowego z zatrzymaniem akcji serca. Zastosowanie leków antycholinolinergicznych spowodowało powrót wydolnego hemodynamicznie rytmu. Ten swoisty paradoks jest tłumaczony bezpośrednim działaniem neostygminy na komórki zwojów sercowych z następowym uwolnieniem acetylocholiny która hamuje wytwarzanie pobudzeń w węźle zatokowym. Sprzyja temu nadwrażliwość receptorów na acetylocholinę po odnerwieniu [10].

Leki pobudzające receptory beta

W przeszczepionym sercu powstaje nadwrażliwość na katecholaminy stymulujące receptory beta. Leki takie jak adrenalina i noradrenalina są wychwytywane przez zakończenia nerwowe, natomiast nie ma zwiększonej odpowiedzi na preparaty nie będące przekaźnikami (isoproterenol) [11].

Leki beta-adrenolityczne

Środki te wykazują normalne działanie w przeszczepionym sercu. Dochodzi do zwolnienia czynności węzła zatokowego i zmniejszenia pobudliwości w węźle przedsionkowo-komorowym [12].

Leki blokujące kanały wapniowe

Werapamil wykazuje wzmożone działanie chronotropowe i dromotropowe. Nie obserwuje się odruchowej tachykardii po lekach obniżających ciśnienie krwi takich jak nifedypina [13].

Leki posiadające wewnętrzną aktywność wagolityczną

Przykładem takiego leku jest pankuronium. Po jego podaniu nie występuje przyspieszenie rytmu z powodu chirurgicznego odnerwienia serca.

Leki prezentujące aktywność wagotoniczną

Lekiem takim jest np. fentanyl. Podanie środka z tej grupy nie zwalnia czynności serca z takich samych przyczyn jak omówione powyżej.

Adenozyna

Siła i czas działania chronotropowo i dromotropowo ujemnego tego leku są zwielokrotnione od trzech do pięciu razy [14].

Efedryna

Lek ten działa słabiej niż normalnie, ponieważ obecna jest tylko komponenta jego bezpośredniego oddziaływania na mięsień sercowy.

Powikłania specyficzne

Waskulopatia przeszczepionego serca jest najczęstszą przyczyną zgonów u chorych po przeszczepie w okresie powyżej roku od zabiegu. Chorzy giną w wyniku zawału serca, kardiomiopatii rozstrzeniowej i nagłej śmierci sercowej. Zmiany anatomiczne odpowiadają chorobie wieńcowej, lecz są znacznie bardziej rozsiane oraz zajmują bardziej dystalne części naczyń. Pojawia się pogrubienie błony wewnętrznej ściany tętnicy. Przyczyny rozwoju waskulopatii nie są dokładnie znane. Pod uwagę bierze się przede wszystkim czynniki immunologiczne. Sytuację komplikuje fakt, iż z uwagi na odnerwienie serca chorzy nie odczuwają dolegliwości typowych dla choroby wieńcowej. Nie są również świadomi wystąpienia zawału serca. Nieinwazyjne badania stosowane powszechnie do diagnostyki dławicy piersiowej wykazują niewielką czułość, a przydatna pozostaje jedynie echokardiograficzna próba dobutaminowa. W przypadkach watpliwych ozstrzygające znaczenie ma wyłącznie koronarografia [15].

Niedomykalność zastawki trójdzielnej występuje dość często u tych chorych, u których przed transplantacją występowało nadciśnienie płucne. Podwyższony opór w łożysku płucnym powoduje rozstrzeń prawej komory i niedomykalność trójdzielną bezpośrednio po zabiegu. Niestety, często zmiany te nie cofają się pomimo unormowania się ciśnienia płucnego w późniejszym okresie [7].

Odrzucanie przeszczepionego serca może się pojawić u chorego po transplantacji w każdym okresie po wykonanym zabiegu. Najczęściej zdarza się to w czasie pierwszego miesiąca po zabiegu a następnie częstość występowania tego powikłania maleje wraz z upływem czasu. Niewydolność serca jest zwykle pierwszym objawem tego powikłania, tak więc należy zawsze zwracać szczególną uwagę na pojawiające się zaburzenia rytmu, cechy zastoinowej niewydolności krążenia, oraz upośledzenie tolerancji wysiłku. Do częstszych incydentów odrzucania dochodzi w okresie okołoinfekcyjnym. Pewne rozpoznanie można jednak postawić dopiero po wykonaniu biopsji mięśnia serca [16].

Powikłania związane z immunosupresją

Najczęściej stosowana terapia immunosupresyjna u chorych po przeszczepie serca składa się z trzech leków: cyklosporyny A, kortykosteroidu (Encorton) i azatiopryny. Postępujący rozwój farmakologii sprawia, że pojawiają się nowe preparaty, które wciąż są jeszcze dość rzadko stosowane. Przyjmowanie przez chorego leków immunosupresyjnych jest niezbędne, aby utrzymać funkcjonowanie przeszczepionego narządu, lecz niestety wiąże się to z możliwością wystąpienia objawów ubocznych. Najpowszechniej występujące i najgroźniejsze z nich to:

1. -Niewydolność nerek. Bywa efektem ubocznym działania cyklosporyny. Najbardziej dynamicznie rozwija się w ciągu pierwszych sześciu miesięcy po przeszczepie. Przyczyną jest wywołany cyklosporyną A kurcz arteriolek w łożysku naczyniowym nerki, doprowadzający do martwicy cewek nerkowych. Niekiedy dochodzi do tak znacznego uszkodzenia, że konieczne jest stosowanie terapii nerkozastępczej, a nawet przeszczepienie nerki. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się podwyższone stężenie kreatyniny, adekwatne do stopnia niewydolności [17].

2. -Nadciśnienie tętnicze. Pojawia się u wielu chorych w bardzo krótkim okresie po wprowadzeniu do terapii immunosupresyjnej cyklosporyny A. Pewną rolę w jego wywoływaniu mają również preparaty steroidowe. Najwyższe wartości ciśnienia tętniczego chorzy mają często nocą lub w godzinach porannych, co stwarza pewne trudności w jego kontrolowaniu. Nie ma jednego skutecznego schematu leczenia. Stosowane są różne leki, między innymi blokery kanałów wapniowych, inhibitory konwertazy angiotensyny, leki blokujące receptory beta-adrenergiczne oraz leki rozszerzajace naczynia [18].

3. -Infekcje. Ze względu na obniżoną odporność są najczęstszym i najgroźniejszym powikłaniem. Można się spotkać z zakażeniami bakteryjnymi, wirusowymi (zwłaszcza wirusem cytomegalii), a także zakażeniami grzybiczymi, oraz wywołanymi przez pierwotniaki [19].

4. -Kompresyjne złamania kręgów. Występują u 35% pacjentów w późnym okresie po przeszczepie serca. Ich powodem jest postępująca osteoporoza. Chorzy kwalifikowani do transplantacji zwykle mają już obniżoną gęstość kości w stosunku do normalnej populacji (konieczność dłogotrwałego stosowania diuretyków pętlowych oraz heparyny). Po wykonanym przeszczepie terapia kortykosteroidami pogłębia niekorzystne zjawiska doprowadzając do patologicznych złamań i jałowej martwicy w obrębie dużych stawów. Pierwszym objawem postępującego procesu są najczęściej pojawiające się bóle w tej okolicy [17].

Chorzy ci szczególnie często wymagają pomocy lekarskiej, a konieczność wykonania operacji jest u nich trzykrotnie częstsza niż w normalnej populacji. Część z nich wykonywana jest z klasycznych wskazań nagłych, jednak część z nich jest ubocznym skutkiem stosowania immunosupresji.

Stosowanie cyklosporyny może spowodować stany zapalne i kamicę pęchrzyka żółciowego, oraz patologiczny przerost dziąseł. Kortykosteroidy natomiast mogą być przyczyną krwotoków z przewodu pokarmowego, zaćmy i odwarstwienia siatkówki, oraz jałowej martwicy panewki stawu biodrowego [18]. Przewlekłe stosowanie azatiopryny i prednisonu może stać się przyczyną wystąpienia zapalenia trzustki. Zwiększona podatność na zakażenia może stać się przyczyną powstawania ropni w różnych narządach, wymagających zastosowania drenażu. Wykonuje się więc wszelkie możliwe rodzaje zabiegów – zarówno nagłe, jak i planowe [19].

Zabiegi operacyjne u chorych po przeszczepie serca wykonywano, stosując praktycznie wszystkie znane sposoby znieczulenia. Zarówno znieczulenie przewodowe, jak i ogólne może być więc bezpiecznie stosowane [20]. Należy się jednak spodziewać pewnych istotnych odmienności reakcji ustroju.

Po przeszczepie serca występuje upośledzona odpowiedź wyrównująca zmniejszone wypełnienie serca i utratę krwi. Zmiany oporu obwodowego naczyń krwionośnych są gorzej tolerowane, obecny jest wyraźny efekt ułożenia. W przypadku zbyt niskiego poziomu anestezji i analgezji reakcja układu krążenia jest opóźniona. Wzrost częstości akcji serca i ciśnienia pojawia się dopiero po uwolnieniu adrenaliny z rdzenia nadnerczy w wyniku uogólnionej reakcji stresowej.