Monika Jabłońska-Jesionowska, *Lidia Zawadzka-Głos
Trudności diagnostyczne u dzieci z jatrogennym porażeniem fałdów głosowych w materiale Kliniki Otolaryngologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Diagnostic difficulties in children with iatrogenic vocal cord paralysis in the material of the Department of Pediatric Otolaryngology of the Medical University of Warsaw
Department of Pediatric Otolaryngology, Medical University of Warsaw, Poland
Head of Department: Associate Professor Lidia Zawadzka-Głos, MD, PhD
Streszczenie
Wstęp. Przyczyną porażenia fałdów głosowych u dzieci mogą być wady wrodzone, schorzenia układu nerwowego lub przyczyny jatrogenne. Porażenie może dotyczyć jednego lub obu fałdów. Objawem porażenia obustronnego jest stridor oddechowy o różnym nasileniu, a nawet ostra niewydolność oddechowa. Objawami porażenia jednostronnego są zaburzenia fonacji i połykania, jak również stridor oddechowy związany z częściowym zwężeniem i tak wąskich dróg oddechowych u dzieci. Diagnostyka przyczyn porażenia fałdów głosowych u dzieci jest trudna.
Cel pracy. Celem pracy była analiza przyczyn oraz przydatności zastosowanych metod diagnostycznych u dzieci z jatrogennym porażeniem fałdów głosowych.
Materiał i metody. Dokonano retrospektywnej analizy danych medycznych 20 dzieci z jatrogennym porażeniem fałdów głosowych pozostających pod opieką Kliniki Otolaryngologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w 2017 roku.
Wyniki. Analizie poddano dane medyczne 13 chłopców i 7 dziewczynek w wieku od 1 miesiąca do 10. roku życia; mediana wieku, w którym rozpoznano porażenie fałdów głosowych wynosiła 3 miesiące. U 17 dzieci stwierdzono obustronne porażenie, a u 3 ? jednostronne. Przyczyną porażenia u 7 dzieci był zabieg kardiochirurgiczny, u 1 ? zabieg torakochirurgiczny, u 7 ? przedłużona intubacja, u 3 ? niedotlenienie okołoporodowe oraz u 2? chemioterapia winkrystyną.
Wnioski. Rozpoznanie jatrogennego porażenia fałdów głosowych jest trudne. Zastosowane metody diagnostyczne wymagają wzajemnego uzupełnienia. Badaniem bardzo przydatnym w ocenie ruchomości fałdów głosowych u dziecka jest ultrasonografia (USG) krtani, jest ona jednak niemożliwa do wykonania u pacjentów zaintubowanych. Fiberoskopia w znieczuleniu miejscowym jest badaniem łatwo dostępnym, lecz wykonywana na wąskiej, dziecięcej krtani może spowodować zaburzenia oddychania. USG i fiberoskopię u niemowląt należy uzupełnić direktoskopią, aby wykluczyć wady wrodzone dróg oddechowych mogące dawać podobne objawy. W każdym przypadku należy wykluczyć schorzenia neurologiczne oraz wady genetyczne powodujące porażenie fałdów głosowych.
Summary
Introduction. The causes of vocal cord paralysis in children include congenital malformations, nervous system disorders, and iatrogenic causes. The paralysis may affect one or both cords. The signs of bilateral vocal cord paralysis include respiratory stridor of varying severity, and even acute respiratory failure. The signs and symptoms of unilateral vocal cord paralysis include phonation and swallowing disorders, as well as respiratory stridor associated with partial stenosis of already physiologically narrow airways in children. Diagnosing the cause for vocal cord paralysis in children is difficult.
Aim. The aim of the study was to analyze the causes of iatrogenic vocal cord paralysis, as well as to assess the usefulness of diagnostic methods used in children with iatrogenic vocal chords paralysis.
Material and methods. A retrospective analysis of clinical data of 20 children with iatrogenic vocal cord paralysis under the care of the Department of Pediatric Otolaryngology of the Medical University of Warsaw in 2017 was conducted.
Results. The study group included 13 boys and 7 girls aged from 1 month of age to 10 years of age; median age at the diagnosis was 3 months. In 17 children, bilateral paralysis was diagnosed, and 3 children were diagnosed with unilateral paralysis. The cause of iatrogenic vocal cord paralysis in 7 children was cardiac surgery, in 1 ? thoracic surgery, in 7 ? prolonged intubation, in 3 ? perinatal hypoxia, and in 2 ? vincristine chemotherapy.
Conclusions. The diagnosis of iatrogenic vocal cord paralysis is difficult. The applied diagnostic methods require an integrated interpretation. The larynx ultrasound (US) examination remains very useful in the assessment of the vocal cords mobility in children, however, it is not possible to perform this examination in intubated patients. Fiberoscopy, performed under local anesthesia, is widely available, however, performing it on a narrow larynx of a child may cause respiratory disorders. US and fiberoscopy in infants should be supplemented by direct laryngoscopy in order to exclude congenital airway defects that may have symptoms similar to them. In any case, neurological disorders and genetic defects causing vocal cord paralysis must be excluded.
Wstęp
Porażenie fałdów głosowych u dzieci jest częstą patologią. Przyczyną porażenia fałdów głosowych u dzieci są wady wrodzone, schorzenia układu nerwowego oraz rzadko przyczyny jatrogenne (1-3). Objawem porażenia fałdów głosowych są stridor, dysfonia i zaburzenia połykania (1-3). Porażenie może dotyczyć jednego lub obu fałdów. W przypadku porażenia obustronnego dominującym objawem są zaburzenia oddychania pod postacią stridoru oddechowego o różnym nasileniu, a nawet ostra niewydolność oddechowa. Przy porażeniu jednostronnym dominują zaburzenia fonacji i połykania, jak również stridor oddechowy związany z częściowym zwężeniem dróg oddechowych, które u dzieci są niewielkiej średnicy (3). Jatrogenne porażenie fałdów głosowych może być spowodowane uszkodzeniem pnia nerwu błędnego lub nerwów krtaniowych wstecznych (1, 4). Do najczęstszych przyczyn należą urazy i zabiegi operacyjne w obrębie centralnego układu nerwowego, szyi, serca i klatki piersiowej. Porażenie może być także spowodowane w okresie okołoporodowym przez uraz lub niedotlenienie. Stosowanie winkrystyny w leczeniu chorób nowotworowych również może powodować jatrogenne porażenie fałdów głosowych (4, 5). Ze względu na zaburzenia oddychania spowodowane małym wymiarem dziecięcej krtani, mogące stanowić w wielu przypadkach zagrożenie życia, może zaistnieć konieczność pilnego zabezpieczenia drożności dróg oddechowych poprzez intubację dotchawiczą. Duszność może być także spowodowana wadami wrodzonymi dróg oddechowych, niewydolnością oddechową w wyniku niedorozwoju tkanki płucnej u przedwcześnie urodzonych dzieci, wrodzonymi wadami serca i dużych naczyń oraz schorzeniami neurologicznymi. Dodatkową trudność diagnostyczną stanowi fakt, iż czynnik wpływający na ruchomość fałdów głosowych działa w bardzo wczesnym okresie życia dziecka. Często brak jest odpowiednio długiego okresu obserwacji prawidłowego toru oddychania dziecka przed intubacją. Wszystko to opóźnia i utrudnia rozpoznanie jatrogennego porażenia fałdów głosowych. Diagnostyka jatrogennego porażenia fałdów głosowych jest wieloetapowa i wymaga zastosowania różnych uzupełniających się metod diagnostycznych.
Cel pracy
Celem pracy była identyfikacja przyczyn powodujących porażenie oraz ocena zastosowanych metod diagnostycznych pozwalających na ostateczne rozpoznanie u pacjentów z jatrogennym porażeniem fałdów głosowych pozostających pod opieką Kliniki Otolaryngologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Materiał i metody
Materiał pracy stanowiła analiza danych medycznych 20 dzieci z jatrogennym porażeniem fałdów głosowych pozostających pod opieką Kliniki Otolaryngologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w 2017 roku. Przeanalizowano objawy kliniczne prezentowane przez dzieci oraz określono wiek, w którym rozpoznano patologię. W diagnostyce zastosowano ultrasonografię (USG) krtani oraz badanie endoskopowe. Intubacja była czynnikiem dyskwalifikującym z badania USG. Endoskopię wykonano u wszystkich pacjentów.
Wyniki
W 2017 roku pod opieką Kliniki Otolaryngologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego pozostawało 13 chłopców i 7 dziewczynek z jatrogennym porażeniem strun głosowych. U 17 dzieci stwierdzono obustronne porażenie fałdów głosowych, a u 3 ? jednostronne.
Przyczyną porażenia u 7 dzieci był zabieg kardiochirurgiczny, u 1 ? zabieg torakochirurgiczny z zamknięciem przetoki przełykowo-tchawiczej, u 7 ? przedłużona intubacja w okresie okołoporodowym, u 3 ? niedotlenienie okołoporodowe oraz u 2? chemioterapia winkrystyną z powodu ostrej białaczki limfoblastycznej.
Do przyczyn rozpoczęcia diagnostyki należały zaburzenia oddychania, fonacji lub karmienia. Zaburzenia oddychania charakteryzowały się różnego stopnia stridorem, od umiarkowanego do nasilonego, z towarzyszącą sinicą i uruchamianiem dodatkowych mięśni oddechowych oraz ze spadkiem utlenowania krwi, a nawet koniecznością pilnej intubacji. Do zaburzeń fonacji należały cichy lub bezgłośny płacz oraz słaby kaszel. Wśród zaburzeń połykania występowały krztuszenie i czkawka. Wszystkie wymienione objawy występowały z różnym nasileniem u poddanych analizie dzieci bezpośrednio po urodzeniu lub po ekstubacji pacjenta po zabiegach kardiochirurgicznych, torakochirurgicznych lub po przedłużonej intubacji. Pilnej intubacji w pierwszych dobach po urodzeniu z powodu niedorozwoju tkanki płucnej wymagało 7 dzieci urodzonych przedwcześnie pomiędzy 24. a 26. tygodniem ciąży. Intubacja trwała około 2-3 miesiące. Intubacji o czasie trwania około 2-3 tygodni wymagało również 4 dzieci z powodu niewydolności serca po operacjach kardiochirurgicznych. Po ekstubacji prezentowały one stridor, często z towarzyszącymi zaburzeniami połykania.
U wszystkich dzieci ze stridorem lub zmienionym głosem, które nie były zaintubowane w momencie diagnostyki, tj. u 9 dzieci (45%) wykonano badanie ultrasonograficzne (USG) krtani z oceną ruchomości fałdów głosowych. Wykazano ograniczenie ruchomości fałdów, unieruchomienie lub niepełne rozwarcia fałdów głosowych. Wyniki USG zweryfikowano, wykonując fiberoskopię krtani u 2 dzieci (10%) w wieku 4 i 10 lat. Były to dzieci leczone winkrystyną w przebiegu ostrej białaczki limfoblastycznej. Potwierdzono obustronne porażenie fałdów głosowych. U pozostałych 7 dzieci (35%), ze względu na stopień nasilenia stridoru oraz wiek, który nie przekraczał 1 miesiąca życia, wykonano direktoskopię optyką sztywną w znieczuleniu ogólnym. Badanie wykonano celem wykluczenia współistniejących wrodzonych wad dolnych dróg oddechowych mogących powodować unieruchomienie fałdów głosowych, a więc stanowiących potencjalną przyczynę stridoru. Potwierdzono porażenie fałdów głosowych: w 4 przypadkach obustronne, w 3 ? jednostronne. Równocześnie u 4 z tych dzieci rozpoznano wrodzoną wiotkość krtani, u 3 potwierdzono tracheomalację związaną w uciskiem z zewnątrz na tchawicę przez anomalie wielkich naczyń poddane wcześniejszej korekcie, a u 1 dziecka uwidoczniono miejsce zamknięcia przetoki przełykowo-tchawiczej.
U 11 zaintubowanych dzieci (55%) nie można było wykonać badania ultrasonograficznego krtani z oceną ruchomości fałdów głosowych ze względu na obecność rurki intubacyjnej. Po kilkukrotnych nieudanych próbach ekstubacji wykonano endoskopię sztywną optyką 0 stopni bez zwiotczenia. U 7 dzieci stwierdzono zwężenie okolicy podgłośniowej krtani od II do IV stopnia wg. skali Myera?Cottona oraz nieruchome fałdy głosowe. Skontrolowano ruchomość w stawie pierścienno-nalewkowym, w żadnym przypadku nie stwierdzając zrostów. U tych 7 dzieci wykonano tracheotomię. Diagnozę porażenia fałdów głosowych potwierdzono, wykonując badanie ultrasonograficzne krtani z ocena ruchomości fałdów i/lub fiberoskopię krtani w znieczuleniu miejscowym. Pozostałe 4 dzieci było zaintubowanych z powodu przebytych operacji kardiochirurgicznych, 2 dzieci z powodu tetralogii Fallota, a 2 ? po operacji Norwooda z powodu niedorozwoju lewej połowy serca. U nich nieudane próby ekstubacji zakończyły się wykonaniem tracheotomii. W direktoskopii u żadnego z dzieci nie stwierdzono zmian bliznowatych w obrębie fałdów głosowych i okolicy podgłośniowej krtani. Diagnoza porażenia fałdów głosowych postawiona została z opóźnieniem na podstawie badania USG krtani i fiberoskopii.
W celu wykluczenia wad i schorzeń centralnego układu nerwowego, które mogłyby być przyczyną porażenia fałdów głosowych poprzez uszkodzenie jąder lub pnia nerwu błędnego u noworodków, wykonano przezciemiączkowe badanie ultrasonograficzne mózgowia i w wybranych przypadkach także badanie rezonansu magnetycznego mózgu. We wszystkich przypadkach wykluczono te schorzenia.
Wiek dzieci, u których rozpoznano porażenie fałdów głosowych, wynosił od 1 miesiąca życia do 10. roku życia. U 3 pacjentów rozpoznanie jatrogennego porażenia fałdów głosowych w wyniku niedotlenienia okołoporodowego postawiono w 1. miesiącu życia po wykluczeniu innych przyczyn unieruchomienia fałdów. Dzieci te były urodzone pomiędzy 37. a 40. tygodniem ciąży o prawidłowym przebiegu, otrzymały w skali APGAR od 1 do 4 punktów, nie stwierdzono u nich wad centralnego układu nerwowego, układu oddechowego lub innych wad wrodzonych. Wykluczono przyczynę niedotlenienia inną niż jatrogenna. Również w 1. miesiącu życia rozpoznano jatrogenne porażenie fałdów głosowych u 3 dzieci po zabiegach kardiochirurgicznych z powodu wrodzonych wad serca; u 1 dziecka po korekcie podwójnego łuku aorty ? obustronne, u 2 dzieci po podwiązaniu przetrwałego przewodu tętniczego ? jednostronne. W tym samym wieku rozpoznano jednostronne porażenie fałdów głosowych u pacjenta po operacji torakochirurgicznej zamknięcia przetoki przełykowo-tchawiczej. Kolejne 7 dzieci, u których jatrogenne porażenie fałdów głosowych rozpoznano pomiędzy 3. a 4. miesiącem życia, obejmowało dzieci urodzone przedwcześnie, które wymagały przedłużonej intubacji z powodu niedorozwoju tkanki płucnej. Rozpoznanie postawiono wykonując diagnostykę po kolejnych próbach nieudanej ekstubacji. U 4 dzieci rozpoznanie postawiono pomiędzy 5. a 6. miesiącem życia po zakończeniu etapu leczenia kardiochirurgicznego i uzyskaniu wydolności serca pozwalającej na próbę ekstubacji, która była nieskuteczna ze względu na niewydolność oddechową spowodowaną porażeniem fałdów głosowych. U 2 dziewczynek w 4. i 10. roku życia rozpoznano jatrogenne porażenie fałdów głosowych w przebiegu leczenia ostrej białaczki limfoblastycznej winkrystyną.
Obustronne porażenie fałdów głosowych rozpoznano u 17 dzieci (85%). Do tej grupy należało wszystkie 3 dzieci z niedotlenieniem okołoporodowym, 7 po przedłużonej intubacji w okresie okołoporodowym, 5 po zabiegach kardiochirurgicznych z powodu wrodzonych wad serca (rozdzielenie podwójnego łuku aorty, korekta w tetralogii Fallota, operacja typu Norwood przy niedorozwoju lewej połowy serca) oraz 2 poddanych leczeniu winkrystyną z powodu ostrej białaczki limfoblastycznej. Jednostronne porażenie fałdu głosowego rozpoznano u 3 dzieci (15%): u 2 po operacji kardiochirurgicznej podwiązania przetrwałego przewodu tętniczego, u 1 ? po operacji torakochirurgicznej zaopatrzenia przetoki przełykowo-tchawiczej.
Dyskusja
Ocena przyczyny porażenia fałdów głosowych u dzieci nie jest łatwa. Nie budzi wątpliwości sytuacja, w której dziecko bez zaburzeń oddychania i fonacji poddane zabiegowi operacyjnemu na szyi, sercu lub klatce piersiowej po wybudzeniu prezentuje stridor oddechowy lub zmieniony głos. Takich dzieci, w przeciwieństwie do osób dorosłych, jest mało. Wpływ na to ma przede wszystkim krótki okres obserwacji dziecka przed koniecznością wykonania zabiegów korygujących wady wrodzone układu oddechowego lub naczyniowego. Stwierdzenie wówczas w badaniu ultrasonograficznym krtani, w fiberoskopii lub direktoskopii unieruchomienia fałdów głosowych jednoznacznie wskazuje na wystąpienie powikłania okołooperacyjnego. W naszym materiale taka sytuacja dotyczyła tylko 1 dziecka (5%) z przetoką przełykowo-tchawiczą poddane chirurgicznej korekcie w 1. miesiącu życia. Na podstawie USG krtani stwierdzono, że stridor i dysfonia, które pojawiły się po zabiegu, są związane z porażeniem lewego fałdu głosowego.
Stridor oddechowy u dzieci może być związany z wrodzonymi wadami krtani innymi niż porażenie fałdów głosowych. U 2 dzieci poddanych zabiegowi podwiązania przetrwałego przewodu tętniczego, przy którym często dochodzi do jednostronnego porażenia fałdu głosowego lewego (3, 6, 7), stridor występował już przed zabiegiem, a jego przyczyną była tracheomalacja wynikająca z ucisku na tchawicę nieprawidłowo przebiegającego naczynia, tzw. anomalii naczyniowej. Rozpoznanie porażenia jednego fałdu głosowego nastąpiło z opóźnieniem dopiero w momencie dołączenia się zaburzeń połykania i słabego płaczu. U tych dzieci wykonano USG krtani potwierdzające ograniczenie ruchomości fałdów głosowych. Badanie ultrasonograficzne pozwala na wiarygodną ocenę ruchomości fałdów głosowych u dzieci dzięki miękkiemu, chrzęstnemu szkieletowi dziecięcej krtani (8, 9). Wynik badania należy potwierdzić, wykonując giętką fiberoskopię krtani w znieczuleniu miejscowym celem wykluczenia innych przyczyn unieruchomienia fałdów głosowych, np. płetwy krtaniowej na poziomie głośni lub zrostu pomiędzy fałdami głosowymi (10, 11). Fiberoskopia pozwala na ocenę patologii tylko do poziomu fałdów głosowych.
U niemowląt badaniem z wyboru zastępującym fiberoskopię jest endoskopia optyką sztywną w znieczuleniu ogólnym, pozwalająca wykluczyć wady wrodzone dróg oddechowych powodujące stridor (6, 7, 12, 13). Badanie to pozwala na ocenę dróg oddechowych od okolicy nadgłośniowej, poprzez głośnię, okolicę podgłośniową krtani i tchawicę, aż do podziału na oskrzela główne. Dodatkowo znieczulenie ogólne pozwala na możliwość zabezpieczenia dróg oddechowych poprzez intubację w przypadku nagłych zaburzeń oddychania. Ze względu na mały wymiar krtani i współistniejące patologie dróg oddechowych należy zawsze uwzględnić ryzyko takich zaburzeń podczas badania endoskopowego u dziecka.
Często czynnik uszkadzający funkcję fałdów głosowych działa w bardzo wczesnym okresie życia dziecka. Jeśli dochodzi do zaburzeń oddychania cechujących się stridorem, angażowaniem dodatkowych mięśni oddechowych, sinicą i nieprawidłowym utlenowaniem krwi, postępowaniem z wyboru jest intubacja dotchawicza (1-4). W materiale tej pracy taka sytuacja wystąpiła u 10 dzieci (50%); u 3 z niedotlenieniem okołoporodowym i u 7 urodzonych przedwcześnie pomiędzy 24. a 26. tygodniem ciąży. Pięcioro dzieci z wrodzoną wadą serca również wymagało intubacji w pierwszych dniach po urodzeniu z powodu niewydolności krążenia. U 3 z tych dzieci nie obserwowano stridoru, a u 2 stridor związany był z anomalią wielkich naczyń: podwójnym lub prawostronnym łukiem aorty uciskającym na drogi oddechowe.
Założona do dróg oddechowych rurka intubacyjna oraz znieczulenie ogólne utrudniają ocenę ruchomości fałdów głosowych. W takiej sytuacji badaniem z wyboru jest endoskopia sztywną optyką w znieczuleniu ogólnym, bez zwiotczenia, wykonana po ekstubacji pacjenta (12, 13). W każdym przypadku przedłużonej intubacji należy wykluczyć zwężenie podgłośniowe oraz zrosty w stawie pierścienno-nalewkowym unieruchamiające fałdy głosowe (12, 13).
U dzieci starszych, w naszym materiale 2 pacjentów (10%; 4 i 10 lat) badaniem z wyboru pozostaje ultrasonografia krtani oraz fiberoskopia w znieczuleniu miejscowym, możliwa do wykonania nawet przy łóżku chorego (10, 11). Stridor u tych dzieci wystąpił w przebiegu chemioterapii ostrej białaczki limfoblastycznej winkrystyną. Winkrystyna to alkaloid o działaniu cytostatycznym, która może działać toksycznie na obwodowy układ nerwowy. W ten sposób może powodować uszkodzenie nerwu błędnego prowadzące do porażenia fałdów głosowych. Porażenie jest przejściowe i ustępuje przy zmniejszeniu dawki leku lub zaprzestaniu jego stosowania (14, 15).
Wpływ na trudności w rozpoznawaniu porażenia fałdów głosowych ma bardzo wczesny okres życia dziecka, w którym działa czynnik uszkadzający (16). W połowie przypadków, tj. u 10 dzieci, nie było możliwe przeprowadzenie obserwacji przed intubacją z uwagi na nagły charakter zaburzeń oddychania. Rozpoznanie jatrogennego porażenia fałdów głosowych wymagało, poza stwierdzeniem unieruchomienia fałdów, wykluczenia wad wrodzonych mogących powodować tę patologię. U 5 dzieci (25%) stridor oddechowy spowodowany wadami wrodzonymi występował już przed zabiegami kardio- lub torakochirurgicznymi, w związku z tym rozpoznanie porażenia fałdów głosowych było opóźnione (3, 4).
Wnioski
Diagnostyka jatrogennego porażenia fałdów głosowych jest złożonym procesem. Każde zastosowane badanie diagnostyczne ma swoje wady i zalety. Należy podkreślić istotną rolę nieinwazyjnego badania ultrasonograficznego krtani w ocenie ruchomości fałdów głosowych u dzieci, jest ono jednak niemożliwe do wykonania u pacjentów zaintubowanych. U niemowląt wynik badania USG należy uzupełnić direktoskopią dróg oddechowych celem wykluczenia innych wad powodujących stridor i unieruchomienie fałdów głosowych. Fiberoskopia w znieczuleniu miejscowym jest badaniem łatwo dostępnym, lecz wykonana w małej dziecięcej krtani niesie za sobą ryzyko powstania nagłych zaburzeń oddychania oraz nie pozwala na wykluczenie współistniejących wad. W każdym przypadku należy wykluczyć schorzenia neurologiczne i wady genetyczne powodujące porażenie fałdów głosowych.
Piśmiennictwo
1. Zawadzka-Glos L, Frąckiewicz M, Chmielik M: Endoscopic laterofixation in bilateral vocal cords paralysis in children. Int J Ped Otorhinolaryngol 2010; 74: 601-603.
2. Butskiy O, Mistry B, Chadha NK: Surgical interventions for pediatric unilateral vocal cord paralysis a systematic review. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2015; 141(7): 654-666.
3. Grover N, Bhattacharyya A: Unilateral pediatric vocal cord paralysis: Evolving trends. J Laryng Voice 2012; 1: 5-9.
4. Rubin AD, Sataloff RT: Vocal fold paresis and paralysis. Otolaryngol Clin N Am 2007; 40: 1109-1113.
5. Farhood Z, Reusser NM, Bender RW et al.: Pediatric recurrent laryngeal nerve reinnervation: A case series and analysis of post-operative outcomes. Int J Ped Otorhinolaryngol 2015; 79: 1320-1323.
6. Smith ME, King JD, Elsherif A at al.: Should all newborns who undergo patent ductus arteriosus ligation be examined for vocal fold mobility?. Laryngoscope 2009; 119: 1606-1609.
7. Guillemaud, J P, El-Hakim H, Richards S at al.: Airway Pathologic Abnormalities in Symptomatic Children With Congenital Cardiac and Vascular Disease. Arch Otolaryng Head Neck Surg 2007; 133: 672-676.
8. Daya H, Hosni A, Bejar-Solar I et al.: Paediatric Vocal Fold Paralysis: A long-term retrospective study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126: 21-25.
9. Vats A, Worley GA, De Bruyn R et al.: Laryngeal ultrasound to assess vocal fold paralysis in children. J Laryngol Otol 2004; 118: 429-431.
10. Ysunza A, Landeros L, Pamplona MC et al.: The role of laryngeal elektromyography in the diagnosis of vocal fold immobility in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007; 71: 949-958.
11. Berkowitz RG: Neonatal upper airway assessment by awake flexible laryngoscopy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998; 107: 75-80.
12. Emery PJ, Fearon B: Vocal Cord palsy in paediatric practice: A review of 71 cases. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1984; 8: 147-154.
13. Rosin DF, Handler SD, Potsic WP et al.: Vocal cord paralysis in children. Laryngoscope 1990; 100: 1174-1179.
14. Naithani R, Dolai TK, Kumar R: Bilateral vocal cord paralysis following treatment with vincristine. Indian Pediatr 2009; 46: 68-69.
15. Latiff ZA, Kamal NA, Jahendran J et al.: Vincristine-induced vocal cord palsy: case report and review of the literature. J Pediatr Hematol Oncol 2010; 32: 407-410.
16. Tucker HM: Vocal cord paralysis in small children: Principles in management. Ann Otol Rhinol Laryngol 1986; 95: 618-621.
