Zwężenie dróg oddechowych u dzieci jest poważnym problemem wymagającym często leczenia chirurgicznego. Fizjologicznie najwęższym odcinkiem krtani jest okolica podgłośniowa. Zbudowana ona jest z pełnego pierścienia chrzęstnego zwanego chrząstką pierścieniowatą. Właśnie ta okolica krtani jest najczęściej powiązana z problemami oddechowymi. Łatwo ulega obrzękom zapalnym lub alergicznym, jest to także miejsce predysponowane do zwężeń pointubacyjnych oraz zmian wrodzonych (np. wrodzonego zwężenia chrząstki pierścieniowatej). Niekiedy rozróżnienie zmian wrodzonych i pointubacyjnych może nastręczać trudności, zwłaszcza w przypadkach, gdy zwężenie dotyczy wcześniaków zaintubowanych zaraz po urodzeniu w celu utrzymania drożności dróg oddechowych. Niezależnie od etiologii, zwężenie okolicy podgłośniowej krtani wymaga leczenia zabiegowego. Rodzaj zastosowanego leczenia zależy od stopnia zwężenia oraz zmian pointubacyjnych o charakterze wczesnym lub późnym. W zwężeniach znacznego stopnia w celu utrzymania drożności dróg oddechowych wykonuje się tracheostomię. Istnieje wiele metod leczenia chirurgicznego, od leczenia endoskopowego aż po resekcje pierścienno-tchawicze. Jedną z opcji jest zabieg rekonstrukcji krtani z użyciem wszczepu chrzęstnego pobranego z żebra pacjenta (ryc. 1).

Celem pracy była analiza skuteczności zabiegów rekonstrukcyjnych krtani z użyciem wszczepu chrzęstnego pobranego z żebra.

Na potrzeby pracy wyselekcjonowano pacjentów Kliniki Otolaryngologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, u których wykonano zabieg rekonstrukcji krtani z użyciem wszczepu chrzęstnego pobranego z żebra. Analizowano stopień zwężenia, wiek urodzeniowy pacjenta, płeć, wynik badania endoskopowego przed i po rekonstrukcji. Wszyscy pacjenci przed rozpoczęciem leczenia mieli wykonaną tracheostomię w celu utrzymania drożności dróg oddechowych. Miarą skuteczności leczenia była dekaniulacja pacjenta lub uzyskanie dostatecznie szerokich dróg oddechowych.

Stopień zwężenia dróg oddechowych przed włączeniem leczenia i po leczeniu oceniany był wg skali Myera?Cottona. Wg przyjętej skali zwężenie I stopnia to zwężenie mniejsze niż 50%, II stopnia ? zwężenie 51-70%, III stopnia ? zwężenie 71-99% (ryc. 2), a IV stopnia ? zwężenie 99-100%.

U pacjentów zastosowano metodę rekonstrukcji krtani przy użyciu wszczepu chrzęstnego z żebra pacjenta. Chrząstkę pobierano z 6. żebra, a pobrany wszczep opracowywano i wszywano w okolicę podgłośniową, poszerzając w ten sposób jej średnicę (ryc. 3).

Analizie poddano dane 8 pacjentów, w tym 2 dziewczynek i 6 chłopców leczonych z powodu zwężenia pointubacyjnego krtani. Czas obserwacji wynosił 5 lat. Wszystkie dzieci były urodzone przedwcześnie pomiędzy 24. a 34. tygodniem ciąży i zostały zaintubowane we wczesnym okresie noworodkowym. U 4 chłopców i 1 dziewczynki rozpoznano przed zabiegiem III stopień zwężenia krtani wg skali Myera?Cottona, u 2 chłopców i 1 dziewczynki ? IV stopień zwężenia krtani w okolicy podgłośniowej. Wszystkie dzieci zostały zakwalifikowane do zabiegu rekonstrukcji okolicy podgłośniowej z użyciem wszczepu chrzęstnego pobranego z żebra. Badanie endoskopowe wykonane po rekonstrukcji u wszystkich pacjentów wykazało poszerzenie okolicy podgłośniowej, ale nie powrót do wymiarów fizjologicznych. U 5 pacjentów stwierdzono po rekonstrukcji zwężenie I stopnia, u pozostałych ? zwężenie II stopnia. U 5 pacjentów umożliwiło to dekaniulację, u 3 pozostawiono tracheostomię. U 1 dekaniulowanego dziecka wykonano retracheostomię z powodu niewydolności dolnych dróg oddechowych spowodowanej infekcją. U 5 dzieci wystąpiło przemieszczenie wszczepu w stronę dróg oddechowych i konieczność reoperacji, u 1 dziecka nastąpił zrost pomiędzy przednią a tylną ścianą tchawicy. Troje dzieci nie zostało dekaniulowanych. Dwoje z nich miało wyjściowo IV stopień zwężenia krtani, a u wszystkich 3 współwystępowały zmiany w obrębie strun głosowych i górnego piętra krtani, przemieszczenie wszczepu chrzęstnego, a także różnego stopnia obciążenia pediatryczne, takie jak dysplazja oskrzelowo-płucna oraz stan po wylewie do ośrodkowego układu nerwowego.

Zwężenia okolicy podgłośniowej u dzieci stanowią poważny problem diagnostyczny i leczniczy. Obecnie są one najczęstszym wskazaniem do wykonania tracheostomii u dzieci. Leczenie jest trudne i często wieloetapowe, a efekt nie zawsze zadowalający. Problemem jest szerokość dróg oddechowych, która fizjologicznie u zdrowego noworodka wynosi jedynie około 5-8 mm w okolicy podgłośniowej, a u noworodków przedwcześnie urodzonych wymiar ten jest odpowiednio mniejszy. Poród przedwczesny i jego następstwa stanowią poważny problem we współczesnej perinatologii. W Polsce częstość porodów przedwczesnych mieści się w granicach 4,5-12% żywych urodzeń zależnie od regionu kraju (1). Przedwczesne urodzenia są główną przyczyną umieralności okołoporodowej noworodków (2, 3). Największe zagrożenie życia i dalszego rozwoju noworodka stanowi ogólna niedojrzałość wszystkich układów, a szczególnie niedojrzałość układu oddechowego (2, 3). W przypadkach niewydolności oddechowej stosuje się przedłużoną intubację, co może prowadzić do powstania zwężeń okolicy podgłośniowej. Wyniki naszego badania potwierdzają te wnioski ? wszyscy pacjenci włączeni do analizy urodzili się przedwcześnie oraz byli intubowani. Ryzyko zwężeń pointubacyjnych u dzieci ocenia się na 0,1-2% (4). Solvitzky i wsp. (5) wysunęli hipotezę, że u dzieci przedwcześnie urodzonych zwężenia podgłośniowe powstają w mechanizmie autoimmunologicznym związanym z kolagenem typu II w odpowiedzi uraz intubacyjny. W badaniu wykryto przeciwciała przeciwko kolagenowi typu II u wcześniaków, u których wystąpiło zwężenie pointubacyjne krtani, których nie stwierdzono u dzieci bez powikłań pointubacyjnych (5). Inną koncepcję dotyczącą predyspozycji do zwężeń pointubacyjnych krtani przedstawili Lima i wsp. (6). Na podstawie przeprowadzonych badań morfometrycznych udowodnili oni, że kształt okolicy podgłośniowej noworodków przedwcześnie urodzonych jest eliptyczny i zdecydowanie różni się od kształtu rurki intubacyjnej, co może być przyczyną powstawania odleżyn i wtórnie zwężeń krtani. Na kształt okolicy podgłośniowej zwrócił uwagę również Monnier (7), co stało się punktem wyjścia do opracowania profilowanych separatorów.

Wszczepienie chrząstki z żebra jest uznaną od wielu lat metodą chirurgii otwartej w leczeniu poważnych zwężeń krtani. Często jednak obserwuje się wtórne zwężenia po operacjach rekonstrukcyjnych, które uniemożliwiają dekaniulację i są podstawą do reoperacji lub leczenia endoskopowego (8-12). Podstawą kwalifikacji do operacji rekonstrukcyjnej krtani opisywanych pacjentów było poważne zwężenie pointubacyjne krtani oraz brak satysfakcjonującego efektu po leczeniu endoskopowym. Autorzy zastosowali leczenie endoskopowe w sumie u 91 pacjentów. Pięcioro z 8 dzieci leczonych metodą z wszczepem chrzęstnym z żebra zostało dekaniulowanych. Bakthavachalam (13) odnotował, że w grupie 102 pacjentów leczonych technikami chirurgii otwartej aż 56 dzieci wymagało dodatkowych zabiegów z powodu nawrotu zwężenia.

Do podstawowych problemów obserwowanych przez autorów u dzieci, które miały wykonaną rekonstrukcję krtani z użyciem wszczepu chrzęstnego, jest przemieszczenie się wszczepu i zrosty. W naszym materiale w 4 przypadkach wykonano reoperację z powodu przemieszczenia się wszczepu. Dodatkowym utrudnieniem w uzyskaniu szerokiego światła dróg oddechowych i przeprowadzeniu dekaniulacji są zmiany na poziomie strun głosowych i przedsionka krtani. Dodatkowymi czynnikami wpływającymi na możliwość dekaniulacji są współistniejące zaburzenia funkcjonowania układu oddechowego, takie jak dysplazja płucno-oskrzelowa oraz dysfunkcja dolnych dróg oddechowych. U 3 pacjentów, których nie udało się dekaniulować, oprócz wąskiego światła krtani stwierdzono dysfunkcję dolnych dróg oddechowych oraz zmiany w obrębie strun głosowych.

Wcześniactwo jest poważnym czynnikiem ryzyka wystąpienia zwężeń pointubacyjnych krtani u dzieci. Metoda rekonstrukcji krtani z użyciem wszczepu chrzęstnego z żebra jest skuteczną metodą leczenia zwężeń okolicy podgłośniowej. W przebiegu leczenia mogą wystąpić komplikacje pod postacią przemieszczenia wszczepu lub zrostów. Na proces dekaniulacji ma wpływ wiele czynników takich jak szerokość dróg oddechowych oraz ogólny stan pediatryczny. Pacjenci ze współistniejącym zmianami w dolnych drogach oddechowych oraz w obrębie głośni mają gorsze rokowanie.