Współistnienie chorób nowotworowych i zaburzeń metabolizmu glukozy tłumaczy się starzeniem społeczeństwa oraz prowadzeniem niehigienicznego stylu życia (mała aktywność fizyczna i nadmierne w stosunku do potrzeb organizmu spożycie wysokoenergetycznych produktów). Inne czynniki etiopatogenetyczne tzw. chorób cywilizacyjnych to zwiększone narażenie na niekorzystne działanie czynników środowiskowych. Wiele badań epidemiologicznych wskazuje na związek między rozwojem raka jelita grubego a cukrzycą i otyłością (1, 2). Metaanaliza Larsson i wsp. obejmująca 15 badań wykazała, że ryzyko względne raka jelita grubego u osób z cukrzycą wynosi 1,30 (1,20-1,40) (1). Cukrzyca jest nie tylko jedną z najbardziej rozpowszechnionych chorób na świecie, ale także chorobą, której częstość występowania stale się zwiększa. Częstość występowania cukrzycy wzrasta również wraz z wiekiem. Według szacunków Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej (International Diabetes Federation – IDF) w 2013 roku 382 mln ludzi na świecie chorowało na cukrzycę, natomiast do 2035 roku, zgodnie z przewidywaniami, liczba chorych wzrośnie do 592 mln (3). Polska należy do krajów o najwyższej zachorowalności na cukrzycę, w 2011 roku było około 3,1 mln chorych (ok. 10,6% całej populacji), z czego nawet milion to osoby niezdiagnozowane. Co więcej, 5,2 mln osób ma upośledzoną tolerancję glukozy, co kwalifikuje ich do grupy zwiększonego ryzyka zachorowania na cukrzycę typu 2, na którą choruje już ponad 20% Polaków po 60. roku życia (4). Jako jedyna choroba niezakaźna cukrzyca została uznana przez Organizację Narodów Zjednoczonych (ONZ) za epidemię XXI wieku. Chorzy na cukrzycę częściej niż pacjenci bez rozpoznanej cukrzycy są poddawani zabiegom operacyjnym (5). Obecnie duże operacje chirurgiczne w większości nie wymagają okresu głodzenia. W niektórych szczególnych sytuacjach, kiedy pacjent jest głodzony, nie jest możliwe podawanie doustnych leków przeciwcukrzycowych. Już sam stres związany z zabiegiem operacyjnym powoduje zmiany metaboliczne, które zaburzają homeostazę glukozy. Utrzymujący się stan hiperglikemii jest czynnikiem ryzyka dysfunkcji śródbłonka naczyniowego, pooperacyjnej sepsy, upośledzonego gojenia rany pooperacyjnej i niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego. Stres operacyjny może sprzyjać powikłaniom cukrzycy (cukrzycowej śpiączce z kwasicą ketonową, zespołowi hiperosmolarno-hiperglikemicznemu) zarówno podczas zabiegu operacyjnego, jak i w okresie pooperacyjnym, pogarszając rokowanie. Zespół hiperosmolarno-hiperglikemiczny jest dobrze znanym powikłaniem niektórych zabiegów operacyjnych, w tym chirurgii naczyń wieńcowych, gdzie zwiększa śmiertelność do 42% (6, 7). Zaburzenia żołądkowo-jelitowe spowodowane znieczuleniem, farmakoterapią i zwiększeniem napięcia nerwu błędnego w wyniku stresu mogą powodować nudności, wymioty i odwodnienie. Zmniejszenie objętości krwi krążącej może już mieć miejsce w wyniku diurezy osmotycznej spowodowanej hiperglikemią, stan ten może zwiększać ryzyko udaru niedokrwiennego i ostrego uszkodzenia nerek. Różnie nasilone niedobory elektrolitowe (głównie hipokaliemia, ale i hipomagnezemia) mogą zwiększać ryzyko występowania arytmii serca, które często nakłada się na chorobę niedokrwienną serca u pacjentów z cukrzycą w wieku średnim. Olbrzymie znaczenie ma przedoperacyjny stan metaboliczny chorych z cukrzycą poddawanych zabiegom operacyjnym. Planowe zabiegi operacyjne u chorych ze źle kontrolowaną cukrzycą należy odroczyć do czasu uzyskania stabilnego stężenia glukozy w krwi. Zalecane jest przyjęcie do szpitala takich pacjentów 1-2 doby przed planowanym zabiegiem operacyjnym. Aktualne zalecenia postępowania należy indywidualizować dla każdego konkretnego pacjenta w zależności od typu cukrzycy, sposobu jej leczenia, stanu wyrównania stężenia glukozy we krwi, rodzaju i rozległości zabiegu operacyjnego oraz lokalnego doświadczenia w postępowaniu z chorymi na cukrzycę. Mimo pewnych ograniczeń związanych indywidualizacją postępowania z chorymi na cukrzycę stosuje się ogólne zasady postępowania. W okresie przedoperacyjnym należy poszukiwać określonych zaburzeń i je korygować (kwasica ketonowa, stany hiperosmotyczne, zaburzenia wodnoelektrolitowe), a zabieg operacyjny należy zaplanować jako pierwszy w danym dniu operacyjnym, tak aby unikać przedłużonej głodówki.

Zabieg operacyjny i znieczulenia wywołują stres metaboliczny, który może znieść mechanizmy homeostatyczne u pacjentów z już obecnymi zaburzeniami metabolizmu glukozy. Odpowiedź metaboliczna na stres obejmuje uwalnianie hormonów katabolicznych, takich jak: epinefryna, norepinefryna, kortyzol, glukagon i hormon wzrostu oraz zahamowania uwalniania i działania insuliny. Poza wywoływaniem insulinooporności przez krążące hormony stresowe sam uraz operacyjny powoduje dysfunkcję komórek β trzustki. Zabieg operacyjny powoduje obniżenie stężenia insuliny znajdującej się w osoczu krwi, jak i wydzielanie insuliny w odpowiedzi na wzrost stężenia glukozy w krwi. Nie jest wyjaśniony mechanizm upośledzonej reakcji komórek β trzustki podczas zabiegu operacyjnego, a reakcja słabo koreluje ze śródoperacyjnym stężeniem krążących amin katecholowych. Inaczej ma się sytuacja w okresie pooperacyjnym, kiedy to zachodzi ścisła odwrotna korelacja pomiędzy osoczowym stężeniem epinefryny a wydzielaniem insuliny (8). Antyinsulinowy efekt metabolicznej reakcji na stres urazu operacyjnego zasadniczo znosi fizjologiczne anaboliczne i przeciwkataboliczne działanie insuliny. Najważniejsze anaboliczne działania insuliny, które mogą być zniesione lub osłabione podczas stresu urazu operacyjnego, polegają na: pobudzaniu poboru glukozy do komórek i magazynowaniu glikogenu, zwiększaniu poboru aminokwasów do komórek i zwiększaniu syntezy białek w mięśniach szkieletowych, pobudzaniu syntezy kwasów tłuszczowych i ich magazynowaniu w komórkach tłuszczowych oraz reabsorbcji nerkowej sodu i utrzymywaniu śródnaczyniowej objętości krwi. Antykataboliczne działanie insuliny polega na: hamowaniu rozkładu glikogenu wątrobowego, hamowaniu glukoneogenezy, hamowaniu lipolizy, hamowaniu utleniania kwasów tłuszczowych, powstawania ciał ketonowych oraz hamowaniu proteolizy i utleniania aminokwasów. Hamowanie wydzielania i czynności insuliny w okresie okołooperacyjnym powoduje nasilenie katabolizmu w wyniku różnych mechanizmów.

Odpowiedź neuroendokrynna na stres urazu operacyjnego i znieczulenia powoduje uaktywnienie silnie oddziałujących hormonów kontrregulatorowych. Aminy katecholowe (norepinefryna uwalniana głównie podczas zabiegu operacyjnego i epinefryna uwalniana głównie w okresie pooperacyjnym) pobudzają glukoneogenezę i glikolizę, hamują utylizację glukozy w tkankach obwodowych oraz hamują wydzielenie insuliny. Aktywacja białek fosforylacji przez zależne od cAMP kinazy białkowe odpowiada za pobudzające działanie amin katecholowych w wątrobie i rozkład glikogenu w mięśniach, a fosforylacja syntazy glikogenu za zmniejszenie syntezy glikogenu. Procesy te predysponują do ciężkiej hiperglikemii, która nasilana jest przez pobudzający wpływ epinefryny i norepinefryny na wydzielanie glukagonu. Inne działania kataboliczne amin katecholowych to pobudzanie lipolizy i ketogenezy. Epinefryna podwyższa stężenie cAMP w adipocytach, powodując fosforylację i aktywację hormonozależnej lipazy. Aktywacja hormonozależnej lipazy nasila lipolizę i uwalnianie wolnych kwasów tłuszczowych do krwi. Wzrost stężenia glukagonu nasilony działaniem amin katecholowych powoduje podobne do amin katecholowych efekty: stymuluje wątrobową produkcję glukozy i ciał ketonowych oraz hamuje działanie insuliny w tkankach obwodowych. Uwalniany hormon wzrostu i glikokortykosteroidy nasilają kataboliczne działanie amin katecholowych i glukagonu. Glikokortykosteroidy powodują wzrost produkcji glukozy w wątrobie i lipolizę oraz ujemny bilans azotowy przez pobudzanie proteolizy. Produkty lipolizy i proteolizy (wolne kwasy tłuszczowe, glicerol, alanina i glutamina) są substratami w procesie glukoneogenezy w wątrobie. Połączenie względnego niedoboru insuliny, insulinooporności oraz nadmiernego katabolizmu z powodu działania hormonów kontrregulacyjnych stanowi poważne zagrożenie dla homeostazy glukozy u wszystkich chorych z cukrzycą, a szczególnie u tych niewyrównanych metabolicznie w okresie przedoperacyjnym.