Karolina Raczkowska-Łabuda, Anna Gorzelnik, Jolanta Jadczyszyn, Monika Jabłońska-Jesionowska, *Lidia Zawadzka-Głos
Sezonowość ropni przestrzeni głębokich szyi u dzieci hospitalizowanych w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Seasonality in the incidence of deep neck space infections in children hospitalized in the Department of Pediatric Otolaryngology of the Medical University of Warsaw
Department of Pediatric Otolaryngology, Medical University of Warsaw, Poland
Head of Department: Associate Professor Lidia Zawadzka-Głos, MD, PhD
Streszczenie
Wstęp. Ropnie przestrzeni głębokich szyi niezmiennie stanowią wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne dla laryngologów dziecięcych. Brak spójności w nazewnictwie polskim względem anglosaskiego dodatkowo komplikuje problem rozpoznania. Szerokie spektrum objawów i skrajnie różna prezentacja kliniczna pacjentów opóźniają wdrożenie odpowiedniego leczenia.
Cel pracy. Celem pracy była analiza wybranych charakterystyk epidemiologicznych oraz klinicznych ropni przestrzeni głębokich szyi u dzieci, takich jak sezonowość zachorowań, trudności diagnostyczne oraz dostępne metod leczenia.
Materiał i metody. Analizą retrospektywną objęto dane uzyskane z dokumentacji medycznej chorych leczonych z powodu zapalenia tkanek głębokich szyi w latach 2013–2018 w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. W badaniu zwrócono uwagę na wiek i płeć dzieci, metody diagnostyczne, florę bakteryjną posiewu z ropnia, ale szczególnie skoncentrowano się na sezonowości występowania ropni głębokich przestrzeni szyi u dzieci. Wykonano analizę statystyczną, wyznaczając wskaźnik sezonowości dla pozyskanych danych oraz symulację prognozy występowania czynnika dla średniej ruchomej o okresie odniesienia wynoszącym 2 miesiące. W kolejnym kroku przyjęto tezę o dyskretnym rozkładzie jednostajnym danych i wykonano testowanie hipotez statystycznych metodą Monte Carlo przy poziomie ufności α = 1%. Prawdopodobieństwo wystąpienia 9 zachorowań w jednym miesiącu wyznaczono na podstawie rozkładu dwumianowego.
Wyniki. W latach 2013–2018 przyjęto 23 dzieci z ropniem przestrzeni przygardłowej i zagardłowej, z czego dziewięcioro w grudniu. W analizowanej grupie obserwuje się nieznaczną przewagę w liczbie chłopców nad dziewczynkami M:K = 1,3:1. Średni wiek pacjentów wynosił 3 lata i 5 miesięcy. Wszystkie dzieci przed rozpoznaniem ropnia przestrzeni głębokich szyi przeszły infekcję górnych dróg oddechowych. U wszystkich pacjentów stwierdzono powiększone węzły chłonne szyi. Wskaźnik sezonowości dla miesiąca grudnia był ponad 3-krotnie wyższy niż dla marca i wynosił 4,696. Przyjęto hipotezę o dyskretnym jednostajnym rozkładzie danych (H0) przy poziomie ufności α = 1%. Przy pomocy rozkładu jednomianowego uzyskano prawdopodobieństwo wystąpienia 9 przypadków w jednym miesiącu wynoszące P(9) = 0,000141. Stąd odrzucenie H0 następuje z błędem 0,17% < 1%.
Wnioski. W Polsce przyjęcie dziecka z rozpoznaniem ropnia przestrzeni przygardłowej lub zagardłowej jest najbardziej prawdopodobne późną jesienią – w listopadzie i grudniu. Zakażenia ropne tkanek głębokich szyi u dzieci są powikłaniem infekcji górnych dróg oddechowych. Powyższe infekcje są trudne do rozpoznania ze względu na brak patognomonicznych objawów. Leczenie wyłącznie zachowawcze stanowi alternatywę dla drenażu chirurgicznego u pacjentów stabilnych z ropniem małych rozmiarów pod warunkiem normalizacji wykładników stanu zapalnego i poprawie stanu klinicznego pacjenta.
Summary
Introduction. Parapharyngeal abscesses are invariably a diagnostic and therapeutic challenge for pediatric otolaryngologists. The lack of consistency in the Polish nomenclature in relation to the English terms additionally complicates the problem. The wide spectrum of signs and symptoms, as well as an extremely heterogenous clinical presentation of the disease, also delay the implementation of appropriate treatment.
Aim. The aim of the study was to analyze selected epidemiological and clinical characteristics of the parapharyngeal abscesses in children, such as the seasonality in the incidence, diagnostic difficulties, and available treatment methods.
Material and Methods. A retrospective analysis was conducted on data obtained from medical histories of patients treated for deep neck space infections in the years 2013–2018 in the Department of Pediatric Otolaryngology of the Medical University of Warsaw. The study analyzed the age and sex of the children, as well as diagnostic methods and bacterial culture tests of the abscess. Particular attention was drawn to the seasonality in the incidence of the parapharyngeal abscesses in children. A statistical analysis was performed and seasonality index for the data was calculated, and a simulation of the prognosis of the occurrence of the factor for a moving average with a reference period of 2 months was performed. Next, the thesis on the discrete uniform data distribution was adopted, and Monte Carlo method was used for testing of the hypothesis. The significance level was α = 1%. The probability of 9 cases in one month was calculated based on the binomial distribution.
Results. In the years 2013–2018, 23 children with parapharyngeal and retropharyngeal abscesses were admitted to the Department, 9 of which were admitted in December. In the analyzed group, a slight advantage in the number of boys was observed, with the male to female ratio being M:F = 1.3:1. Mean age of the patients was 3 years and 5 months. All the children had undergone an upper respiratory tract infection before being diagnosed with a deep neck space infection. All the patients had enlarged neck lymph nodes. The seasonality index for December was over 3 times higher than for March and accounted 4.696. The hypothesis on the discrete uniform data distribution was adopted (H0). The significance level was α = 1%. Based on monomial distribution, the probability of the occurrence of 9 cases in one month was calculated and amounted P(9) = 0.000141. Hence, the rejection of H0 occurs with an error of 0.17% < 1%.
Conclusions. In Poland, the admission of a child diagnosed with a retropharyngeal or parapharyngeal abscess is most likely in late autumn – in November and December. Purulent deep neck space infections in children are a complication of upper respiratory tract infections. Deep neck space infections are difficult to diagnose due to the lack of pathognomonic signs and symptoms. The conservative treatment is an alternative to the surgical drainage in stable patients with small-size abscesses under the conditions of normalization of inflammatory marker levels and improvement of the general condition of the patient.
Wstęp
Mogłoby się wydawać, że w dobie antybiotykoterapii zakażenia przestrzeni głębokich szyi zdarzają się incydentalnie. Rzeczywiście, są to schorzenia rzadkie, choć niezmiennie obecne w praktyce laryngologa dziecięcego. Nadal stanowią potencjalne zagrożenie życia, a pacjenci bezwzględnie wymagają leczenia w warunkach szpitalnych. Ze względu na brak patognomonicznych objawów i szerokie spektrum dolegliwości zgłaszanych przez chorych poprawna diagnoza stanowi wyzwanie do czasu zobrazowania problemu w badaniu obrazowym – najczęściej TK (ryc. 1, 2) lub USG. Zwraca uwagę sezonowość przyjęć pacjentów z powyższym rozpoznaniem.
Ryc. 1. Obraz tomografii komputerowej chłopca z ropniem przestrzeni przygardłowej po stronie lewej
Ryc. 2. Obraz tomografii komputerowej chłopca z ropniem przestrzeni zagardłowej
Z zagadnieniem ropni przestrzeni głębokich szyi wiąże się również przeszkoda językowa – istnieją zasadnicze rozbieżności co do nazewnictwa anatomicznego i opisu ograniczeń przestrzeni przygardłowej. Większość polskich autorów przychyla się ku „klasycznemu” nazewnictwu przestrzeni powięziowych szyi. Stąd podział na blaszkę powierzchowną, przedtchawiczą oraz przedkręgową (ryc. 3).
Ryc. 3. „Klasyczny” schemat przestrzeni powięziowych szyi:
Linia ciągła- blaszka powierzchowna. Linia przerywana – blaszka przedtchawicza. Linia kropkowana – blaszka przedkręgowa.
1 – żyły przednie szyi; 2 – m. mostkowo-tarczowy; 3 – m. mostkowo-gnykowy; 4 – m. mostkowo-sutkowo-obojczykowy; 5 – ż. szyjna zewnętrzna; 6 – gruczoł tarczowy; 7 – gruczoły przytarczyczne; 8 – m. łopatkowo-gnykowy; 9 – krtań; 10 – przełyk; 11 – t. szyjna wspólna; 12 – ż. szyjna wewnętrzna; 13 – pień współczulny; 14 – m. długi szyi; 15 – krąg szyjny; 16 – t. kręgowa; 17 – mm. karku; 18 – m. czworoboczny
Pomiędzy blaszką powierzchowną a przedtchawiczą znajduje się przestrzeń przednia szyi, a pomiędzy blaszką przedtchawiczą i przedkręgową – przestrzeń środkowa szyi. Przednia część przestrzeni przygardłowej jest ograniczona od boku mięśniem skrzydłowym, od strony przyśrodkowej gardłem, a od tyłu mięśniami obejmującymi wyrostek rylcowaty (mięśnie rylcowo-gnykowy, rylcowo-językowy i rylcowo-żuchwowy). Stanowi ona przedłużenie przestrzeni środkowej szyi ku górze. Tylna część przestrzeni przygardłowej jest ograniczona od tyłu powięzią przedkręgową, od strony przyśrodkowej – ścianą gardła (przechodzi w przestrzeń zagardłową), od boku – płatem głębokim ślinianki przyusznej, a od przodu mięśniami obejmującymi wyrostek rylcowaty. Struktury objęte pochewką tętnicy szyjnej przechodzą przez ciągłość do góry w tylną część przestrzeni przygardłowej.
Przestrzeń zagardłowa rozciąga się od podstawy czaszki do poziomu rozwidlenia tchawicy w śródpiersiu w linii pośrodkowej szyi, za tylną ścianą gardła. Od kręgosłupa oddziela ją powięź przedkręgowa. W przestrzeni tej znajdują się liczne węzły chłonne, w tym tzw. węzły Henlego czy Gilette’a (1-6). W piśmiennictwie anglosaskim obowiązuje inny podział przestrzeni powięziowych szyi i w konsekwencji ograniczeń przestrzeni przygardłowej. Obrazu chaosu dopełniają polskie podręczniki radiologii opierające się na tłumaczeniach literatury anglosaskiej, mieszające te dwa podejścia.
Nacieki zapalne i ropnie tych przestrzeni są wynikiem braku leczenia bądź opóźnienia leczenia infekcji górnych dróg oddechowych: zapaleń gardła, migdałków, zatok przynosowych, ucha zewnętrznego i środkowego (5, 7). Złotym standardem postępowania w przypadku ropni przestrzeni głębokich szyi jest antybiotykoterapia o szerokim spektrum działania oraz drenaż chirurgiczny z dostępu zewnętrznego lub przez jamę ustną (4, 5).
Cel pracy
Celem pracy jest analiza wybranych charakterystyk epidemiologicznych oraz klinicznych ropni przestrzeni głębokich szyi u dzieci, takich jak sezonowość zachorowań, trudności diagnostyczne oraz dostępne metod leczenia.
Materiał i metody
Analizą retrospektywną objęto dane uzyskane z dokumentacji medycznej chorych leczonych z powodu zapalenia tkanek głębokich szyi od stycznia 2013 do lutego 2018 w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Z analizy zostali wyłączeni chorzy, u których naciek zapalny szyi prezentował się pod postacią zaczerwienionej, chełboczącej zmiany, co do której zachodziło podejrzenie, że jest usytuowana powierzchownie (głównie ropnie okolicy podżuchwowej) oraz pacjenci, u których w trakcie hospitalizacji stwierdzono mononukleozę. W badaniu analizowano wiek i płeć dzieci, metody diagnostyczne, florę bakteryjną posiewu z ropnia. Szczególny nacisk położono na sezonowość występowania ropni głębokich przestrzeni szyi u dzieci. Wykonano analizę statystyczną, wyznaczając wskaźnik sezonowości dla pozyskanych danych oraz symulację prognozy występowania czynnika dla średniej ruchomej o okresie odniesienia wynoszącym 2 miesiące. W kolejnym kroku przyjęto tezę o dyskretnym rozkładzie jednostajnym danych zanegowaną metodą Monte Carlo przy poziomie ufności α = 1%. Prawdopodobieństwo wystąpienia 9 przypadków zachorowań w jednym miesiącu wyznaczono na podstawie rozkładu dwumianowego.
Wyniki
W okresie styczeń 2013–luty 2018 w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej WUM hospitalizowano 23 dzieci z ropniem przestrzeni przygardłowej i zagardłowej. W analizowanej grupie pacjentów było 13 chłopców i 10 dziewczynek. Średni wiek wynosił 3 lata i 5 miesięcy. Najmłodszy chory miał 5 miesięcy, najstarszy – 9 lat.
Wszyscy pacjenci w okresie poprzedzającym rozpoznanie przechodzili infekcję górnych dróg oddechowych. U wszystkich dzieci stwierdzono powiększone węzły chłonne szyi. Pozostałe dolegliwości i objawy zestawiono w tabeli 1.
Tab. 1. Dolegliwości i objawy pacjentów z ropniem przestrzeni przygardłowej i zagardłowej szyi
| Dolegliwości | Liczba pacjentów | Odsetek pacjentów |
| Ból przy palpacji szyi | 17 | 74% |
| Gorączka | 15 | 65% |
| Dysfagia | 20 | 87% |
| Duszność | 2 | 9% |
| Objawy | Liczba pacjentów | Odsetek pacjentów |
| Powiększenie ww. chłonnych | 23 | 100% |
| Chełbotanie | 9 | 39% |
| Szczękościsk | 1 | 4% |
| Ograniczenie ruchomości szyi | 12 | 52% |
Ze względu na specyfikę oddziału preferowaną metodą diagnostyczną było USG szyi. Badanie to uzupełniano tomografią komputerową w przypadku braku korelacji pomiędzy stanem klinicznym pacjenta a wynikiem ultrasonografii bądź w przypadku kwalifikacji do chirurgicznego drenażu ropnia. Badanie USG było wykorzystywane także do oceny skuteczności leczenia, zarówno zachowawczego (u 11 pacjentów – 48%), jak i chirurgicznego (u 12 pacjentów – 52%). U wszystkich pacjentów wykluczono toksoplazmozę, mononukleozę, cytomegalię oraz boreliozę.
Badania bakteriologiczne zdrenowanej treści ropnej wykonano u 12 chorych. W 3 przypadkach (25%) stwierdzono bakterie z grupy Prevotella spp. Również u 3 dzieci uzyskano wzrost Streptococcus spp. (pyogenes, viridans, mitis, oralis), przy czym u jednego pacjenta stwierdzono współwystępowanie Candida albicans. W 2 przypadkach wyhodowano gronkowce (MSSA i S. epidermidis). U pozostałych 4 pacjentów (33%) posiewy były ujemne.
Najwyższy odsetek chorych został przyjęty do Kliniki w grudniu (n = 39,1%). Drugim miesiącem o najwyższej liczbie hospitalizowanych dzieci był marzec (n = 13,0%). Dane liczbowe zestawiono na rycinie 4.
Ryc. 4. Liczba pacjentów względem miesiąca hospitalizacji
Wskaźnik sezonowości dla miesiąca grudnia był ponad 3-krotnie wyższy niż dla marca i wynosił 4,696 (ryc. 5)
Ryc. 5. Wskaźnik sezonowości
Ze względu na małą liczbę pacjentów wykonano symulację prognozy występowania czynnika dowodząc, że tendencja infekcji grudniowych nie podlega prawom przypadku (ryc. 6).
Ryc. 6. Prognoza występowania czynnika
W kolejnym kroku na podstawie badań Woodsa i wsp. (8) przyjęto, że wskaźnik częstości występowania ropnia przestrzeni zagardłowej wynosi 3,5 (na 100 000 populacji dziecięcej/rok), natomiast ropnia przestrzeni przygardłowej – 1,4. Na bazie informacji zebranych do powyższej analizy przyjęto, że współwystępowanie obu tych ropni zachodzi z częstością nie większą niż 3 na 23 przypadki (ryc. 7). Stąd ustalono, że ważony wskaźnik częstości wystąpienia ropnia przestrzeni zagardłowej lub przygardłowej w populacji dziecięcej w skali roku wynosi 4,717. W konsekwencji, przy założeniu dyskretnego rozkładu jednoimiennego, prawdopodobieństwo wystąpienia ropni w każdym miesiącu wynosi 3,93 x 10-6, co z kolei oznacza, że prawdopodobieństwo wystąpienia 23 przypadków w roku jest możliwe dla populacji o liczebności 487 598,05. Stąd wykonano 100 symulacji metodą Monte Carlo na matrycy 487 600 x 12, gdzie wartością oczekiwaną było 23. Dowiedziono, że prawdopodobieństwo empiryczne hospitalizacji 2 pacjentów z ropniem przestrzeni zagardłowej lub przygardłowej w jednym miesiącu wynosi P(2) = 0,25; prawdopodobieństwo hospitalizacji 3 pacjentów – P(3) = 0,19, 7 pacjentów w tym samym miesiącu – P(7) = 0,0017, a 9 pacjentów – P(9) = 0,000141 (tab. 2).
Ryc. 7. Obraz tomografii komputerowej chłopca z ropniem przestrzeni przygardłowej i zagardłowej
Tab. 2. Rozkład dwumianowy
| p | 3.93E-06 |
| n | 487598 |
| k | |
| 0 | 0.147096 |
| 1 | 0.281935 |
| 2 | 0.270188 |
| 3 | 0.17262 |
| 4 | 0.082714 |
| 5 | 0.031707 |
| 6 | 0.010128 |
| 7 | 0.002773 |
| 8 | 0.000664 |
| 9 | 0.000141 |
| 10 | 2.71E-05 |
| 11 | 4.73E-06 |
| 12 | 7.55E-07 |
W świetle powyższych wyników teza o dyskretnym rozkładzie jednoimiennym została uznana za nieprawdziwą, co prowadzi do wniosku, że grudzień jest wysoce prawdopodobnym miesiącem na wystąpienie infekcji przestrzeni głębokich szyi u dzieci.
Dyskusja
Infekcje górnych dróg oddechowych to najczęstsza przyczyna występowania ropni przestrzeni głębokich szyi u dzieci (5, 9). Według Coticchia i wsp. (10) taką zależność udaje się ustalić u 67% dzieci z ropniem przestrzeni głębokich szyi. Daya i wsp. (11) donoszą o 26 z 54 pacjentów (48%) z takim wywiadem. W naszej analizie u wszystkich dzieci hospitalizowanych w Klinice z powodu ropni przestrzeni głębokich szyi stwierdzono wystąpienie wcześniejszej infekcji górnych dróg oddechowych. Tak duża rozbieżność wyników jest skutkiem różnic w kryteriach wyłączenia. W niniejszym badaniu wykluczono wszystkich pacjentów z ropniem przestrzeni podżuchwowej, czego skutkiem był brak w tej grupie badawczej zębopochodnej przyczyny zakażenia, która stanowi według literatury drugą najczęstszą przyczynę ropni przestrzeni głębokich szyi (12, 13).
Na podstawie zebranych materiałów stwierdzono, że większość zakażeń głębokich przestrzeni szyi u dzieci dotyczy pacjentów poniżej 6. roku życia. Spostrzeżenie to znajduje poparcie zarówno w doniesieniach krajowych (5, 14, 15), jak i w publikacjach zagranicznych (16-18). W naszym badaniu 91,3% pacjentów stanowiły dzieci poniżej 6. roku życia. Pomimo braku jednoznacznych danych w literaturze co do różnic międzypłciowych w częstości występowania schorzenia, doniesienia zdają się wskazywać na większą liczbę chorych chłopców (55,8–63%) (16, 18, 19). W materiale naszej Kliniki stosunek chorych chłopców do dziewcząt wyniósł 1,3:1 (13 chłopców; 56,5%).
U wszystkich pacjentów do leczenia zachowawczego (początkowo empirycznego) włączono klindamycynę oraz cefalosporynę drugiej lub trzeciej generacji w zależności od stanu klinicznego pacjentów i ewentualnej wcześniejszej antybiotykoterapii. Leczenie dożylne modyfikowano po uzyskaniu antybiotykogramów z posiewu ropy ze zdrenowanej zmiany. Podobne postępowanie przyjął McCley i wsp. (20), dowodząc, że u pacjentów w dobrym stanie ogólnym włączenie klindamycyny z lub bez cefuroksymu we wlewie dożylnym doprowadziło do wyleczenia 10 z 11 pacjentów z potwierdzonym radiologicznie ropniem przestrzeni zagardłowej. Podobne wnioski wyciąga Wong i wsp. (21), stwierdzając, że wstępna antybiotykoterapia empiryczna u dzieci w stabilnym stanie i z małymi ropniami może stanowić alternatywę dla drenażu chirurgicznego.
Sezonowość występowania ropni głębokich przestrzeni szyi u dzieci nie jest zagadnieniem często omawianym w doniesieniach naukowych. Jedynie nieliczni autorzy przedstawiają podsumowania swoich obserwacji. Woods i wsp. (8) zaobserwował wyraźny wzrost hospitalizacji z powodu ropni w okresie pomiędzy grudniem a majem ze szczytową liczbą zachorowań około lutego i marca. Lander i wsp. (16) także donosi o zwiększonej liczbie przyjęć dzieci z tym rozpoznaniem w marcu. Schweinfurth (17) wskazuje, że typową porą roku, w której zazwyczaj diagnozuje się pacjentów z ropniem głębokich przestrzeni szyi, jest wiosna. Obie nasze symulacje nie pozostawiają wątpliwości, że to grudzień jest najbardziej prawdopodobnym miesiącem hospitalizacji pacjenta z ropniem przestrzeni zagardłowej lub przygardłowej. Niemniej drugi szczyt zachorowań obserwowany jest właśnie w marcu. Ogólnie rzecz biorąc, sezonowość występowania tej grupy schorzeń jest zagadnieniem trudnym do dyskusji w międzynarodowym środowisku naukowym ze względu na różnice klimatyczne pomiędzy poszczególnymi krajami. Niezaprzeczalnie okres wzrostu liczby infekcji górnych dróg oddechowych przekłada się na większe prawdopodobieństwo rozpoznania ropnia przestrzeni głębokich szyi u dzieci (5, 9).
Wnioski
1. W Polsce przyjęcie dziecka z rozpoznaniem ropnia przestrzeni przygardłowej lub zagardłowej jest najbardziej prawdopodobne późną jesienią – w listopadzie i grudniu.
2. Zakażenia ropne tkanek głębokich szyi u dzieci są powikłaniem infekcji górnych dróg oddechowych.
3. Ropnie przestrzeni głębokich szyi są trudne do rozpoznania ze względu na brak patognomonicznych objawów.
4. Leczenie wyłącznie zachowawcze stanowi alternatywę dla drenażu chirurgicznego u pacjentów stabilnych z ropniem małych rozmiarów pod warunkiem normalizacji wykładników stanu zapalnego i poprawie stanu klinicznego pacjenta.
Piśmiennictwo
1. Aleksandrowicz R, Ciszek B: Anatomia Kliniczne Głowy i Szyi. PZWL. Warsaw 2007: 535-538.
2. Kanzaki S, Nameki H: Standardised method of selecting surgical approaches to benign parapharyngeal space tumours, based on pre-operative images. J Laryngol Otol 2008; 122: 628-634.
3. Łasiński W: Anatomia Głowy dla stomatologów. 2nd ed., PZWL. Warsaw 1970: 364-367.
4. Rysz M, Ciszek B, Starościak S et al.: Anatomia i dostępy chirurgiczne do przestrzeni przygardłowej. Otolaryngol Pol 2011; 65(6): 428-435.
5. Jabłońska-Jesionowska M, Zawadzka-Głos L: Trudności diagnostyczne w rozpoznawaniu ropni głębokich szyi: przestrzeni przygardłowej i zagardłowej u dzieci. Nowa Pediatr 2014; 04: 115-118.
6. Chmielik M: Otolaryngologia Dziecięca. 1st ed., PZWL. Warsaw 2001: 120-122.
7. Phillipott CM, Selvadurai D, Banerjee AR: Pediatric retropharyngeal abscess. J Laryng Otol 2004; 118: 919-926.
8. Woods ChR, Cash ED, Smith AM et al.: Retropharyngeal and Parapharyngeal Abscesses Among Children and Adolescents in the United States: Epidemiology and Management Trends, 2003-2012. J Pediatric Infect Dis Soc 2016; 5(3): 259-268.
9. Brook I: Microbiology and management of peritonsillar, retropharyngeal, and parapharyngeal abscesses. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62(12): 1545-1550.
10. Coticchia JM, Getnick GS, Yun RD, Arnold JE: Age-, site-, and time-specific differences in pediatric deep neck abscesses. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130(2): 201-207.
11. Daya H, Lo S, Papsin BC et al.: Retropharyngeal and parapharyngeal infections in children: the Toronto experience. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005; 69(1): 81-86.
12. Garca MF, Budak A, Demir N et al.: Characteristics of Deep Neck Infection in Children According to Weight Percentile. Clin Exp Otorhinolaryngol 2014; 7(2): 133-137.
13. Vieira F, Allen SM, Stocks RM, Thompson JW: Deep neck infection. Otolaryngol Clin North Am 2008; 41(3): 459-483.
14. Dębska M, Jabłońska-Jesionowska M, Chmielik M: Parapharyngeal abscesses in children – symptoms, diagnosis, treatment. New Medicine 2008; 3: 50-51.
15. Dębska M, Brożek-Mądry E, Gorzelnik A et al.: Management of the parapharyngeal space infection – symptoms, diagnostic and therapeutic issues. New Medicine 2011; 4: 122-124.
16. Lander L, Lu S, Shah RK: Pediatric retropharyngeal abscesses: a national perspective. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2008; 72(12): 1837-1843.
17. Schweinfurth JM: Demographics of pediatric head and neck infections in a tertiary care hospital. Laryngoscope 2006; 116(6): 887-889.
18. Grisaru-Soen G, Komisar O, Aizenstein O et al.: Retropharyngeal and parapharyngeal abscess in children – epidemiology, clinical features and treatment. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010; 74(9): 1016-1020.
19. Huang Ch-M, Huang F-L, Chien Y-L, Chen P-Y: Deep neck infection in children. J Microbiol Imm Inf 2017; 50: 627-633.
20. McClay JE, Murray AD, Booth T: Intravenous antibiotic therapy for deep neck abscesses defined by computed tomography. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003. 129(11): 1207-1212.
21. Wong DK, Brown C, Mills N et al.: To drain or not to drain – management of pediatric deep neck abscesses: a case-control study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2012; 76(12): 1810-1813.
