Piotr Kwast1, Maja Waszak2, Joanna Rafałowska2, *Lidia Zawadzka-Głos1
Rzadki obraz powikłań oczodołowych u 3-letniego chłopca z wytrzeszczem. Opis przypadku.
Periorbital complications as a result of rhinosinusitis in a pediatric patient. Case report.
1Department of Pediatric Otolaryngology, Medical University of Warsaw, Poland
Head of Department: Associate Professor Lidia Zawadzka-Głos, MD, PhD
2Student Research Club on Laryngology in the Department of Pediatric Otolaryngology, Medical University of Warsaw, Poland
Mentor of Research Club: Piotr Kwast, MD
Streszczenie
Wstęp. Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych jest chorobą występującą u dzieci bardzo często, natomiast jego powikłania występują dużo rzadziej. Najczęstszym powikłaniem ostrego zapalenia zatok przynosowych jest zapalenie tkanek miękkich oczodołu, a jedną z jego manifestacji jest ropień podokostnowy oczodołu.
Opis przypadku. Przedstawiamy przypadek 3-letniego chłopca z istniejącym wcześniej obustronnym wytrzeszczem, dwukrotnie leczonego z powodu zapalenia tkanek miękkich oczodołu w przebiegu ostrego zapalenia zatok przynosowych. Podczas pierwszego epizodu doszło do wytworzenia ropnia oczodołu, który leczono za pomocą ethmoidektomii otwartej. Drugi epizod leczono zachowawczo. W tomografii komputerowej stwierdzono potencjalną dehiscencję blaszki papierowatej jako przyczynę nawracających powikłań oczodołowych. Pacjent został poddany planowej adenotomii i endoskopowej operacji zatok przynosowych. Obecnie pozostaje pod obserwacją Kliniki, nie stwierdza się nawrotów powikłanego zapalenia zatok.
Wnioski. Powikłania oczodołowe, będące w otolaryngologii stanem nagłym, powinny być niezwłocznie leczone w warunkach szpitalnych. Dehiscencje blaszki papierowatej mogą wpływać na łatwiejsze rozwijanie się powikłań oczodołowych u dzieci z ostrym zapaleniem zatok. Pacjenci z istniejącym wcześniej wytrzeszczem zgłaszający się z oczodołowymi powikłaniami zapalenia zatok, powinni być poddani szczególnie uważnej ocenie.
Summary
Introduction. Acute rhinosinusitis is a very common disease in children, however, its complications occur much less frequently. The most common complication of rhinosinusitis is periorbital cellulitis, and its manifestations include subperiosteal abscess of the orbit.
Case report. We present a case of a 3-year-old boy with a preexisting bilateral exophtalmia, who was treated twice for periorbital cellulitis in the course of acute rhinosinusitis. During the first episode, an orbital abscess occurred and was subsequently treated with external ethmoidectomy. The second episode was treated conservatively. In computed tomography, a potential dehiscence of lamina papyracea was identified as the reason for recurrent periorbital complications. The patient underwent planned adenoidectomy and endoscopic sinus surgery. He currently remains under the care of the Department. No recurrence of complicated rhinosinusitis have been diagnosed.
Conclusions. Periorbital complications, which are considered an emergency in otorhinolaryngology, should be immediately treated in hospital conditions. Dehiscence of lamina papyracea may predispose to periorbital complications in children with acute rhinosinusitis. Special caution should be exercised when diagnosing patients with preexisting exophtalmia reporting with orbital complications of rhinosinusitis.
Wstęp
Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych jest chorobą występującą u dzieci bardzo często, natomiast jego powikłania występują dużo rzadziej (1, 2). Najczęstszym powikłaniem ostrego zapalenia zatok jest zapalenie tkanek miękkich oczodołu (1, 2). Proces przechodzenia zapalenia na sąsiadujące tkanki jest częstszy u pacjentów pediatrycznych niż u pacjentów dorosłych (1).
Powikłania oczodołowe zawsze stanowią stan ostry, gdyż proces chorobowy może postępować szybko (1).
Poznanie czynników ryzyka wystąpienia powikłań może pomóc w szybkim postawieniu diagnozy i łatwiejszej identyfikacji pacjentów, u których istnieje ryzyko nawrotów choroby.
Cel pracy
Przedstawiamy przypadek dziecka z dwukrotnymi powikłaniami oczodołowymi ostrego zapalenia zatok, z występującym wcześniej wytrzeszczem. Autorzy pragną zwrócić uwagę na możliwe połączenie między szczególną budową anatomiczną pacjenta a ciężkością rozwiniętych powikłań.
Materiał i metody
Dane medyczne dotyczące przypadku zostały zebrane przez autorów w trakcie hospitalizacji pacjenta. Zdjęcia pacjenta wykorzystano za pisemną zgodą rodziców.
Opis przypadku
Pierwszy epizod zapalenia tkanek miękkich oczodołu
Trzyletni, do tej pory zdrowy chłopiec zgłosił się do oddziału ratunkowego szpitala klinicznego z powodu narastającego od kilku dni obrzęku i rumienia powiek oraz wytrzeszczu oka prawego. Przed wystąpieniem powyższych objawów pacjent cierpiał na infekcję górnych dróg oddechowych z towarzyszącą ropną wydzieliną z nosa i stanem podgorączkowym. Początkowo rodzice zgłosili się z chłopcem do lekarza pierwszego kontaktu, który wydał skierowanie do okulisty. Ten rozpoznał u chłopca ropne zapalenie spojówki oka prawego. Leczenie miejscowe nie przyniosło oczekiwanych rezultatów i objawy nasiliły się. W piątej dobie od początku objawów rodzice zgłosili się z chłopcem do szpitala.
W oddziale ratunkowym odbyła się konsultacja laryngologiczna: stwierdzono silny obrzęk i rumień powiek oka prawego, wytrzeszcz i przesunięcie gałki ocznej w dół i ku bokowi oraz zaburzoną ruchomość gałki ocznej we wszystkich kierunkach. Wykonano tomografię komputerową głowy (TK), która wykazała całkowite zacienienie komórek sitowych po stronie prawej oraz podejrzenie nacieku zapalnego lub formującego się ropnia podokostnowego oczodołu prawego. Orientacyjne badanie widzenia nie było możliwe ze względu na młody wiek i brak współpracy pacjenta. Według rodziców chłopiec miał zachowane widzenie w prawym oku. Obraz kliniczny oraz radiologiczny pacjenta w momencie przyjęcia do szpitala przedstawia rycina 1. Należy zwrócić uwagę na rozległy ubytek w blaszce papierowatej po stronie rozwijających się powikłań.
Ryc. 1 a, b. Zdjęcie (a) i tomografia komputerowa (b) pacjenta w dniu przyjęcia
Pacjent został przyjęty do Oddziału Otolaryngologii w trybie pilnym. Pobrano podstawowe badania laboratoryjne. W badaniach stwierdzono umiarkowane podwyższenie poziomu wykładników stanu zapalnego. Wdrożono antybiotykoterapię dożylną: ceftriakson i klindamycynę, a także leczenie przeciwbólowe i przeciwzapalne oraz intensywną anemizację błony śluzowej nosa. Utrzymano także leczenie antybiotykiem miejscowym do worka spojówkowego (tobramycyna), które pacjent otrzymywał przed hospitalizacją. Pacjent został zakwalifikowany do ethmoidektomii otwartej i odbarczenia ropnia oczodołu w trybie pilnym. Zabieg wykonano w znieczuleniu ogólnym w dniu przyjęcia do szpitala. W trakcie zabiegu uzyskano obfitą treść ropną, którą wysłano do badania bakteriologicznego (w posiewie wyhodowano Staphylococcus epidermidis, którego obecność wynikała najprawdopodobniej z zanieczyszczenia próbki).
Po zabiegu obserwowano ustąpienie wytrzeszczu oka prawego oraz stopniowe zmniejszenie się zaczerwienienia i obrzęku powiek oka prawego. Konsultacja okulistyczna po zabiegu wykazała brak zmian patologicznych na dnie oka prawego. W ósmej dobie po zabiegu zdjęto szwy po otwartej ethmoidektomii. Pacjenta w stanie ogólnym i miejscowym dobrym wypisano do domu. Na rycinie 2 przedstawiono zdjęcia pacjenta 7 dni i 1 miesiąc po zabiegu.
Ryc. 2 a, b. Pacjent w 8. dobie (a) i miesiąc po ethmoidektomii (b)
Dalsze leczenie
Ze względu na przebyte powikłania ostrego zapalenia zatok przynosowych oraz cechy przerostu migdałka gardłowego w badaniu TK pacjent został zakwalifikowany do planowej adenotomii 4 tygodnie po zakończeniu leczenia. Zabieg i okres pooperacyjny przebiegł bez powikłań.
Drugi epizod zapalenia tkanek miękkich oczodołu
Pięć tygodni po zakończeniu hospitalizacji po adenotomii pacjent powrócił do oddziału ratunkowego z gorączką oraz obustronnym zaczerwienieniem i obrzękiem powiek. W wykonanej TK stwierdzono cechy obustronnego zapalenia zatok sitowych oraz obustronnego nacieku zapalnego oczodołu lub tworzącego się ropnia obustronnie. Nie stwierdzono zaburzeń ruchomości gałek ocznych ani zaburzeń widzenia. Wytrzeszcz gałek ocznych był zbliżony do wytrzeszczu sprzed choroby. Obraz kliniczny w dniu przyjęcia przedstawia rycina 3. Pacjent został przyjęty do Oddziału Otolaryngologii i leczony dożylnym antybiotykiem. Ze względu na szybkie zgłoszenie się rodziców z dzieckiem do szpitala oraz dobrą odpowiedź na leczenie zachowawcze odstąpiono od leczenia zabiegowego. Uzyskano szybkie ustąpienie dolegliwości, a pacjenta wypisano do domu w stanie dobrym.
Ryc. 3. Drugi epizod powikłań oczodołowych
Po wyzdrowieniu u chłopca nie stwierdzono się zaburzeń widzenia ani trwałej asymetrii ruchomości i ustawienia gałek ocznych. Zwraca uwagę symetryczny wytrzeszcz, porównywalny z obrazem sprzed choroby.
Pół roku po drugim epizodzie zapalenia tkanek miękkich oczodołów u pacjenta wykonano planową operację endoskopową zatok z obustronną uncinektomią i ethmoidektomią przednią. Aktualnie od momentu leczenia ropnia oczodołu 15 miesięcy temu pacjent pozostaje pod stałą opieką Kliniki, kolejnych epizodów powikłań ostrych zapaleń zatok nie stwierdzono.
Dodatkowe informacje dotyczące pacjenta
Na prośbę lekarza prowadzącego rodzice dostarczyli zdjęcie pacjenta sprzed pierwszego epizodu zapalenia tkanek oczodołu, na którym obraz lekkiego, obustronnego wytrzeszczu jest porównywalny z obrazem pacjenta po wyleczeniu dwóch epizodów powikłań oczodołowych. Matka chłopca ma podobny fenotyp, jednak wywiad dotyczący powikłań oczodołowych jest u niej ujemny. Rycina 4 przedstawia pacjenta przed pierwszą hospitalizacją. U pacjenta wykluczono nadczynność tarczycy.
Ryc. 4. Zdjęcie pacjenta pół roku przed pierwszą hospitalizacją
Zjawisko subtelnego zeza rozbieżnego widocznego na zdjęciach najprawdopodobniej jest wynikiem dystorsji przy spowodowanej krótką ogniskową obiektywu. W badaniu okulistycznym pacjenta nie stwierdzono zeza rozbieżnego.
Dyskusja
Uważa się, że wirusowe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok może występować u prawidłowo rozwijających się dzieci w wieku szkolnym do 10, a u młodszych dzieci uczęszczających do przedszkola do 14 razy w ciągu roku (1). Ostre bakteryjne zapalenie zatok i nosa rozwija się u kilku procent dzieci z wirusową infekcją górnych dróg oddechowych (1, 2). Zatoki sitowe i szczękowe zajęte są w ponad 90% przypadków (3). Powikłania oczodołowe należą do najczęstszych powikłań ostrego zapalenia zatok i stanowią 60-75% wszystkich powikłań (4), wyprzedzając powikłania kostne i wewnątrzczaszkowe. Stan zapalny najłatwiej przechodzi do wnętrza oczodołu z zatok sitowych (2, 5). Boczna ściana sitowia, a jednocześnie przyśrodkowa ściana oczodołu, jest zbudowana z bardzo cienkiej kości. Dodatkowo liczne naczynia, w tym przechodzące przez nią bezzastawkowe żyły, ułatwiają stanowi zapalnemu na rozszerzenie się w kierunku oczodołu (5, 6). Dane z literatury wskazują, że powikłania dotyczą 3,5–20% dzieci chorujących na ostre bakteryjne zapalenie zatok (1).
Zapalenie tkanek miękkich oczodołu jest najczęstszym powikłaniem ostrego bakteryjnego zapalenia zatok, a ropień podokostnowy oczodołu (ryc. 5) jest uznawany za jedną z jego odmian. Częstość jego występowania jest w różnych doniesieniach bardzo zmienna (1).
Ryc. 5. Ropień podokostnowy oczodołu
W literaturze niewiele jest prac poświęconych korelacji budowy anatomicznej twarzoczaszki i występowaniu powikłań zapalenia zatok u dzieci (7). Brak jest dowodów na istotny związek między nimi (7). Spotyka się opisy przypadków dzieci z nawracającymi stanami zapalnymi oczodołu w przebiegu infekcji zatok, których autorzy wskazują na możliwe przyczyny anatomiczne w postaci nietypowej budowy wyrostka haczykowatego lub dehiscencji blaszki papierowatej (8-10).
Crosbie i wsp. (7) w retrospektywnej analizie obrazów TK 30 dzieci z powikłaniami oczodołowymi nie wykazali związku między występowaniem skrzywienia przegrody nosowej oraz puszkowej małżowiny nosowej środkowej (concha bullosa) z powikłaniami oczodołowymi.
W opisywanym przez nas przypadku w TK widoczna jest obustronna dehiscencja lub ubytek blaszki papierowatej, co może predysponować do występowania powikłań oczodołowych (11). Należy przy tym zauważyć, że badania obrazowe wykonywane były w czasie występowania ostrego stanu zapalnego. Eviatar i wsp. (12) na podstawie badań preparatów histopatologicznych sugerują, że zapalenie kości blaszki papierowatej ma wpływ na proces tworzenia się ropnia podokostnowego oczodołu. Bez wcześniejszych badań obrazowych wykonanych przy zdrowych zatokach trudno stwierdzić, czy powikłanie rozwinęło się na podłożu dehiscencji, czy obraz ją sugerujący powstał na skutek stanu zapalnego (11). Rycina 6 przedstawia obraz TK wykonanej przy drugim epizodzie zapalenia tkanek miękkich oczodołów. Strzałką wskazano możliwą dehiscencję blaszki papierowatej po stronie lewej. Po stronie prawej widoczny jest ubytek przyśrodkowej ściany oczodołu po ethmoidektomii otwartej.
Ryc. 6. Obraz TK z drugiego epizodu powikłania zapalenia zatok. Opis w tekście
Opisywany przez nas pacjent nie spełnia kryteriów zaproponowanych przez Sorin i wsp. (13) dla nawracającego zapalenia tkanek miękkich oczodołu, jednak powtórne wystąpienie powikłanego zapalenia zatok w przeciągu kilku miesięcy nie jest zjawiskiem częstym, tym bardziej, gdy występuje obustronnie (14). Obrzęk powiek nakładający się na występujący u pacjenta wcześniej wytrzeszcz może sugerować cięższy niż w rzeczywistości przebieg choroby. Powikłania oczodołowe ostrego zapalenia zatok należą do stanów nagłych w otolaryngologii i wymagają pilnego leczenia (15).
Wnioski
Podczas gdy ostre zapalenie zatok przynosowych jest u dzieci chorobą pospolitą, jego powikłania zdarzają się rzadko. Spośród anomalii anatomicznych w obrębie twarzoczaszki mogących wpływać na częstsze powstawanie powikłań oczodołowych zapalenia zatok wymienić należy przede wszystkim dehiscencje blaszki papierowatej. Brak jest dowodów na częstsze występowanie powikłań oczodołowych u dzieci z obecnym wcześniej wytrzeszczem, lecz jego występowanie może utrudnić lekarzowi odpowiednią ocenę ciężkości stanu pacjenta, zwłaszcza przy rzadkim, obustronnym wystąpieniu powikłań. Pytanie o wcześniejsze występowanie wytrzeszczu powinno wchodzić w skład wywiadu u pacjentów z podejrzeniem powikłań zapaleń zatok. Pomocne mogą okazać się zdjęcia pacjenta sprzed choroby. Powikłania oczodołowe zapalenia zatok są stanem nagłym w otolaryngologii, powinny być rozpoznane możliwie szybko i niezwłocznie leczone w warunkach szpitalnych.
Piśmiennictwo
1. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J et al.: EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. Rhinology 2012; 50 (Suppl 23): 1-299.
2. Anselmo-Lima WT, Sakano E, Tamashiro E et al.: Rhinosinusitis: evidence and experience: October 18 and 19, 2013 - São Paulo. Braz J Otorhinolaryngol 2015; 81 (Suppl 1): S1-S49.
3. Tatli MM, San I, Karaoglanoglu M.: Paranasal sinus computed tomographic findings of children with chronic cough. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001; 60(3): 213-217.
4. Botting AM, McIntosh D, Mahadevan M: Paediatric pre- and post-septal periorbital infections are different diseases. A retrospective review of 262 cases. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2008; 72(3): 377-383.
5. Chandler JR, Langenbrunner DJ, Stevens ER.: The pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis. The Laryngoscope 1970; 80(9): 1414-1428.
6. Jackson K, Baker SR.: Clinical implications of orbital cellulitis. Laryngoscope 1986; 96(5): 568-574.
7. Crosbie R, Clement W, Kubba H: Paediatric orbital cellulitis and the relationship to underlying sinonasal anatomy on computed tomography. J Laryngol Otol 2017; 131(8): 714-718.
8. Jatana KR, Grischkan JM, Skomorowski MJ et al.: Recurrent unilateral periorbital cellulitis in a pediatric patient--an anatomic abnormality. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2008; 72(10): 1577-1580.
9. Karkos PD, Karagama Y, Karkanevatos A et al.: Recurrent periorbital cellulitis in a child. A random event or an underlying anatomical abnormality? Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004; 68(12): 1529-1532.
10. Caulley L, Corsten G, Hong P: Recurrent periorbital cellulitis in a very young child: a case report and review of literature. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2012; 76(4): 606-608.
11. Grischkan JM, Elmaraghy CA, Garrett MR et al.: Radiographic Findings and Clinical Correlates in Pediatric Periorbital Infections. Int J Otorhinolaryngol 2015; 2(1): 5.
12. Eviatar E, Sandbank J, Kleid S et al.: The role of osteitis of the lamina papyracea in the formation of subperiosteal orbital abscess in young children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2014; 78(12): 2267-2270.
13. Sorin A, April MM, Ward RF: Recurrent periorbital cellulitis: an unusual clinical entity. Otolaryngol. Head Neck Surg 2006: 134(1): 153-156.
14. Singh SK, James E, Sabarigirish K et al.: Bilateral orbital complications of paediatric rhinosinusitis. Med J Armed Forces India 2014; 70(1): 68-72.
15. Szyfter W: Wytyczne Ministerstwa Zdrowia – kategorie medyczne: przypadki pilne i przypadki stabilne: Otolaryngologia. Wytyczna z dnia 18 stycznia 2006 r. http://www2.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/wytyczne7_08052006.pdf (accessed 09.03.2018).
