Układ renina-angiotensyna-aldosteron jest jednym z ważniejszych hormonalnych regulatorów ciśnienia krwi. Regulacja odbywa się poprzez wpływ na skurcz naczyń krwionośnych oraz wchłanianie jonu sodowego z przesączu pierwotnego.

Wydzielanie reniny w aparacie przykłębuszkowym nerek jest regulowane poprzez wiele czynników. Do czynników tych należą: stężenie sodu w okolicy plamki gęstej, ciśnienie perfuzyjne w nerkach oraz aktywność układu współczulnego. Uwolnienie do krwiobiegu reniny powoduje, że z angiotensynogenu, nieczynnego biologicznie produktu, powstaje dekapeptyd angiotensyna I. Następnie pod wpływem konwertazy angiotensyny dochodzi do odłączenia z końca karboksylowego angiotensyny I dwóch aminokwasów. W wyniku tego procesu powstaje angiotensyna II. Proces ten zachodzi głównie w krążeniu płucnym.

Angiotensyna II jest oktapeptydem o silnym i wielokierunkowym działaniu, które wywiera poprzez pobudzenie receptora AT1. Rola receptorów AT2 nie została jeszcze dokładnie określona. Główny efekt działania angiotensyny II wiąże się ze skurczem naczyń krwionośnych (efekt wazokonstrukcyjny). Angiotensyna II powoduje ponadto wzrost poziomu endoteliny, spadek stężenia tlenku azotu, pobudzenie aktywności układu współczulnego, wzrost agregacji płytek oraz wzmożenie procesów prooksydacyjnych.

Mechanizm działania hipotensyjnego leków z grup inhibitorów konwertazy angiotensyny polega na zmniejszeniu stężenia angiotensyny II w następstwie zablokowania przemiany angiotensyny I. W następstwie obniżenia stężenia angiotensyny II ustępuje skurcz naczyń krwionośnych spowodowany przez ten peptyd.

Poza obniżeniem stężenia angiotensyny II, które jest głównym mechanizmem działania inhibitorów konwertazy angiotensyny, bierze się pod uwagę również inne współistniejące mechanizmy działania. Jednym z nich jest zahamowanie degradacji bradykininy. Dzięki wzrostowi aktywności bradykininy następuje wzrost stężenia tlenku azotu oraz prostacykliny, obniża się stężenie fibrynogenu, wzrasta działanie antyagregacyjne. Następnym istotnym mechanizmem działania inhibitorów konwertazy angiotensyny jest zmniejszenie wydzielania aldosteronu oraz przeciwdziałanie pobudzeniu aktywności układu współczulnego.

Dzięki wymienionym wyżej wielokierunkowym wpływom na procesy patofizjologiczne inhibitory konwertazy angiotensyny obok działania hipotensyjnego wywierają korzystny wpływ na serce, nerki oraz śródbłonek naczyń krwionośnych.

Jak wiadomo jednym z powikłań narządowych nadciśnienia tętniczego może być przerost lewej komory serca. Występowanie przerostu lewej komory serca powoduje kilkakrotny wzrost ryzyka zawału serca oraz nagłego zgonu sercowego. Dlatego ważnym celem terapii nadciśnienia tętniczego powinno być nie tylko obniżanie ciśnienia krwi, ale również zapobieganie wystąpieniu przerostu lewej komory serca. Zapobieganie to jest szczególnie istotne, ponieważ badania nad klinicznym znaczeniem regresji przerostu lewej komory serca w następstwie zastosowanego leczenia hipotensyjnego są dopiero w toku.

Ryzyko nagłego zgonu sercowego w przebiegu nadciśnienia tętniczego jest tym większe, im grubsza jest ściana lewej komory serca. Spirito i wsp. stwierdzili, że ryzyko nagłego zgonu sercowego u osób ze ścianą lewej komory grubości ponad 30 mm wynosi 18,2 na 1000 osobolat. Natomiast przy grubości ściany lewej komory nie przekraczającej 15 mm ryzyko to wynosi 0 na 1000 osobolat. Ochronny wpływ inhibitorów konwertazy angiotensyny na serce wyraża się ponadto zapobieganiem progresji niewydolności serca, zmniejszeniem nasilenia jej objawów oraz zmniejszeniem śmiertelności z powodu niewydolności krążenia.

Korzyści te wykazano w badaniu CONSENSUS, czyli "Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study". W badaniu tym stwierdzono, że w grupie leczonej enalaprilem śmiertelność była niższa o 27% w porównaniu z grupą otrzymującą placebo. Warto podkreślić również, że w badaniu CONSENSUS wykazano istnienie znaczącej, dodatniej zależności pomiędzy śmiertelnością a stężeniem angiotensyny II (p <0,05), aldosteronu (p = 0,003), noradrenaliny (p <0,001). Wykazanie działania enalaprilu tak korzystnie obciążającego śmiertelność spowodowało, że badanie CONSENSUS zostało zakończone wcześniej, niż to planowano uprzednio, na zlecenie komitetu etycznego nadzorującego przebieg badania.

Również korzystne działanie ochronne na serce stwierdzono w badaniu SAVE, czyli "Survival and Ventricular Enlargement Study". Wykazało ono, że leczenie kaptoprilem powodowało obniżenie śmiertelności o 19%, wystąpienia ponownego zawału serca o 25% oraz zgonu z powodu ponownego zawału serca o 32%.

Wpływ ochronny inhibitorów konwertazy angiotensyny jest następnym ważnym aspektem działania tej grupy leków hipotensyjnych. Działanie nefroprotekcyjne inhibitorów konwertazy angiotensyny wyraża się poprzez zapobieganie wystąpieniu uszkodzenia nerek, rozwojowi choroby nerek oraz wystąpieniu niewydolności nerek. Ten korzystny wpływ na nerki związany jest z rozszerzeniem tętniczek odprowadzających, w następstwie czego następuje zmniejszenie ciśnienia wewnątrzkłębkowego oraz zmniejszenie przesączania białka. Działanie to jest szczególnie korzystne u osób narażonych na postępujące zmiany w kłębuszkach nerkowych w następstwie nadciśnienia tętniczego oraz cukrzycy. Efekt takiego oddziaływania ilustrują wyniki uzyskane w badaniu REIN, czyli "Ramipirl Efficacy in Nephropathy". W badaniu tym stwierdzono, że białkomocz powyżej 3,0 g na dobę wystąpił u 15% chorych leczonych ramiprilem oraz u 31% chorych otrzymujących placebo. Wykazano ponadto, że istnieje zależność czasowa pomiędzy leczeniem ramiprilem a wielkością białkomoczu dobowego. Warto podkreślić, że efekt nefroprotekcyjny jest bardziej wyrażony przy stosowaniu diety niskosodowej.

Kolejnym ważnym działaniem inhibitorów konwertazy angiotensyny jest korzystny wpływ na naczynia krwionośne oraz ich śródbłonek. Wpływ inhibitorów konwertazy angiotensyny na zmiany miażdżycowe był przedmiotem wielu badań zarówno doświadczalnych, jak i klinicznych. Jak dotychczas nie udokumentowano dostatecznie w badaniach klinicznych ewentualnego wpływu inhibitorów konwertazy angiotensyny na cofanie się zmian miażdżycowych. Efekt taki obserwowano jedynie w niektórych badaniach doświadczalnych. Warto jednak zaznaczyć, że w badaniu SECURE, czyli "Study to Evaluate Carotid Ultrasound changes in patients treated with Ramipril and vitamin E" stwierdzono zmniejszenie grubości błony wewnętrznej i środkowej w wyniku leczenia ramiprilem. Dobrze udokumentowany pozytywny wpływ na czynność śródbłonka wykazano u pacjentów leczonych chinaprilem.