Monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi metodą nieinwazyjną jest łatwe technicznie, w wielu sytuacjach klinicznych dokładne i nie niesie ze sobą ryzyka infekcji. Ma jednak pewne niedogodności. Przedłużające się i częste pompowanie mankietu może spowodować niedokrwienie tkanek i uszkodzenie nerwów. Pośrednia metoda nie pozwala także na zobrazowanie krzywej ciśnienia tętniczego. U chorych z zaburzeniami przewodnictwa i rytmu serca, zmianami miażdżycowymi w tętnicach obwodowych, pomiar ciśnienia z użyciem mankietu jest nieprecyzyjny i bywa opóźniony w stosunku do dynamicznie zmieniającego się stanu klinicznego.

Bezpośredni, wewnątrznaczyniowy pomiar jest „złotym standardem” monitorowania ciśnienia tętniczego krwi, do którego porównuje się wszystkie inne metody. Pacjenci z zaawansowanymi chorobami serca i układu krążenia poddawani różnego typu operacjom charakteryzują się w okresie okołooperacyjnym istotnymi wahaniami ciśnienia tętniczego krwi. Ta niestabilność ciśnienia jest wynikiem zmian objętości płynu wewnątrznaczyniowego, działania środków anestetycznych i manipulacji chirurgicznych. Monitorowanie bezpośrednie pozwala na obrazowanie krzywej ciśnienia tętniczego i oznaczanie jego wartości z każdego uderzenia serca. Możliwe jest także wielokrotne pobieranie próbek krwi do badań gazometrycznych. Analiza krzywej ciśnienia pozwala na uzyskanie dodatkowych informacji o stanie układu krążenia. Stopień nachylenia krzywej przedstawia stan kurczliwości serca. Korelacja ta nie jest specyficzna, ponieważ wzrost naczyniowych oporów obwodowych może także spowodować wzrost nachylenia tej krzywej. Monitorowanie ciśnienia tętniczego metodą krwawą, pozwala na wizualną ocenę konsekwencji hemodynamicznych zaburzeń rytmu serca. Różnica wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego może być brana pod uwagę przy ocenie stopnia wypełnienia łożyska naczyniowego i objętości wyrzutowej lewej komory serca. Stan hipowolemii potwierdza duża, związana z cyklem oddechowym zmienność krzywej ciśnienia.

Wskazania do inwazyjnego monitorowania ciśnienia tętniczego krwi są bardzo szerokie i obejmują chorych poddawanych zabiegom z użyciem krążenia pozaustrojowego, zabiegom na aorcie, w kontrolowanym podciśnieniu oraz chorych hospitalizowanych ze świeżym zawałem serca, we wstrząsie, z urazem wielonarządowym, wymagających leczenia katecholaminami lub kontrapulsacją wewnątrzaortalną, z nadciśnieniem płucnym, zatorowością płucną, z zaburzeniami metabolicznymi i elektrolitowymi oraz tych, u których pośredni pomiar ciśnienia ze względów technicznych nie jest możliwy do wykonania (chorobliwa otyłość) [1]. Jeżeli pomiar ciśnienia tętniczego krwi metodą bezpośrednią jest elementem monitorowania hemodynamicznego w czasie operacji, to decydujący wpływ na wybór naczynia do kaniulacji mają: rodzaj operacji, pozycja chorego w czasie zabiegu oraz informacje z wywiadu (przebyte operacje kończyn, incydenty zatorowe, miażdżyca zarostowa itd.). Z danych piśmiennictwa wynika, że dostępne kaniulacji są następujące tętnice: promieniowa, łokciowa, ramienna, pachowa, udowa, grzbietowa stopy i skroniowa.

W praktyce klinicznej najczęściej wykorzystywane są tętnice promieniowa i udowa (ponad 90% kaniulacji). Soderstrom i wsp. podjęli próbę oceny monitorowania ciśnienia u 203 pacjentów z urazem wielonarządowym, koncentrując się na porównaniu pomiaru z tętnic promieniowej i udowej [2]. Autorzy poddali analizie czas funkcjonowania pomiaru i powikłania wynikające z zastosowanej metody. Z pracy tej wynika, że kaniula udowa umożliwia pomiar około dwukrotnie dłużej niż promieniowa. Na taki wynik składa się kilka czynników. Cewnik zakładany do tętnicy udowej jest zwykle większego kalibru, samo naczynie ma także większą średnicę. Przepłukiwanie kaniuli umożliwia większy przepływ roztworu płuczącego co zabezpiecza ją przed tworzeniem się skrzepliny. Powikłania bakteryjne występują bardzo rzadko a ich częstość wzrasta wraz z przedłużeniem czasu utrzymywania cewnika w tętnicy powyżej 4 dni. W omawianej grupie wszyscy chorzy otrzymywali antybiotyki dożylnie. Powikłania niedokrwienne zanotowano tylko w grupie tętnicy promieniowej. Autorzy podkreślają, że jedynym słusznym postępowaniem w przypadku pojawienia się nawet subtelnych objawów niedokrwienia jest natychmiastowe usunięcie kaniuli. Na uwagę zasługuje fakt rozpoznania w dwóch przypadkach tętniaka rzekomego tętnicy promieniowej w kilka miesięcy po dekaniulacji, z koniecznością interwencji chirurgicznej. Innym powikłaniem jest krwawienie po usunięciu cewnika. Dwukrotnie w omawianej grupie przetoczono krew z powodu masywnego krwawienia, które wystąpiło po usunięciu kaniuli z tętnicy udowej. Jeden chory po usunięciu kaniuli wymagał rewizji chirurgicznej pachwiny z powodu narastającego krwiaka tej okolicy.

Wartość ciśnienia tętniczego krwi zmienia się w miarę przesuwania się fali ciśnienia od aorty wstępującej na obwód. Ciśnienie skurczowe stopniowo wzrasta, rozkurczowe natomiast maleje. Średnie ciśnienie pozostaje na względnie stałym poziomie [3]. To fizjologiczne zachowanie wartości ciśnień nie znajduje potwierdzenia w warunkach patologii. Dorman i wsp. poddali analizie wartości ciśnienia mierzonego metodą krwawą w tętnicy promieniowej i udowej u chorych w stanie wstrząsu septycznego, leczonych dużymi dawkami noradrenaliny [4]. Udowodnili oni, że wartość ciśnienia mierzona w tętnicy promieniowej jest istotnie zaniżona. Uznanie jej za wartość rzeczywistą wiedzie do stosowania noradrenaliny w zbyt dużych dawkach. W badanej grupie skurczowe i średnie ciśnienie krwi mierzone w tętnicy udowej było istotnie wyższe i pozwalało na redukcję dawek noradrenaliny. Duże dawki katecholamin stosowane u chorych we wstrząsie septycznym są przyczyną zaburzeń rytmu serca oraz nieprawidłowej perfuzji narządowej. Konsekwencją tego jest wysoka śmiertelność. Cytowana praca jednoznacznie wskazuje na ograniczenie zasadności pomiaru ciśnienia krwi w tętnicy promieniowej u chorych z rozpoznanym wstrząsem septycznym. Autorzy obserwowali wyrównanie wartości ciśnień w tętnicy promieniowej i udowej dopiero po odstawieniu katecholamin. Na tej podstawie wysnuli wniosek, że różnica kalibru kaniul użytych do pomiaru (20G – promieniowa, 16G – udowa) nie mogła być przyczyną gradientu ciśnień.

Rivers i wsp. badali zachowanie wartości ciśnień w tętnicy promieniowej, udowej i aorcie w czasie reanimacji [5]. Udowodnili oni, że ciśnienie w aorcie w czasie ucisku klatki piersiowej jest wyższe niż w tętnicy udowej i tętnicy promieniowej. Obserwowane różnice zacierają się w czasie podawania wzrastających dawek adrenaliny. W czasie dekompresji klatki piersiowej ciśnienie w tętnicy promieniowej jest wyższe niż w aorcie. Różnice te również maleją wraz z podawaniem wzrastających dawek adrenaliny. Zatrzymanie akcji serca charakteryzuje się obniżeniem napięcia ścian naczyń, czyli spadkiem ich oporu. Właśnie obniżenie oporów naczyniowych tłumaczy różnicę wartości ciśnień w zależności od miejsca pomiaru. Wymienione różnice były znamienne statystycznie (aorta – tętnica promieniowa) ale nie miały, zdaniem autorów, klinicznego znaczenia. Kaniulacja aorty w czasie reanimacji jest zbyt inwazyjną procedurą, uznano więc, że pomiar ciśnienia w tętnicy promieniowej i udowej jest dobrą alternatywą bezpośredniego pomiaru z aorty.

Różnice wartości ciśnienia tętniczego krwi zależne od miejsca pomiaru zdarzają się także po zakończeniu krążenia pozaustrojowego. Istotnie niższe ciśnienie mierzone w tętnicy promieniowej może być przyczyną stosowania dużych dawek katecholamin w tym okresie. W wielu ośrodkach podejmowano próby wyjaśnienia przyczyny występowania różnic w pomiarze ciśnienia [6,7,8]. Najczęściej podawanym powodem niższego ciśnienia w tętnicy promieniowej jest obniżenie oporów obwodowych naczyń dłoni. Fakt dużej zmienności oporów naczyniowych dłoni jest powszechnie znany – przepływ krwi może się zmieniać 5-100 – krotnie w odpowiedzi na znieczulenie, blokadę układu współczulnego czy ogrzewanie [6]. Wiadome jest jednak, że anestezja znacznie częściej powoduje wzrost tych oporów niż ich obniżenie.

W cytowanej już pracy Pauca i wsp. [6] zarejestrowano u 16% badanych chorych 7-10 mm Hg (0,9 – 1,3 kPa) niższe średnie ciśnienie w tętnicy promieniowej niż w aorcie bezpośrednio po zakończeniu krążenia pozaustrojowego. Autorzy zastosowali manewr biernego zaciśnięcia dłoni kończyny, która była kaniulowana, uzyskując istotny wzrost średniego ciśnienia tętniczego krwi mierzonego w tętnicy promieniowej. Na tej podstawie została postawiona teza zakładająca, że przyczyną różnicy ciśnień mierzonych w aorcie i tętnicy promieniowej jest spadek oporów naczyniowych ręki. Zdaniem autorów mimo obniżenia oporów obwodowych przepływ krwi w kończynie nie musi wzrastać (bierne zmniejszenie średnicy tętnic ramieniowej, promieniowej i łokciowej). Z pracy tej wynika jeszcze jedna istotna klinicznie informacja: manewr zaciśnięcia dłoni może różnicować w okresie bezpośrednio po zakończeniu krążenia pozaustrojowego hipotensję wynikającą z miejsca pomiaru od znacznie groźniejszych jej form.

Maruyama i wsp. [9] udokumentowali współistnienie istotnej różnicy pomiarów ciśnień w tętnicy promieniowej i udowej ze stosowaniem leków rozszerzających naczynia (nitrogliceryna, blokery kanałów wapniowych). Wszyscy badani chorzy otrzymywali ciągły wlew nitrogliceryny i nikardipiny w czasie trwania zabiegu. Istotna statystyczne różnica ciśnień między tętnicą promieniową i udową utrzymywała się jeszcze po 60 minutach od zakończenia krążenia pozaustrojowego. Chorzy w omawianej grupie byli w okresie przed operacją przewlekle leczeni doustnymi preparatami nitratów i blokerów kanału wapniowego.