*Tomasz Gorycki1, Joanna Pieńkowska2, Katarzyna Gwoździewicz1, Katarzyna Skrobisz1, Stanisław Hać3, Michał Szymański3, Michał Studniarek1
Znaczenie radiologicznych metod obrazowania w rozpoznawaniu segmentalnego zapalenia trzustki i kwalifikacji do leczenia
Importance of radiological methods in diagnosis of the segmental pancreatitis and qualification for treatment
1Zakład Radiologii, Gdański Uniwersytet Medyczny
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Michał Studniarek
2II Zakład Radiologii, Gdański Uniwersytet Medyczny
Kierownik Zakładu: prof. nadzw. dr hab. med. Edyta Szurowska
3Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej, Gdański Uniwersytet Medyczny
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Zbigniew Śledziński
Streszczenie
Segmentalne zapalenie trzustki (SZT) to najczęściej spotykana nazwa w piśmiennictwie dla rzadkiego typu przewlekłego zapalenia trzustki powstającego w ścianie dwunastnicy lub w rowku pomiędzy dwunastnicą i głową trzustki. Może mieć postać zewnątrztrzustkową oraz segmentalną – trzustkową. Etiologia nie jest jasno określona.
Celem pracy było odnalezienie zmian w badaniach radiologicznych najbardziej trafnie charakteryzujących segmentalne zapalenie trzustki (SZT) pozwalających na ustalenie wskazań i przeciwwskazań do leczenia operacyjnego w oparciu o przegląd literatury, ilustrując zastosowanie metod radiologicznych własnym materiałem. Diagnoza SZT jest oparta na stwierdzeniu głównie w badaniach KT, MRI i EUS trzech objawów: pogrubienia ściany dwunastnicy, torbieli w ścianie dwunastnicy oraz masy patologicznej w tym obszarze.
Należy podkreślić znaczenie ewolucji zmian w badaniach radiologicznych w różnicowaniu SZT z rakiem trzustki.
W leczeniu zachowawczym znaczenie ma długotrwała terapia analogami somatostatyny oraz endoterapia umożliwiająca zarówno drenowanie zwężonych przewodów, jak i drenowanie do dwunastnicy zmian torbielowatych, które pozwoliły na ograniczenie wskazań do leczenia chirurgicznego.
Analiza badań obrazowych pozwala w wielu przypadkach zaplanować zabieg z zaoszczędzeniem trzustki.
Summary
Segmental pancreatitis is the most often used name for the rare type of the chronic pancreatitis occurring inside the duodenal wall or in the groove between duodenum and the head of the pancreas. It can be found as extra pancreatic or segmental – pancreatic type. The ethiology is not clear.
The aim of this study was to find the best radiological pattern of segmental pancreatitis in order to establish the indications and contraindications for surgery on the basis of the literature review and to illustrate the possibilities of radiological methods using images from cases from authors hospital.
The diagnosis of segmental pancreatitis was based mainly on CT, MRI and EUS on the basis of three signs: duodenal thickening, cyst in the duodenal wall, and mass in this area. There is need to underline the importance of evolution of radiological signs in the differential diagnosis between SP and carcinoma. The nonsurgical approaches to the treatment of segmental pancreatitis are: endoscopic treatments and medical therapy with long-acting somatostatin analogs. The management of paraduodenal pancreatitis using endotherapy as the first-line intervention with drenages of the structured bile duct and pancreatic duct allowed to minimalize of the surgery procedures. Analysis of radiological images allows in many cases to plan pancreas saving surgery.
Segmentalne zapalenie trzustki (SZT) (ang. groove pancreatitis – GP), nazywane też przyścienną torbielą dwunastnicy, przydwunastniczym zapaleniem trzustki, torbielowatą dystrofią dwunastnicy, myoadenomatosis, jest rzadkim typem przewlekłego zapalenia trzustki powstającym w ścianie dwunastnicy i/lub rowku pomiędzy brodawkami dwunastnicy: większą – Vatera i mniejszą – Santoriniego w przestrzeni ograniczonej ścianą II i III odcinka dwunastnicy, głową trzustki i grzbietowo żyłą główną dolną (1).
Może mieć postać zewnątrztrzustkową oraz segmentalną – trzustkową, zajmując miąższ trzustki pomiędzy rowkiem i przewodem żółciowym. Etiologia nie jest jasno określona. Wśród czynników predysponujących występują: zwężenie brodawki mniejszej, zwężenie przewodu Santoriniego, przerost gruczołów Brunnera, heterotopia miąższu trzustki w ścianie dwunastnicy, trzustka dwudzielna, choroba wrzodowa, nadużywanie alkoholu i palenie tytoniu jako czynniki sprzyjające zagęszczeniu soku trzustkowego, mężczyźni w średnim wieku (1).
Najczęściej występującymi zmianami w obrazie KT w przebiegu SZT są: masa miękkotkankowa pogrubiająca ścianę dwunastnicy lub widoczna w przylegającej części głowy trzustki, zmiana torbielowata przy zarysie dwunastnicy, obecność zwapnień, zwężenie dwunastnicy, zmiany przewodowe (1). Zmiany histopatologiczne odpowiadające SZT obserwowano w 24% przypadków badania materiału pochodzącego z resekcji wykonywanych w przewlekłym zapaleniu trzustki (1). Jako odosobnione, segmentalne zapalenie trzustki sprawia duży problem diagnostyczny przy próbie zróżnicowania go z rakiem głowy trzustki. Tym bardziej, że objawy kliniczne występujące w przebiegu SZT: nudności, wymioty, ból w nadbrzuszu, żółtaczka, utrata wagi ciała, nie różnicują z innymi postaciami przewlekłego zapalenia trzustki ani z gruczolakorakiem głowy trzustki (1, 2). U wielu pacjentów z SZT w wywiadzie stwierdzano przewlekłe uzależnienie od alkoholu (1-3).
W obrazie histopatologicznym SZT odnajduje się włóknisto-zapalne masy z tworzeniem torbieli oraz hiperplazję gruczołów Brunnera, hiperplazję mięśni gładkich, a w samym nacieku komórki wrzecionowate z cechami reaktywnej atypii (3).
Najczęściej wykonywanymi badaniami laboratoryjnymi w tej grupie pacjentów były: poziomy amylazy, lipazy, testy funkcji wątroby oraz badania w kierunku nowotworów: Ca19-9, CEA. Jednak użyteczność badań biochemicznych jest ograniczona, gdyż poziomy enzymów trzustkowych mogą pozostawać w normie lub być niespecyficznie podwyższone. Podwyższenie poziomu bilirubiny towarzyszy obturacji dolnego odcinka przewodu żółciowego. Podwyższenie poziomu fosfatazy alkalicznej odnotowywano zarówno w przypadkach żółtaczki mechanicznej, jak i przebiegających bez obturacji przewodu żółciowego (4, 5).
Obrazowanie
Zmiany obserwowane w KT
Obecność niewielkiej zmiany pomiędzy zarysem dwunastnicy i głowy trzustki o komponencie litej hipodensyjnej w fazie tętniczej i żylnej o nieostrych granicach lub tworzącej półowalne poszerzenie rowka pomiędzy zarysem ściany dwunastnicy i głową trzustki (ryc. 1, 2) i komponencie torbielowatej z liczbą torbieli nieprzekraczającą 10 występowało w połowie przypadków w materiale Zaheer i wsp. (ryc. 3) (3). Często obserwowano heterogenność głowy trzustki w stosunku do jednorodnej densyjności trzonu i ogona. Zwapnienia odnotowano w zmianach w 1/3 przypadków. Obturacje przewodów są powodowane przez zmiany naciekowe we wczesnym okresie lub zwłóknienia w późniejszym okresie – częściej zwężenie dotyczy przewodu trzustkowego niż żółciowego (3). Morfologicznie zwężenia przewodu trzustkowego lub żółciowego mają gładkie zarysy bez cech „zaciągnięć” przewodu (4). W późniejszym okresie morfologia zniekształcenia przewodu (-ów) może ulec zmianie wraz z postępującym włóknieniem pozapalnym miąższu trzustki. Zajęcie tkanki tłuszczowej wokół głowy trzustki przez zmiany zapalne, obrzękowe, obserwowano u wszystkich badanych. Mierna limfadenopatia występuje zwykle jedynie w otoczeniu głowy trzustki.
Ryc. 1. Postać rowkowa SZT w obrazie KT
Ryc. 2. Postać segmentarna SZT z zajęciem głowy trzustki do poziomu przewodu żółciowego w obrazie KT
Ryc. 3. Postać torbielowata SZT w obrazie KT
Mediana wymiaru poszerzenia ściany dwunastnicy w materiale 76 przypadków SZT opisanym przez Wagner i wsp wyniosła 20 mm, obserwowano torbiele wielkości 2-60 mm w 86% przypadków SZT, naciek zapalny tkanki tłuszczowej w otoczeniu – w 87%, podczas gdy zmiany w samej trzustce i poszerzenie przewodu żółciowego – w 78% (5).
Zwykle nie obserwuje się większych obszarów zajęcia tkanki tłuszczowej w przestrzeni zaotrzewnowej ani istotnej ilości płynu wokół trzustki (4).
W obrazie ultrasonograficznym obserwowano ewolucję echogeniczności zmian litych w przebiegu SZT od hipoechogennych odpowiadających pogrubieniu ściany dwunastnicy przez obrzęk i komponenty nacieku zapalnego w rowku dwunastniczo-trzustkowym po zmiany hiperechogenne w późniejszym stadium, gdy dominuje włóknienie.
EUS potwierdza podobny zakres zmian, jak obserwowane w KT i MR, poza przypadkami, gdy zniekształcenie i/lub zwężenie odźwiernika lub dwunastnicy utrudnia jego wykonanie. Może służyć również do monitorowania wykonania biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej nacieku (4).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Stolte M, Weiss W, Volkholz H, Rosch W: A special form of segmental pancreatitis: &dsquo;groove pancreatitis”. Hepatogastroenterology 1982; 29(5): 198-208.
2. Levenick JM, Gordon SR, Sutton JE et al.: A comprehensive, case-based review of groove pancreatitis. Pancreas 2009; 38(6): e169-175.
3. Zaheer A, Haider M, Kawamoto S: Dual-phase CT findings of groove pancreatitis. Eur J Radiol 2014; 83: 1337-1343.
4. Raman SP, Salaria SN, Hruban RH, Fishman EK: Groove Pancreatitis: Spectrum of Imaging Findings and Radiology-Pathology Correlation. AJR Am J Roentgenol 2013; 201(1): 29-39.
5. Wagner M, Vullierme MP, Rebours V: Cystic form of paraduodenal pancreatitis (cystic dystrophy in heterotopic pancreas (CDHP)): a potential link with minor papilla abnormalities? A study in a large series. Eur Radiol. 2016; 26(1): 199-205.
6. Laugier R, Grandval P: Does paraduodenal pancreatitis systematically need surgery? Endoscopy 2014; 46(7): 588-590.
7. Kalb B, Martin DR, Sarmiento JM: Paraduodenal pancreatitis: clinical performance of MR imaging in distinguishing from carcinoma. Radiology 2013; 269(2): 475-481.
8. Arora A, Dev A, Mukund A: Paraduodenal pancreatitis. Clin Radiol 2014; 69(3): 299-306.
9. Triantopoulou C, Dervenis C, Giannakou N et al.: Groove pancreatitis: a diagnostic challenge. Eur Radiol 2009; 19: 1736-1743.
10. Hungerford JP, Neill Magarik MA, Hardie AD: The breadth of imaging findings of groove pancreatitis. Clinical Imaging 2015; 39: 363-366.
11. Egorov VI, Vankovich AN, Petrov RV et al.: Pancreas-Preserving Approach to &dsquo;Paraduodenal Pancreatitis” Treatment: Why, When, and How? Experience of Treatment of 62 Patients with Duodenal Atrophy. BioMed Research International 2014; ID 185265, 17 pages.
12. Arvanitakis M, Rigaux J, Toussaint E: Endotherapy for paraduodenal pancreatitis: a large retrospective case series. Endoscopy 2014; 46(7): 580-587.
13. Ćwik G, Krupski W, Zakościelny A et al.: Diagnosis and treatment of pancreatic pseudocysts and cystic tumors based on own material and quoted literature. J Ultrason 2013; 13: 263-228.
14. Brosens LA, Leguit RJ, Vleggaar FP et al.: EUS-guided FNA cytology diagnosis of paraduodenal pancreatitis (groove pancreatitis) with numerous giant cells: conservative management allowed by cytological and radiological correlation. Cytopathology 2015; 26(2): 122-125.
15. Patriti A, Castellani D, Partenzi A et al.: Pancreatic adenocarcinoma in paraduodenal pancreatitis: a note of caution for conservative treatments. Updates Surg 2012; 64(4): 307-309.
16. Vitali F, Hansen T, Kiesslich R et al.: Frequency and characterization of benign lesions in patients undergoing surgery for the suspicion of solid pancreatic neoplasm. Pancreas 2014; 43(8): 1329-1333.
17. Casetti L, Bassi C, Salvia R et al.: &dsquo;Paraduodenal” pancreatitis: results of surgery on 58 consecutives patients from a single institution. World J Surg 2009; 33(12): 2664-2669.
