Wiele kobiet w ciąży odczuwa różnorodne dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, takie jak: zgaga, nudności, wymioty, zaparcia oraz bóle w jamie brzusznej. Wynikają one zarówno ze zmian hormonalnych zachodzących w czasie ciąży i wpływu na motorykę przewodu pokarmowego oraz ze wzrostu płodu w macicy i ucisku na sąsiadujące w jamie brzusznej narządy. Ból brzucha jest nieswoistym objawem wielu chorób narządów jamy brzusznej, ale także zlokalizowanych poza nią. Jest objawem ostrzegawczym, który wyzwala reakcje odruchowe, motoryczne, autonomiczne i emocjonalne. Do najczęstszych przyczyn bólów brzucha u kobiet w ciąży należą: choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, kamica i zapalenie pęcherzyka żółciowego oraz choroby trzustki. U pacjentek w ciąży stwierdzenie patologii trzustki i dróg żółciowych jest wskazaniem do wykonania diagnostycznych i terapeutycznych zabiegów endoskopowych przy zastosowaniu szczególnych zasad ostrożności pod kątem bezpieczeństwa matki i dziecka. Celem pracy jest podsumowanie aktualnej wiedzy dotyczącej rozpoznawania i leczenia chorób trzustki u kobiet w ciąży.

Ostre zapalenie trzustki (OZT) w okresie ciąży występuje z częstością od 1/1000 do 1/12 000 ciąż. Rozbieżności w danych epidemiologicznych wynikają z faktu, że poszczególne analizy obejmują różne kraje i okresy czasowe. Na podkreślenie zasługuje jednak fakt, że częstość rozpoznawania OZT u kobiet w ciąży w ciągu ostatnich 30 lat uległa znacznemu zwiększeniu, co wiąże się z postępem w rozwoju metod diagnostycznych oraz ze zwiększeniem ich dostępności w codziennej praktyce. Choroba częściej dotyczy wieloródek. Może wystąpić w każdym okresie ciąży, ale częściej OZT obserwuje się w II lub III trymestrze ciąży oraz w połogu (1).

Najczęstszym czynnikiem etiologicznym OZT u kobiet w ciąży jest kamica żółciowa. Na podstawie 10-letniego retrospektywnego badania przeprowadzonego w 15 szpitalach w Stanach Zjednoczonych wykazano, że kamica żółciowa odpowiadała za 66,3% wszystkich przypadków OZT w ciąży. Wśród czynników etiologicznych OZT wykazano także alkohol u 12,3% pacjentek, zaburzenia lipidowe u 4,4% oraz podłoże idiopatyczne u 16,8%. Rzadkimi przyczynami choroby są również: nadczynność przytarczyc, choroby tkanki łącznej, czynniki infekcyjne (wirusy, bakterie, pasożyty), operacje, urazy, czynniki jatrogenne oraz leki (2).

Ciąża należy do czynników zwiększających ryzyko kamicy żółciowej. Mechanizm tworzenia kamieni żółciowych podczas ciąży nie jest dobrze poznany. Wiadomo jednak, że już pod koniec I trymestru ciąży zmniejsza się napięcie ścian pęcherzyka żółciowego, wzrasta jego objętość, dochodzi do zaburzeń obkurczania się, co skutkuje zmniejszeniem frakcji wyrzutowej pęcherzyka żółciowego. Progesteron zmniejsza wchłanianie wody przez śluzówkę pęcherzyka żółciowego, hamując aktywność pompy sodowo-potasowej, co wpływa na powiększenie objętości pęcherzyka żółciowego. Hormon ten hamuje zależną od cholecystokininy kurczliwość mięśni gładkich, co prowadzi w efekcie do upośledzenia motoryki pęcherzyka żółciowego. Podwyższone stężenie estrogenów odpowiada z kolei za zwiększoną litogenność żółci. Do innych czynników wpływających na wydzielanie żółci bogatej w cholesterol zaliczamy: aktywację wątrobowej syntezy cholesterolu, zahamowanie przemiany cholesterolu do kwasów żółciowych oraz ilościowe zmiany w proporcji kwasów żółciowych (3). Ponadto u kobiet ciężarnych dochodzi do wzrostu stężenia kwasów żółciowych w surowicy krwi. Zwiększone stężenie leptyny i insulinooporność występujące w ciąży również biorą udział w tworzeniu złogów żółciowych (4). Współistnienie tych czynników z towarzyszącym wytrącaniem się kryształów cholesterolu w żółci pęcherzyka żółciowego może zapoczątkować rozwój kamicy. Możliwe, że powiększona macica uciska pęcherzyk żółciowy, ułatwiając przemieszczanie kamieni do przewodu żółciowego wspólnego (5). Ryzyko wystąpienia kamicy żółciowej wzrasta wraz z wiekiem ciężarnych, ich masą ciała oraz liczbą przebytych porodów (6).

Hipertriglicerydemię definiuje się jako poziom trójglicerydów w surowicy powyżej 150 mg/dl. W zależności od wartości liczbowych można ją podzielić na łagodną (150-199 mg/dl), umiarkowaną (200-999 mg/dl), ciężką (1000-1999 mg/dl) lub bardzo ciężką (> 2000 mg/dl). W czasie ciąży poziom triglicerydów w osoczu zwiększa się 2-4-krotnie, zwłaszcza w III trymestrze, ze względu na zwiększenie produkcji lipoprotein bogatych w triglicerydy i zmniejszoną aktywność lipazy lipoproteinowej (7, 8). W warunkach fizjologicznych w czasie ciąży poziom trójglicerydów rzadko przekracza 300 mg/dl w III trymestrze (9). Jednak u kobiet z nieprawidłowym metabolizmem lipoprotein może dochodzić do rozwoju ciężkiej hipertriglicerydemii i zespołu chylomikronemii (8). Ryzyko zachorowania na ostre zapalenie trzustki wzrasta wraz ze wzrostem stężenia trójglicerydów od poziomu 500 mg/dl. Ryzyko to rośnie również w miarę postępu ciąży – 19% w I trymestrze, 26% w II trymestrze i 53% w III trymestrze ciąży (1).

Wywiad w kierunku hiperlipidemii u członków rodziny powinien skłonić do oznaczenia stężenia lipidów u kobiety we wczesnym okresie ciąży. Jeżeli zaburzenia lipidowe zostały zdiagnozowane, leczenie powinno być ukierunkowane na zapobieganie OZT u kobiet w ciąży. Można to osiągnąć poprzez stosowanie diety niskokalorycznej, o zawartości tłuszczu nieprzekraczającej 20% oraz wzbogaconej w kwasy omega-3. Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego z 2014 roku kobiety w ciąży o wysokim ryzyku porodu przedwczesnego powinny przyjmować przez całą ciążę co najmniej 1000 mg kwasu dokozaheksaenowego (DHA) dziennie, z grupy kwasów omega-3 (10). W czasie ciąży bezwzględnie przeciwwskazane jest stosowanie statyn ze względu na udowodnione działanie teratogenne na płód. Inne leki hipolipemizujące, takie jak: fibraty, cholestyramina, niacyna, nie powinny być stosowane u ciężarnych, ponieważ brakuje danych dotyczących bezpieczeństwa ich stosowania. W przypadku hipercholesterolemii rodzinnej można rozważyć leczenie żywicą jonowymienną, taką jak kolesewelam, która jako nieulegający wchłanianiu z przewodu pokarmowego polimer wiąże kwasy żółciowe. W OZT wywołanym ciężką hipertriglicerydemią śmiertelność matek sięga 20%, a płodu 50% i wskaźniki te są istotnie wyższe w porównaniu z etiologią żółciopochodną zapalenia (11).

Powszechnie znany jest szkodliwy wpływ alkoholu zarówno na zdrowie kobiety w ciąży, jak i na płód. W piśmiennictwie opisywane są nieliczne przypadki OZT u kobiet w ciąży o tej etiologii. W badaniach dodatkowych często stwierdzaną nieprawidłowością jest podwyższona aktywność gamma-glutamylotranspeptydazy (GGTP) w surowicy krwi, co budzi podejrzenie etiologii alkoholowej zapalenia trzustki (12). Alkoholowe zapalenie trzustki wiąże się z istotnie częstszym występowaniem porodu przedwczesnego w porównaniu do OZT o innej etiologii (2).

Po wykluczeniu etiologii żółciowej, hipertriglicerydemii i tła toksycznego OZT, pozostają do rozważenia inne, rzadsze czynniki, takie jak: czynniki infekcyjne, autoimmunologiczne czy leki. Hara i wsp. opisali przypadek idiopatycznego OZT u 36-letniej kobiety w 11. tygodniu ciąży, u której w 6. tygodniu ciąży rozpoznano niepowściągliwe wymioty ciężarnych i zastosowano leczenie preparatami ziołowymi. U pacjentki wykluczono patologię dróg żółciowych i hipertriglicerydemię. Oznaczenia przeciwciał przeciwjądrowych i IgG4 były prawidłowe. Ponadto wykluczono tło zakaźne, wykonując oznaczenia w kierunku WZW B i C, cytomegalii, świnki, adenowirusów, wirusów Coxsackie B1 do B6 i wirusa Epsteina-Barr. OZT rozpoznano na podstawie badań laboratoryjnych i wyniku rezonansu magnetycznego, w którym stwierdzono powiększenie trzustki i stan zapalny tkanki tłuszczowej sięgający dolnego bieguna nerki. Przyczyna ostrego zapalenia trzustki w tym przypadku pozostawała niejasna, co skłoniło do rozpoznania tła idiopatycznego choroby. Przebieg OZT u pacjentki był łagodny, bez nawrotu choroby w czasie trwania ciąży. W 37. tygodniu ciąży wykonano cesarskie cięcie ze względu na łożysko przodujące. U noworodka nie stwierdzono odchyleń w badaniu fizykalnym, a masa urodzeniowa dziecka wynosiła 2694 g (13).

Rozpoznanie OZT u kobiet w ciąży stawiane jest na podstawie obrazu klinicznego, wyników badań laboratoryjnych oraz obrazowych. Do najczęstszych objawów klinicznych zaliczamy bóle brzucha, które zlokalizowane są głównie w nadbrzuszu i w okolicy pępka, o charakterze opasującym, z promieniowaniem do kręgosłupa. Ponadto występują nudności, wymioty, stany podgorączkowe oraz objawy podniedrożności przewodu pokarmowego. Często objawy chorób pęcherzyka żółciowego, takie jak: bóle brzucha w podżebrzu prawym o charakterze kolki, wymioty, zła tolerancja pokarmów o dużej zawartości tłuszczu, mogą wyprzedzać obraz kliniczny OZT. W badaniu przedmiotowym należy zwrócić uwagę na: bolesność uciskową jamy brzusznej o charakterze rozlanym, ściszenie szmerów perystaltycznych, tachykardię związaną z bólem, gorączką lub hipowolemią oraz zażółcenie powłok skórnych.

W celu ustalenia rozpoznania oraz oceny ciężkości oznaczamy stężenie amylazy i lipazy w surowicy, morfologię krwi z rozmazem, parametry nerkowe, jonogram, gazometrię krwi tętniczej. Lipaza charakteryzuje się większą swoistością w diagnostyce OZT niż amylaza, ponieważ poziom lipazy nie ulega wzrostowi w zapaleniach ślinianek, chorobach ginekologicznych oraz w rodzinnej makroamylazemii. U kobiet w ciąży w diagnostyce OZT może być pomocne obliczenie stosunku amylazy do klirensu kreatyniny (GFR), a wynik powyżej 5% sugeruje OZT (14). W przypadku podejrzenia żółciopochodnego ostrego zapalenia trzustki niezbędne jest oznaczenie oprócz aminotransferazy alaninowej i asparaginianowej także markerów cholestazy: bilirubiny, fosfatazy zasadowej (ALP) i gamma-glutamylotranspeptydazy (GGTP). Analiza wyników badań laboratoryjnych u kobiet w ciąży powinna uwzględniać jednak fakt, że w ciąży fizjologicznej występuje wzrost leukocytozy, umiarkowane zwiększenie stężenia fosfatazy zasadowej oraz supresja aktywności gamma-glutamylotranspeptydazy (15).

Pierwszy krok w diagnostyce obrazowej OZT u kobiety ciężarnej stanowi badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej (USG). Badanie jest bardzo przydatne w ocenie pęcherzyka żółciowego, dróg żółciowych oraz zmian ogniskowych w obrębie trzustki, których wielkość przekracza 2-3 cm. Badanie USG jest bezpieczne dla matki i płodu, ale obecność gazów w jelitach, otyłość i zaawansowana ciąża ograniczają jego przydatność w obrazowaniu patologii w obrębie jamy brzusznej. Wykorzystanie tomografii komputerowej (TK) w diagnostyce różnych patologii w obrębie jamy brzusznej, w tym ostrego zapalenia trzustki, u kobiet ciężarnych budzi kontrowersje ze względu na negatywne oddziaływanie promieniowania na rozwijający się płód. Nie zaleca się wykonywania TK jamy brzusznej zwłaszcza podczas I trymestru ciąży, ze względu na udowodniony wpływ teratogenny na tkanki płodu, ale badanie powinno być wykonane, gdy potencjalne korzyści wynikające z informacji uzyskanych dzięki temu badaniu przewyższają ryzyko. Bardzo pomocnym badaniem, zwłaszcza gdy podejrzewamy kamicę przewodową dróg żółciowych, jest endosonografia (EUS). Dzięki tej metodzie ze 100% pewnością możemy uwidocznić złogi żółciowe w przewodzie żółciowym wspólnym o wymiarach 2-3 mm (16). Ograniczeniem zastosowania EUS jest dostępność metody, konieczność dożylnej sedacji oraz koszty. W przypadku podejrzenia kamicy przewodowej pomocnym badaniem obrazowym może być rezonans magnetyczny dróg żółciowych (MRCP), choć jego bezpieczeństwo w I trymestrze ciąży jest niepewne (17). Wykonanie badania MRCP jest wskazane, jeśli wyniki badań USG i TK są niewystarczające do oceny powikłań OZT, takich jak: zmiany martwicze miąższu trzustki, zbiorniki czy nacieki zapalne okolicy okołotrzustkowej.

Leczenie zachowawcze ostrego zapalenia trzustki polega na odpowiednim nawodnieniu, wyrównaniu zaburzeń elektrolitowych, podawaniu leków przeciwbólowych oraz zastosowaniu żywienia dojelitowego lub pozajelitowego. W OZT o przebiegu łagodnym po okresie 1-2-dniowej diety zerowej wprowadza się dietę niskotłuszczową w ciągu 3-5 dni. U pacjentek z ciężką postacią ostrego zapalenia trzustki powinno się wprowadzić żywienie dojelitowe przez sondę nosowo-żołądkową i w przypadku braku tolerancji tej formy żywienia należy zastosować żywienie pozajelitowe (18, 19).

Profilaktyczne stosowanie antybiotyków w leczeniu ostrego zapalenia trzustki nie jest zalecane. Antybiotykoterapia powinna być stosowana w leczeniu współistniejących zakażeń, tj.: ostrego zapalenia dróg żółciowych, zapalenia płuc, zakażenia pozatrzustkowego. U kobiet w ciąży stosowanie antybiotyków, które przenikają przez barierę łożyskową, stwarza ryzyko teratogenności dla płodu.