Ewa Krakowiak, Jolanta Cembrzyńska
Współczesne możliwości redukcji szkód zdrowotnych wywołanych pyłowymi zanieczyszczeniami powietrza atmosferycznego
Contemporary possibilities of reducing health damage caused by particulate matter air pollution
Zakład Szkodliwości Biologicznych i Immunoalergologii, Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego, Sosnowiec
Streszczenie
Pyłowe zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego należą do globalnych zagrożeń środowiska i są uznawane przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) za bezpośrednią przyczynę pogorszenia zdrowia i warunków życia ludzi. W Polsce zanieczyszczenie powietrza atmosferycznego wielokrotnie w ciągu roku przekracza poziomy związane z ryzykiem wystąpienia ostrych i przewlekłych problemów zdrowotnych. W celu ochrony zdrowia społeczeństwa niezbędna jest poprawa jakości powietrza poprzez wyeliminowanie lub ograniczenie emisji substancji zanieczyszczających do poziomów dopuszczalnych. Indywidualne narażenie na pyłowe zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego, zwłaszcza w okresach epizodów wysokich stężeń, można ograniczać podejmując odpowiednie działania, do których należą: pozostawanie w pomieszczeniach zamkniętych, zmniejszenie przenikania powietrza atmosferycznego do pomieszczeń, ograniczanie wysiłku fizycznego na zewnątrz, szczególnie w pobliżu źródeł emisji zanieczyszczeń. Rosnąca liczba publicznych systemów ostrzegania o jakości powietrza ułatwia zwiększenie świadomości o zagrożeniu. Unikanie ekspozycji na zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego jest szczególnie ważne w przypadku populacji wrażliwej. Należy kontynuować badania mechanizmów leżących u podstaw redukcji negatywnego wpływu zanieczyszczenia powietrza na zdrowie poprzez suplementowanie witamin, antyoksydantów czy odpowiednio skomponowaną dietę, a także stosowanie środków ochrony indywidualnej (półmaski filtrujące) w celu opracowania odpowiednich zaleceń dla populacji wrażliwej i generalnej. Istotne jest wypracowanie właściwych strategii dostosowanych indywidualnie i mających wpływ na redukcję szkód związanych z pyłowym zanieczyszczeniem powietrza atmosferycznego jednocześnie bez zaniechania zdrowej aktywności fizycznej. Działania podejmowane indywidualnie przez każdego człowieka muszą być dla niego bezpieczne i przynosić odpowiednie korzyści zdrowotne.
Summary
Particulate matter air pollution is one of global environmental threats and is considered by the World Health Organisation (WHO) to be a direct cause of deteriorated health and living conditions. In Poland, air pollution exceeds the levels associated with the risk of acute and chronic health conditions many times a year. In order to protect public health, it is necessary to improve air quality by eliminating or reducing the emission of pollutants to acceptable levels. Individual exposure to particulate air pollution, especially during the periods of high concentrations, may be limited by taking appropriate measures such as staying indoors with windows closed, reducing the inflow of outdoor air, limiting outdoor exercise, especially near the sources of emissions. The growing number of public air quality alert systems helps raise awareness of the risk. Avoiding exposure to air pollution is particularly important for sensitive populations. Studies should be continued to investigate the mechanisms underlying the reduction of negative effects of air pollution on health by vitamin/antioxidant supplementation or balanced diet, as well as by using personal protective equipment (filter half masks) to develop appropriate guidelines for both the sensitive and general population. It is important to develop appropriate, individually tailored strategies for reducing harm related to particulate matter air pollution without abandoning healthy physical activity. Action taken individually by each person must be safe and bring appropriate health benefits.
Wstęp
Pyłowe zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego zwane pyłem zawieszonym (ang. particulate matter – PM) powstają poprzez wprowadzanie do powietrza substancji stałych, ciekłych lub gazowych, których cząstki mogą przebywać w atmosferze w stanie zawieszonym przez pewien okres czasu. Skład chemiczny zanieczyszczeń pyłowych zależy od źródeł ich pochodzenia. Wyróżnia się źródła naturalne, np. wulkany, pustynie, pożary lasów, erozja gleb i skał, pyły kosmiczne, oraz źródła antropogenne, będące efektem działalności człowieka. Mogą one wprowadzać zanieczyszczenia do powietrza ze źródeł energetycznych i technologicznych w sposób zorganizowany poprzez emitor (komin o wysokości powyżej 40 m) będący punktowym źródłem emisji oraz ze źródeł ruchomych związanych z transportem i szlakami komunikacyjnymi, tzw. emisja liniowa (1).
Charakterystyka pyłowych zanieczyszczeń powietrza atmosferycznego w Polsce
W przypadku Polski istotny wpływ na kształtowanie jakości powietrza ma emisja powierzchniowa, związana z ogrzewaniem mieszkań w sektorze komunalno-bytowym (budynki jedno- i wielorodzinne, użyteczności publicznej, usług i handlu), stanowiąca tzw. niską emisję, odpowiedzialną za powstawanie zjawiska smogu. Pod pojęciem „niskiej emisji” rozumie się również emisję komunikacyjno-transportową oraz emisję niezorganizowaną, czyli generowaną pożarami, pracami polowymi, pyleniem ze składowisk czy awariami przemysłowymi. Smog jest nienaturalnym zjawiskiem atmosferycznym, które powstaje w efekcie antropogennych zanieczyszczeń powietrza przy współudziale naturalnych zjawisk atmosferycznych, takich jak inwersja temperatury podczas bezwietrznej pogody, zwłaszcza na terenach niżej położonych. Dla zanieczyszczeń powietrza atmosferycznego charakterystyczne są sezonowe różnice ich stężeń i składu. Zjawisko smogu występujące w porze grzewczej (od października do marca) typowe jest dla niskiej emisji, natomiast za smog fotochemiczny zachodzący latem odpowiedzialne są przede wszystkim zanieczyszczenia komunikacyjno-transportowe. Stężenia i skład zanieczyszczeń powietrza atmosferycznego zmieniają się również w ciągu dnia. Na zmiany te mają wpływ np. godziny intensywnego ruchu samochodowego, wahania przemian fotochemicznych warunkowanych światłem słonecznym, warunki atmosferyczne czy godziny intensywniejszego ogrzewania budynków (2, 3).
Emisja zanieczyszczeń powstałych podczas niepełnego spalania paliw, często złej jakości, w przestarzałych typach kotłów w paleniskach indywidualnych, stanowi w Polsce poważny problem. Prowadzi ona do uwalniania szkodliwych dla zdrowia substancji, takich jak: benzo(a)piren i inne wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne (WWA), związki z grupy dioksyn i furanów (PCDD/F), a także metale ciężkie i ich związki (4, 5).
W kontekście oceny stopnia zagrożenia zdrowia w odniesieniu do pyłu zawieszonego stosuje się klasyfikację według średnicy aerodynamicznej cząstek. Wyróżnia ona dwie główne frakcje pyłu: PM10 (ang. coarse particles) – frakcja zgrubna, której cząstki pyłu mają średnice aerodynamiczne poniżej 10 μm, oraz PM2,5 (ang. fine particles) – frakcja drobna, której cząstki pyłu mają średnice aerodynamiczne poniżej 2,5 μm (2). W skład frakcji drobnej wchodzą związki chemiczne o działaniu rakotwórczym, mutagennym oraz cytotoksycznym. W 2013 roku Międzynarodowa Agencja Badań nad Rakiem (International Agency for Research on Cancer – IARC) sklasyfikowała zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego, w tym pył zawieszony jako czynnik rakotwórczy dla ludzi (grupa 1) (6, 7).
Jakość powietrza atmosferycznego w większości państw europejskich ulega poprawie. Mimo to około 80% populacji żyje w środowiskach, w których są przekroczone wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) dotyczące pyłu zawieszonego (AQG), będące bardziej rygorystycznymi niż wartości graniczne i docelowe określone w prawie Unii Europejskiej (UE) (8). Według najnowszych badań z 28 krajów UE na podwyższone poziomy stężeń pyłu PM10 i PM2,5 eksponowanych jest odpowiednio ok. 53 i 82% mieszkańców, z czego Polska stanowi jeden z najgorszych wyników (9).
Wpływ pyłowych zanieczyszczeń powietrza atmosferycznego na zdrowie
Badania epidemiologiczne i kliniczne niepodważalnie dowodzą zależności między narażeniem środowiskowym (krótko- lub długoterminowym) na pył zawieszony a prawdopodobieństwem wystąpienia negatywnych skutków zdrowotnych. Są one związane z ekspozycją człowieka na działanie zanieczyszczeń powietrza atmosferycznego w różnych okresach jego życia, począwszy od narażenia prenatalnego, poprzez dzieciństwo i dorosłe życie. Zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego powodują m.in. ryzyko przedwczesnej śmierci, zwłaszcza z powodu chorób sercowo-naczyniowych (np. zawał serca, niedokrwienny udar mózgu czy nagłe zatrzymanie krążenia), a także ostrych infekcji dróg oddechowych i raka płuc. Pył zawieszony wpływa na płodność, przebieg ciąży, rozwój noworodków oraz dzieci. Dzieci matek narażonych w czasie ciąży na podwyższone stężenia zanieczyszczeń pyłowych powietrza rodzą się z niższą wagą urodzeniową i problemami z układem oddechowym. Obserwowany jest negatywny wpływ zanieczyszczeń powietrza atmosferycznego na rozwój neuronów i zdolności poznawczych dziecka, które w przyszłości mogą prowadzić do deficytów inteligencji, problemów z nauką, a w efekcie obniżyć produktywność i jakość życia dorosłego człowieka. Istnieją badania wiążące narażenie na zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego z występowaniem cukrzycy typu 2 u dorosłych oraz otyłością, chorobą Alzheimera, otępieniem, przedwczesnym starzeniem i stanami depresyjnymi. Zauważa się znaczny wzrost pacjentów zgłaszających się do placówek służby zdrowia z zaostrzeniami astmy, alergii, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) czy migotaniem przedsionków serca (2, 10, 11).
Szczególnie narażona na wystąpienie negatywnych skutków zdrowotnych związanych z zanieczyszczeniem powietrza atmosferycznego jest tzw. populacja wrażliwa, do której należą dzieci i młodzież, kobiety w ciąży, osoby starsze oraz osoby dodatkowo obciążone chorobami układu oddechowego lub krążenia (m.in.: astma, miażdżyca, zastoinowa niewydolność serca). Powodem uwzględnienia dzieci jako populacji wrażliwej jest możliwość zwiększonej dawki inhalacyjnej pyłu w porównaniu do masy ciała, niedojrzałe mechanizmy detoksykacji oraz rozwijające się narządy wewnętrzne. U pozostałych osób z grupy ryzyka zwiększoną podatność na zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego powodują występujące choroby przewlekłe, podniesione ryzyko związane z wiekiem lub inne czynniki przyczyniające się do utraty odporności (2, 10).
W skali globalnej zanieczyszczenie powietrza atmosferycznego plasuje się na 6. miejscu w kategorii czynników ryzyka przedwczesnej śmiertelności i niepełnosprawności. Wykazano, że w 2015 roku spowodowało ponad 4 mln zgonów ogółem oraz przyczyniło się do utraty 103 mln lat życia (12). W Polsce w 2016 roku w wyniku środowiskowej ekspozycji na zanieczyszczone powietrze zmarło ponad 24 tys. osób. Główną przyczyną zgonów były choroby układu krążenia (współczynnik zgonów/100 tys. mieszkańców: 48,18), nowotwory (współczynnik zgonów/100 tys. mieszkańców: 8,79) oraz choroby układu oddechowego (współczynnik zgonów/100 tys. mieszkańców: 5,71). Obniżona jakość życia z powodu krótko- lub długoterminowej niepełnosprawności powodowana była głównie przez dolegliwości ze strony układu krążenia oraz układu oddechowego (13).
Sposoby redukcji szkód zdrowotnych wywołanych pyłowym zanieczyszczeniem powietrza atmosferycznego
Obecnie w Europie podejmowane są różne aktywności o charakterze strategicznym, legislacyjnym, informacyjnym, technicznym, kontrolnym i finansowym na szczeblach krajowych, regionalnych i lokalnych prowadzące do zmniejszenia narażenia ludzi na zanieczyszczenia powietrza. Najważniejszym działaniem w zakresie ochrony powietrza i zdrowia Polaków jest redukcja emisji zanieczyszczeń do powietrza atmosferycznego w sposób pozwalający na efektywne osiągnięcie poprawy jego jakości i dotrzymanie standardów określonych prawem. Niemniej jednak, każdy człowiek eksponowany na podwyższone stężenia zanieczyszczeń pyłowych powietrza powinien podejmować działania indywidualne, prowadzące do zmniejszania ryzyka wystąpienia potencjalnie negatywnych skutków zdrowotnych. Z uwagi na różne poziomy wrażliwości osobniczej oraz niejednorodny skład chemiczny pyłu zawieszonego i jego oddziaływanie na zdrowie człowieka, opracowanie odpowiednich strategii i zaleceń dla społeczeństwa eksponowanego na pyłowe zanieczyszczenia powietrza jest zadaniem bardzo trudnym i złożonym. Kluczem do podjęcia skutecznych indywidualnych działań profilaktycznych jest znajomość poziomów zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego. Podstawową strategią redukcji szkód jest wypracowanie u każdego człowieka nawyku sprawdzania stanu jakości powietrza atmosferycznego za pomocą przystosowanych do tego celu narzędzi i w zależności od wyników oceny podejmowanie odpowiednich działań profilaktycznych.
Narzędzia do diagnozy jakości powietrza
Jednym z elementów procesu redukcji negatywnych skutków zdrowotnych związanych z ekspozycją ludzi na zanieczyszczone powietrze są narzędzia służące do szybkiej diagnozy jakości powietrza i powiązaniu jej z poziomem zagrożenia zdrowia publicznego. W Polsce działania takie są efektem transpozycji postanowień Dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie jakości powietrza i czystszego powietrza dla Europy, której zapisy zobowiązują do udostępniania społeczeństwu informacji o stopniu zanieczyszczenia powietrza (14). W 2008 roku Europejska Agencja Ochrony Środowiska (European Environment Agency – EEA) we współpracy z Komisją Europejską wdrożyły tzw. indeks jakości powietrza, służący do porównywania jakości powietrza w różnych miastach i regionach Europy. Jednym z istotnych motywów powstania tego typu narzędzi jest przede wszystkim możliwość szybkiej oceny poziomu zagrożenia zdrowia publicznego przypisanego dobowej wartości stężeń substancji zanieczyszczających powietrze (15). Ocena jakości powietrza atmosferycznego umożliwia natychmiastowe podjęcie działań w przypadku wystąpienia ryzyka przekroczenia poziomów informowania społeczeństwa lub alarmowych poziomów substancji w powietrzu, których nawet krótkotrwałe podwyższenie może powodować zagrożenie dla zdrowia ludzi (16).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. World Health Organization: Air quality guidelines for particulate matter, ozone, nitrogen dioxide and sulfur dioxide. Global Update 2005. Summary of risk assessment. WHO Geneva 2006.
2. World Health Organization: Health risks of particulate matter from long-range transboundary air pollution. WHO Regional Office for Europe, Copenhagen 2006.
3. Cembrzyńska J, Krakowiak E, Brewczyński PZ: Sezonowa zmienność stężenia pyłu zawieszonego oraz jakości powietrza na terenie miasta Sosnowiec. Med Srod 2015; 18(4): 27-35.
4. Cembrzyńska J, Krakowiak E, Brewczyński PZ: Zanieczyszczenie powietrza pyłem zawieszonym PM10 oraz PM2,5 w warunkach silnej antropopresji na przykładzie miasta Sosnowiec. Med Srod 2012; 15(4): 31-38.
5. Junninen H, Mønster J, Rey M et al.: Quantifying the Impact of Residential Heating on the Urban Air Quality in a Typical European Coal Combustion Region. Environ Sci Technol 2009; 43(20): 7964-7970.
6. Loomis D, Grosse Y, Lauby-Secretan B et al.: The carcinogenicity of outdoor air pollution. Lancet Oncology 2013; 14: 1262-1263.
7. International Agency For Research On Cancer: A Review of Human Carcinogens. Chemical Agents and Related Occupations: Bezno(a)pyrene. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, Lyon 2012; 110F: 111-138.
8. European Environmental Agency: European Union Emission Inventory Report 1990-2013 under the UNECE Convention on Long-range Transboundary Air Pollution (LRTAP). EEA, Copenhagen 2015.
9. European Environmental Agency: Air Quality in Europe-2017 EEA Report. EEA 2017; DOI: 10.2800/850018.
10. World Health Organization: Review of evidence on health aspects of air pollution – REVIHAAP project: final technical report. WHO 2013.
11. World Health Organization: Ambient air pollution: A global assessment of exposure and burden of disease. WHO 2016.
12. Forouzanfar MH, Afshin A, Alexander LT et al.: Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016; 388: 1659-1724.
13. The Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME): Global Burden of Disease (GBD) 2018; https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/.
14. Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2008/50/WE z dnia 21 maja 2008 r. w sprawie jakości powietrza i czystszego powietrza dla Europy (Dz. Urz. UE L152/2008).
15. van den Elshout S, Lèger K, Nussio F: Comparing urban air quality in Europe in real time a review of existing air quality indices and the proposal of a common alternative. Environ Int 2008; 34(5): 720-726.
16. Rozporządzenie Ministra Środowiska z dnia 24 sierpnia 2012 r. w sprawie poziomów niektórych substancji w powietrzu (Dz. U. 2012.1031).
17. Główny Inspektorat Ochrony Środowiska: Polski Indeks Jakości Powietrza; http://powietrze.gios.gov.pl/pjp/current.
18. Gulia S, Nagendra SMS, Khare M, Khanna I: Urban air quality management – a review. Atmospheric Pollution Research 2015; 6(2): 286-304.
19. Meng QY, Spector D, Colome S et al.: Determinants of Indoor and Personal Exposure to PM(2.5) of Indoor and Outdoor Origin during the RIOPA Study. Atmos Environ 2009; 43: 5750-5758.
20. Lin LY, Chuang HC, Liu IJ et al.: Reducing indoor air pollution by air conditioning is associated with improvements in cardiovascular health among the general population. Sci Total Environ 2013; 463-464: 176-181.
21. Laumbach R, Meng Q, Kipen H: What can individuals do to reduce personal health risks from air pollution? J Thorac Dis 2015; 7(1): 96-107.
22. Raza W, Forsberg B, Johansson Ch, Sommar JN: Air pollution as a risk factor in health impact assessments of a travel mode shift towards cycling. Glob Health Action 2018; 11(1). DOI: 10.1080/16549716.2018.1429081.
23. Tainio M, de Nazelle AJ, Götschi T et al.: Can air pollution negate the health benefits of cycling and walking? Prev Med 2016; 87: 233-236.
24. Zuurbier M, Hoek G, Oldenwening M et al.: Commuters exposure to particulate matter air pollution is affected by mode of transport, fuel type, and route. Environ Health Perspect 2010; 118: 783-789.
25. HEI Panel on the Health Effects of Traffic-Related Air Pollution: Traffic-Related Air Pollution: A Critical Review of the Literature on Emissions, Exposure, and Health Effects. HEI Special Report 17. Health Effects Institute, Boston 2010.
26. Bennett WD, Zeman KL, Jarabek AM: Nasal contribution to breathing and fine particle deposition in children versus adults. J Toxicol Environ Health A 2008; 71: 227-237.
27. Chaney RA, Sloan ChD, Cooper VC et al.: Personal exposure to fine particulate air pollution while commuting: An examination of six transport modes on an urban arterial roadway. PLoS One 2017; 12(11). DOI: 10.1371/journal.pone.0188053.
28. Haryanto B, Suksmasari T, Wintergerst E, Maggini S: Multivitamin Supplementation Supports Immune Function and Ameliorates Conditions Triggered By Reduced Air Quality. Vitam Miner 2015; 4. DOI: 10.4172/2376-1318.1000128.
29. Poljsak B, Fink R: The protective role of antioxidants in the defence against ROS/RNS-mediated environmental pollution. Oxid Med Cell Longev 2014; 2014: 671539.
30. Whyand T, Hurst JR, Beckles M, Caplin ME: Pollution and respiratory disease: can diet or supplements help? A review. Respir Res 2018; 19(1): 79.
31. Barrea L, Savastano S, Di Somma C et al.: Low serum vitamin D-status, air pollution and obesity: A dangerous liaison. Rev Endocr Metab Disord 2017; 18(2): 207-214.
32. Peter S, Holguin F, Wood LG et al.: Nutritional Solutions to Reduce Risks of Negative Health Impacts of Air Pollution. Nutrients 2015; 7(12): 10398-10416.
33. Hoffman JB, Hennig B: Protective influence of healthful nutrition on mechanisms of environmental pollutant toxicity and disease risks. Ann N Y Acad Sci 2017; 1398(1): 99-107.
34. Zhong, J, Trevisi L, Urch B et al.: B-vitamin Supplementation Mitigates Effects of Fine Particles on Cardiac Autonomic Dysfunction and Inflammation: A Pilot Human Intervention Trial. Sci Rep 2017; 7: 45322.
35. Mishra S: Is smog innocuous? Air pollution and cardiovascular disease. Indian Heart Journal 2017; 69(4): 425-429.
36. Jiang XQ, Mei XD, Feng D: Air pollution and chronic airway diseases: what should people know and do? J Thorac Dis 2016; 8(1): E31-40.
37. Shi J, Lin Z, Chen R et al.: Cardiovascular benefits of wearing particulate-filtering respirators: a randomized crossover trial. Environ Health Perspect 2017; 125: 175-180.
38. Rozporządzenie Ministra Gospodarki z dnia 21 grudnia 2005 r. w sprawie zasadniczych wymagań dla środków ochrony indywidualnej. Dz. U. Nr 259, poz. 2173.
39. Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 765/2008 z dnia 9 lipca 2008 r. ustanawiające wymagania w zakresie akredytacji i nadzoru rynku odnoszące się do warunków wprowadzania produktów do obrotu i uchylające rozporządzenie (EWG) nr 339/93. Dz. Urz. UE L218/2008.
40. Rengasamy S, Eimer BC, Shaffer RE: Comparison of Nanoparticle Filtration Performance of NIOSH-approved and CE-Marked Particulate Filtering Facepiece Respirators. Ann Occup Hyg 2009; 539(2): 117-128.
41. Urząd Ochrony Konkurencji i Konsumentów: Półmaski filtrujące. Poradnik dla konsumentów. Warszawa 2018; https://www.uokik.gov.pl/aktualnosci.php?news_id=13984.
42. Cherrie JW, Apsley A, Cowie H et al.: Effectiveness of face masks used to protect Beijing residents against particulate air pollution. Occup Environ Med 2018; 75(6): 446-452.
43. Langrish JP, Li X, Wang S et al.: Reducing personal exposure to particulate air pollution improves cardiovascular health in patients with coronary heart disease. Environ Health Perspect 2012; 120: 367-372.
44. Holmèr I, Kuklane K, Gao Ch: Minute Volumes and Inspiratory Flow Rates During Exhaustive Treadmill Walking Using Respirators. Ann Occup Hyg 2007; 51(3): 327-335.
