Endometrioza, czyli gruczolistość zewnętrzna, są to ogniska tkanki macicy złożonej z gruczołów endometrialnych i podścieliska, występujące poza jamą macicy. Należy do zmian niezłośliwych. Najczęstszą lokalizacją są jajniki, gdzie występuje aż w 80% przypadków. Inne możliwe miejsca występowania to przede wszystkim jajowody, zatoka Douglasa, otrzewna, więzadła macicy, blizny po laparotomiach – szczególnie po cięciu cesarskim, pępek, srom, pochwa, szyjka macicy. W obrębie przewodu pokarmowego najczęściej lokalizuje się w wyrostku robaczkowym. Rzadko spotykana jest w obrębie klatki piersiowej, np. płucach (1). Uważa się, że zjawisko endometriozy dotyczy 10% płodnych kobiet (2).

Patogeneza tego zjawiska nie jest w pełni poznana. Wśród możliwych przyczyn wymienia się implantację tkanek w czasie operacji, jednak hipoteza ta nie pozwala wytłumaczyć występowania endometriozy u pacjentek niepoddawanych wcześniej operacjom w obrębie jamy brzusznej. Uznaje się, że implantacja jest najbardziej prawdopodobna w czasie nacięcia krocza w trakcie porodu lub podczas operacji przeprowadzanych w obrębie miednicy mniejszej. Wielu autorów skłania się ku hipotezie regurgitacji, czyli cofania się złuszczonych fragmentów tkanki endometrialnej w czasie menstruacji poprzez jajowody do jamy otrzewnej. Tam dochodzi do implantacji i rozrostu tkanek. Innymi rozważanymi przyczynami są rozsiew drogą naczyń krwionośnych lub limfatycznych oraz metaplazja komórek wyściełających wnętrze jamy brzusznej (3). Rozważane jest również uznanie gruczolistości zewnętrznej za chorobę autoimmunologiczną, do której dochodzi w wyniku zaburzeń w obrębie układu immunologicznego.

Pacjentka, lat 42, zgłosiła się do SOR-u w sierpniu 2018 roku z silnymi dolegliwościami bólowymi brzucha, zatrzymaniem gazów i stolca. Bóle brzucha utrzymywały się od 2 tygodni, w dniu przyjęcia nastąpiło znaczne nasilenie dolegliwości, dodatkowo pojawiły się nudności. Podczas badania fizykalnego brzuch był szczególnie bolesny w lewym nadbrzuszu, perystaltyka okresowo niesłyszalna, występowały liczne pluskania, natomiast nie stwierdzono klinicznych objawów zapalenia otrzewnej. Wskaźniki stanu zapalnego były w normie. W przeglądowym badaniu RTG jamy brzusznej opisano poszerzone pętle jelita cienkiego w śródbrzuszu i nadbrzuszu po stronie lewej z obecnością poziomów płynowo-gazowych szerokości do ok. 90 mm. Nie stwierdzono cech wolnego gazu pod kopułami przepony. W USG jamy brzusznej opisano bardzo poszerzone pętle jelita cienkiego z obecnością wahadłowej perystaltyki. Pęcherzyk żółciowy był niepowiększony, cienkościenny, zawierał dwa złogi żółciowe wielkości ok. 17 i 18 mm. Dodatkowo międzypętlowo opisano płyn szerokości do ok. 15 mm. Na podstawie wykonanej diagnostyki rozpoznano niedrożność mechaniczną o nieznanej etiologii. Pacjentkę przyjęto na oddział chirurgiczny, gdzie początkowo wdrożono leczenie zachowawcze, po którym dolegliwości bólowe nie ustąpiły. W związku z powyższym, chorą w trybie ostrodyżurowym zakwalifikowano do laparotomii zwiadowczej. Śródoperacyjnie w jamie brzusznej stwierdzono mętny płyn, którego próbki pobrano do badania bakteriologicznego. Jelito cienkie było bardzo rozdęte, a ok. 15 cm przed zastawką Bauhina stwierdzono obrączkowaty, endofitycznie rosnący guz, całkowicie zamykający światło jelita. Węzły chłonne w krezce jelita cienkiego były zauważalnie powiększone. W badaniu palpacyjnym pozostałych narządów jamy brzusznej nie stwierdzono innych istotnych patologii. Ze względu na rodzinne występowanie nowotworów jelita oraz śródoperacyjny obraz makroskopowy guza założono, że zmiana może mieć charakter złośliwy (adenocarcinoma). Zdecydowano o wycięciu guza wraz z marginesem jelita cienkiego oraz hemikolektomii prawostronnej. Wycięto końcowe 40 cm jelita cienkiego wraz z guzem, wstępnicę oraz prawą połowę poprzecznicy. Jelito kręte zespolono z poprzecznicą koniec do boku przy użyciu staplera. Wycięty fragment jelita przekazano do badania histopatologicznego. Z próbek płynu z jamy otrzewnej pobranych podczas operacji wyhodowano dwa patogeny – Escherichia coli oraz Enterobacter cloacae AL PAT. Wynik badania histopatologicznego ujawnił odczynowo najprawdopodobniej zapalnie powiększone węzły chłonne krezki o typowej budowie. W środkowej części końcowego odcinka jelita krętego, w tkance podotrzewnowej i w mięśniówce widoczne były liczne ogniska gruczolistości zewnętrznej – endometriozy, tworzące masę guza. Poza tym błona śluzowa o typowej budowie, reszta materiału przekazanego do badania bez zmian patologicznych.

Pacjentce od dnia operacji włączono żywienie pozajelitowe, które kontynuowano przez cztery doby. Następnie włączono płynną dietę, stopniowo ją rozszerzając. Przed operacją i zaraz po jej zakończeniu chora otrzymywała dwa szerokospektralne antybiotyki, które okazały się zgodne z uzyskanymi antybiogramami. W 6. dobie po zabiegu operacyjnym, w dobrym stanie ogólnym, z prawidłowo gojącą się raną na brzuchu wypisano pacjentkę do domu, z zaleceniem kontroli w poradni chirurgicznej.