Odpowiednie żywienie jest niezwykle ważnym elementem zapewnienia optymalnego rozwoju i wzrastania każdego dziecka, ocenianego na podstawie aktualnych siatek centylowych, np. opracowanych przez WHO (bez względu jednak na rodzaj siatki, zawsze na tej samej) (1, 2).

Przestrzeganie i stosowanie zasad prawidłowego żywienia dzieci i młodzieży zmniejsza ryzyko otyłości i niedożywienia, a zgodnie z obecnym stanem wiedzy obniża także ryzyko rozwoju chorób cywilizacyjnych, takich jak: choroba niedokrwienna serca, cukrzyca typu 2 czy hiperlipidemia (3).

Dieta dzieci i młodzieży powinna być urozmaicona. Codzienny, pełnowartościowy jadłospis winien zawierać produkty ze wszystkich grup spożywczych uwzględnionych w Piramidzie Zdrowego Żywienia i Aktywności Fizycznej IŻŻ 2016 (4). Zaleca się spożywanie w ciągu dnia 4-5 posiłków, w regularnych odstępach czasu. Należy unikać podjadania między posiłkami oraz oglądania telewizji lub zabawy w czasie posiłków.

Kierowanie się apetytem dziecka i jego aktywnością fizyczną najlepiej zapobiega jego przekarmianiu lub niedożywieniu.

Nadmierne spożycie energii, białka i tłuszczu – szczególnie tego, w którym przeważają nasycone kwasy tłuszczowe – sprzyja nieprawidłowemu rozkładowi lipoprotein w surowicy, podwyższeniu stężenia cholesterolu i – w połączeniu z nadmiernym spożywaniem energii i brakiem ćwiczeń fizycznych – zwiększa ryzyko rozwoju chorób dietozależnych, takich jak: nadwaga, otyłość, cukrzyca typu 2 czy choroba niedokrwienna serca (1, 2). Z kolei dieta niedoborowa pod względem zawartości wapnia stwarza ryzyko rozwoju osteopenii i osteoporozy.

Odpowiednie spożycie błonnika pokarmowego wywiera korzystny wpływ na skład mikrobioty jelitowej oraz wpływa na regulację czynności przewodu pokarmowego, w tym jego funkcji motorycznych.

Zdrowe, pełnowartościowe żywienie zapobiega niedokrwistości z niedoboru żelaza, którego brak szczególnie niekorzystnie wpływa na rozwój psychosomatyczny dziecka.

Podstawowe zalecenia prawidłowo zbilansowanej, codziennej diety obejmują:

– spożywanie 5 posiłków, co 3-4 godziny,

– spożywanie warzyw i owoców do każdego posiłku – z przewagą warzyw,

– spożywanie pieczywa i przetworów zbożowych pełnoziarnistych,

– spożywanie 3-4 porcji mleka i produktów mlecznych (w tym mleko modyfikowane w przypadku niemowląt), np. maślanka, kefir lub jogurt; dla dzieci powyżej 24. m.ż. – ze zmniejszoną zawartością tłuszczu,

– chude mięso czerwone, w tym wędliny, powinny być spożywane nie częściej niż 2-3 razy w tygodniu, a jajka kurze w dni, w których nie jest spożywane mięso. Mięso drobiowe należy jeść 2-3 razy w tygodniu, zawsze bez skóry, ryby 1-2 razy w tygodniu,

– uwzględnienie w diecie nasion roślin strączkowych jako źródła białka roślinnego,

– ograniczenie spożycia tłuszczu zwierzęcego. Przygotowywanie posiłków z udziałem tłuszczów roślinnych (najlepiej oliwa z oliwek lub olej rzepakowy),

– ograniczanie dodatku soli do potraw i produktów spożywczych, takich jak słone przekąski,

– do zaspokajania pragnienia, do posiłków oraz między posiłkami picie wody niegazowanej,

– ograniczanie spożywania cukru, słodyczy i słodkich napojów,

– codzienna dawka ćwiczeń fizycznych (1-4).

Zastosowanie wyżej wymienionych zaleceń nawet w przypadku dzieci zdrowych jest w praktyce bardzo trudne, a staje się jeszcze trudniejsze, kiedy naszym zadaniem jest zapewnienie odpowiedniego żywienia dzieciom z chorobami układu krwiotwórczego.

Podobnie jak zdrowe, dzieci z chorobami hematologicznymi wymagają w swojej diecie białka, węglowodanów, tłuszczów, wody, witamin i składników mineralnych. Dla skomponowania prawidłowej diety niezbędne są ocena stanu odżywienia dziecka (masa prawidłowa, otyłość, niedowaga) oraz wiedza o rozpoznaniu klinicznym, planowanym leczeniu i przyjmowanych lekach (1). Dopiero znajomość tych wszystkich elementów pozwala na stworzenie w pełni zbilansowanej indywidualnej diety dla dziecka z chorobami hematologicznymi. Należy podkreślić, że jednym z najważniejszych elementów jest rozpoznanie choroby, determinujące nie tylko rodzaj indywidualnej diety, ale także czas jej stosowania.

Niedokrwistość należy do najczęstszych schorzeń układu krwiotwórczego u dzieci. Terminem „niedokrwistość” określa się stan chorobowy, który cechuje zmniejszenie stężenia hemoglobiny i/lub liczby krwinek czerwonych w porównaniu z normami przyjętymi dla określonego wieku rozwojowego. U większości dzieci stężenie hemoglobiny poniżej 10 g/dl należy traktować jako wartość obniżoną.

Niedokrwistość wiąże się z upośledzeniem zdolności przenoszenia tlenu przez krwinki czerwone, a tym samym ze zmniejszeniem ilości tlenu w tkankach, co bezpośrednio przekłada się na zaburzenia ogólnoustrojowe. Najważniejszym z nich jest negatywny wpływ na rozwój ośrodkowego układu nerwowego.

Objawy niedokrwistości zależą od jej stopnia, szybkości narastania, towarzyszących chorób oraz możliwości adaptacyjnych ustroju (5, 6).

Istnieje wiele podziałów niedokrwistości. Ogólnie przyjęty podział opiera się na czynnikach patogenetycznych i w związku z tym niedokrwistości dzielimy na trzy podstawowe grupy:

– spowodowane utratą krwi,

– spowodowane zaburzeniami wytwarzania krwinek czerwonych i hemoglobiny,

– związane ze zwiększonym rozpadem krwinek czerwonych (niedokrwistości hemolityczne).

W niniejszym opracowaniu skupimy się na zaleceniach dietetycznych mających na celu zmniejszenie częstości występowania niedokrwistości spowodowanych zaburzeniem wytwarzania erytrocytów, a szczególnie na niedokrwistościach wynikających z niedoboru żelaza, witaminy B₁₂ i kwasu foliowego. Kolejnym zagadnieniem będą zalecenia dotyczące prawidłowej diety w najczęściej występujących wrodzonych niedokrwistościach hemolitycznych. Z uwagi na konieczność stosowania glikokortykosteroidów w terapii nabytych hemolitycznych niedokrwistości autoimmunizacyjnych, w opracowaniu znajdą się także wskazówki dietetyczne w przypadku stosowania sterydoterapii.

Jest najczęstszym schorzeniem hematologicznym u dzieci. Niedobór żelaza w diecie jest najpowszechniej występującym niedoborem pokarmowym. Szacuje się, że około 1,5-1,8 mld osób na świecie ma niedokrwistość z niedoboru żelaza. Według danych WHO niedobór tego pierwiastka dotyczy 5% populacji, 20% kobiet miesiączkujących oraz 30-40% dzieci w krajach rozwiniętych (5, 6).

Żelazo zaliczane jest do mikroelementów ze względu na małe dzienne zapotrzebowanie i niewielką ilość w organizmie człowieka. Żelazo uczestniczy w transporcie i magazynowaniu tlenu w tkankach, bierze także udział w wielu przemianach metabolicznych ustroju, m.in. w syntezie i katabolizmie niektórych hormonów, wytwarzaniu związków bogatoenergetycznych czy syntezie kolagenu.

Zapotrzebowanie na żelazo u dzieci urodzonych z prawidłową masą ciała wynosi od 4. m.ż. w granicach 1-15 mg/kg m.c./dobę, a u dzieci z niską masą urodzeniową po 2. m.ż. – od 2 do 15 mg/kg m.c./dobę. W okresie od 1. do 10. r.ż. zapotrzebowanie wynosi 10 mg, a po 10. roku życia – 12 mg. U kobiet zapotrzebowanie wynosi około 15 mg/dobę, a w okresie ciąży zwiększa się do 30 mg/dobę (5, 7, 8).

Główne przyczyny niedoboru żelaza u dzieci to:

1. Niedostateczne zaopatrzenie w żelazo:

a) mniejsze zapasy z okresu życia płodowego:

– u wcześniaków, noworodków z ciąż mnogich,

– u dzieci matek, które miały niedokrwistość w ciąży,

– u dzieci, które w okresie porodowym narażone były na straty krwi,

b) niedostateczna podaż żelaza w diecie,

c) zaburzenia wchłaniania:

– nawracające lub przewlekłe biegunki,

– celiakia,

– nieprawidłowości anatomiczne jelit.

2. Nadmierne straty żelaza:

a) straty krwi:

– ostre i przewlekłe krwawienia,

– przetoczenia wymienne,

– zakażenia pasożytnicze.

3. Zwiększone zapotrzebowanie na żelazo:

a) okresy szybkiego wzrostu wcześniaków,

b) okres szybkiego wzrostu w okresie dojrzewania.

Narastanie problemu wcześniactwa i zwiększanie się liczby kobiet w wieku rozrodczym ze stanami niedoboru żelaza sprawiają, iż problem niedokrwistości niedoborowej staje się coraz bardziej powszechny. Gospodarka żelazem w pierwszym półroczu życia opiera się na zapasach żelaza zgromadzonych w okresie życia płodowego i odłożonych z rozpadłych krwinek czerwonych we wczesnym okresie noworodkowym. Stąd niezmiernie ważne są prawidłowa opieka nad kobietą ciężarną, stosowanie u niej prawidłowej, obfitującej w żelazo diety, a w przypadku niedokrwistości z niedoboru żelaza jej leczenie farmakologiczne (6, 7, 9).

Prawidłowe żywienie dziecka polegające na wprowadzaniu pomiędzy 17. a 24. tygodniem życia pokarmów uzupełniających umożliwia dostarczenie dziecku większej ilości żelaza i zapobiega niedokrwistości, umożliwiając prawidłowy rozwój psychomotoryczny.

Jako pokarmy uzupełniające zaleca się podaż mięsa (z ograniczeniem białego), jajek, warzyw i owoców. Obecnie nie ma ograniczeń i sztywnych zasad dotyczących wprowadzania nowych pokarmów do diety (10).

Do końca 1. r.ż. zaleca się unikanie nieprzetworzonego mleka krowiego oraz ograniczanie jego późniejszego spożycia do wartości < 500 ml/dobę (11, 12).

Należy także pamiętać, że niemowlęta szybko przybierające na masie ciała i otrzymujące dietę węglowodanową są szczególnie narażone na niedobór żelaza i tym samym na niedokrwistość niedoborową.

Kolejnym etapem w życiu dziecka, w którym obserwuje się zwiększone zapotrzebowanie na ten pierwiastek i w którym bardzo często dochodzi do jego niedoboru, jest okres pokwitania i tzw. skok wzrostowy. Dodatkowe straty żelaza na tym etapie rozwoju dziecka mogą być spotęgowane występowaniem u dziewcząt obfitych i nieregularnych krwawień miesięcznych, a także intensywnym wysiłkiem fizycznym i stosowaniem diet odchudzających (5).

W 2010 roku ukazało się opracowanie American Academy of Pediatrics (AAP), w którym autorzy rekomendują podawanie żelaza wszystkim dzieciom po 3. m.ż. w dawce 1 mg/kg m.c./dobę do czasu wprowadzenia do diety pokarmów bogatych w żelazo (8).

U wcześniaków podaż żelaza powinna być większa, tj. 2 mg/kg m.c./dobę, i trwać dłużej, tj. od 1. do 12. m.ż. Obliczając dawkę suplementowanego żelaza, należy uwzględnić ilość żelaza zawartą w podawanych dziecku mieszankach mlecznych. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) nie zaleca suplementacji żelaza u zdrowych niemowląt, niezależnie od sposobu karmienia. Według tego gremium, tylko u dzieci z małą masą urodzeniową (< 2500 g) podawanie 1-2 mg żelaza/kg m.c./dobę od 1.-6. m.ż. (a 2-3 mg/kg m.c./dobę przy masie urodzeniowej < 2000 g) wydaje się uzasadnione (9).

W praktyce w Polsce od lat stosowane są z powodzeniem zalecenia bezwzględnej profilaktycznej suplementacji żelaza (1-2 mg/kg m.c./dobę) u dzieci od 3. do 12. m.ż. z określonych grup ryzyka, tj. u: wcześniaków, niemowląt z niską masą urodzeniową (< 2500 g), dzieci z ciąż wielopłodowych, dzieci ze zmniejszonym stężeniem hemoglobiny w okresie noworodkowym, niemowląt narażonych na straty krwi w okresie okołoporodowym, dzieci matek z niedokrwistością w ciąży.

Oprócz nich 1-2 mg/kg m.c./dobę żelaza elementarnego należy podawać w razie wystąpienia tzw. względnych wskazań do profilaktyki żelazem, takich jak: nawracające zakażenia układu oddechowego i pokarmowego, okres szybkiego wzrostu, zwłaszcza u dziewcząt w okresie pokwitania, miesiączkujących obficie i nieregularnie, u dzieci ze skłonnością do krwawień, upośledzonym łaknieniem (szczególnie z ograniczeniem spożycia mięsa, warzyw i owoców).

W wieku późniejszym (powyżej 12. m.ż.) zgodnie z wytycznymi AAP i ESPGHAN zaleca się podaż żelaza pochodzącą jedynie z prawidłowo zbilansowanej diety (5, 6, 9, 12).

W leczeniu niedokrwistości z niedoboru żelaza niezbędne są trzy elementy. Poza leczeniem przyczynowym oraz suplementacją odpowiednimi dawkami preparatów żelaza, niezbędnym elementem terapii jest odpowiednia dieta, uwzględniająca produkty bogate w ten pierwiastek (tab. 1). Dieta odpowiednio zbilansowana pod kątem zawartości żelaza pełni także istotną rolę w zapobieganiu wystąpienia niedokrwistości niedoborowej. Warto przy tym zaznaczyć, że nie zawsze duża zawartość żelaza w produkcie oznacza, iż jest on dobrym źródłem tego pierwiastka. Przyswajalność żelaza uzależniona jest od wielu czynników, takich jak: obecność czynników hamujących i wspomagających wchłanianie, rodzaj żelaza (dwu- lub trzywartościowe) oraz stan gospodarki żelazem danego organizmu. W produktach żywnościowych istnieją dwa rodzaje żelaza: hemowe i niehemowe. Żelazo hemowe, pochodzenia zwierzęcego, to żelazo lepiej przyswajalne (biodostępność ok. 20%). Z kolei rośliny zawierają żelazo niehemowe, którego przyswajalność jest znacznie mniejsza – ok. 5% (13).

Do substancji, które znacznie zmniejszają biodostępność żelaza, zaliczamy obecne w otrębach i nasionach roślin strączkowych fityniany, a także zawarte w kawie i herbacie polifenole oraz błonnik czy też duże ilości wapnia (13).