W aptekach możemy spotkać się z wieloma roślinnymi suplementami diety, jak również z substancjami roślinnymi do przygotowywania naparów czy nalewek. Niejednokrotnie pacjenci pytają o zioła, mające wspomóc leczenie farmakologiczne ich dolegliwości, które następnie stosują bez uprzedniej konsultacji z lekarzem bądź farmaceutą. Leki ziołowe i ich właściwości lecznicze znane są od czasów prehistorycznych, często stosowano je bez ograniczeń, wierząc, że są skuteczne i bezpieczne. Nie znano bowiem ich działań niepożądanych ani też interakcji z innymi równocześnie stosowanymi lekami (1). Ponowne zainteresowanie i wzrost popularności fitoterapii połączony ze zjawiskiem samoleczenia niesie za sobą potrzebę edukacji pacjentów, wśród których nadal panuje przekonanie o bezpieczeństwie i nieszkodliwości preparatów roślinnych.

Brak wiedzy na temat wpływu preparatów roślinnych na aktywność leków syntetycznych jest szczególnie niebezpieczny w przypadku polipragmazji. Polipragmazją nazywamy równoczesne stosowanie leków, które nie uzupełniają ani nie potęgują swojego efektu terapeutycznego, natomiast znacząco zwiększają ryzyko wystąpienia polekowych działań niepożądanych (2). Analiza piśmiennictwa wskazuje, że opublikowano wiele prac dotyczących aktywności, toksyczności oraz interakcji pomiędzy preparatami roślinnymi i lekami syntetycznymi. Wzajemne oddziaływanie roślin leczniczych z preparatami syntetycznymi może przebiegać na drodze interakcji w fazie farmaceutycznej (chemiczne i fizyczne), farmakodynamicznej o charakterze antagonizmu lub synergizmu (addycyjny lub hiperaddycyjny) oraz w fazie farmakokinetycznej. Interakcje farmakodynamiczne mają miejsce wówczas, gdy rośliny lecznicze i leki syntetyczne wykazują te same lub przeciwne działania farmakologiczne lub działania niepożądane. Interakcje farmakokinetyczne występują natomiast wówczas, gdy rośliny lecznicze wykazują wpływ na wchłanianie, dystrybucję, metabolizm lub wydalenie leków syntetycznych (2, 3, 4).

Badania wykazały, iż częstą przyczyną wystąpienia interakcji jest wpływ substancji roślinnych na izoenzymy cytochromu P450 (CYP-450). Izoenzymy cytochromu P450 ulegają ekspresji głównie w wątrobie, ich hamowanie prowadzi do wzrostu stężenia leku we krwi, a co za tym idzie, wzmaga się działanie leku i jego toksyczność. Natomiast wzrost poziomu izoenzymów powoduje działanie przeciwne, maleje stężenie leku we krwi, przez co zmniejsza się efektywność leczenia. Badania wskazują, że 70-80% leków przepisywanych na receptę metabolizowanych jest przez cytochrom P450, głównie przez izoenzymy CYP2C, CYP2D i CYP3A. Interakcje farmakokinetyczne mają miejsce również na drodze regulacji aktywności białka oporności wielolekowej – glikoproteiny P (P-gp), odpowiedzialnej za transport substancji obcych dla organizmu do światła jelita, przewodu żółciowego, kanalików nerkowych i mózgu, a tym samym odgrywającego ważną rolę w procesie wchłaniania jelitowego i dystrybucji w ośrodkowym układzie nerwowym oraz wydalania leków (4).

Liczne doniesienia wskazują na problem, jaki stanowią interakcje roślin leczniczych i leków syntetycznych. Niestety, nadal nieznane są mechanizmy wszystkich tego typu reakcji. Źródłem informacji o zachodzących interakcjach są dane piśmiennictwa, zarówno dotyczące systematycznych przeglądów badań in vitro oraz in vivo, jak również badań klinicznych. Bazą wyjściową są monografie substancji roślinnych opracowywane przez niemiecką Komisję E, Europejską Komisję ESCOP (The European Scientific Cooperative on Phytotherapy) i WHO (WHO monographs on selected medicinal plants), jak również BHMA (British Herbal Medicine Association) oraz ABC (American Botanical Council) (4).

Celem pracy jest wskazanie roślin leczniczych oraz substancji roślinnych często stosowanych przez pacjentów, które wchodzą w interakcje farmakokinetyczne i farmakodynamiczne (antagonizm) z preparatami syntetycznymi. Będzie to pomocne w zwiększeniu czujności farmaceutów i lekarzy przy zalecaniu lub pacjentów przy zażywaniu preparatów roślinnych w trakcie farmakoterapii.

Dziurawiec jest rośliną o wielokierunkowym działaniu farmakologicznym, przy czym jego działanie zależy w dużym stopniu od rozpuszczalników, które są stosowane do sporządzania preparatów z tego surowca. Ekstrakty wodne (napary) z dziurawca zawierają głównie substancje czynne (flawonoidy, fenolokwasy), które wykazują działanie przeciwskurczowe na mięśnie gładkie. Dlatego napary z ziela dziurawca są stosowane tradycyjnie w chorobach układu pokarmowego oraz wątroby jako preparaty żółciopędne i żółciotwórcze (5).

Szereg badań potwierdza korzystny wpływ ekstraktów alkoholowych z dziurawca w lekkich i umiarkowanych stanach depresyjnych. Mechanizm działania związany jest z hamowaniem aktywności enzymów, takich jak monoaminooksydazy i katecholo-O-metylotransferazy, które odpowiedzialne są za rozkład amin biogennych. Ponadto substancje biologicznie aktywne zawarte w zielu dziurawca są inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny, dopaminy, norepinefryny, noradrenaliny i GABA. Do związków odpowiedzialnych za efekt terapeutyczny ekstraktów z dziurawca można zaliczyć: hyperycynę, glikozydy kwercetyny: hyperozyd, izokwercytrynę oraz miquelianinę oraz pochodne floroglucyny: hyperforynę i adhyperforynę (6, 7).

Badania in vitro z udziałem dziurawca wykazują wpływ ekstraktów na izoenzymy CYP1A2, 2C9, 2C19, 2D6 i 3A4, 3A2, 3E1 oraz P-gp (2, 8-11). Hyperycyna, pobudzając glikoproteinę P, przyczynia się do wzrostu oporności lekowej oraz zmniejsza wchłanianie leków, których transport odbywa się przy udziale tego białka (12, 13). Badania kliniczne wskazują, że dziurawiec wchodzi w interakcje z lekami przeciwdepresyjnymi, zwiększając ryzyko zespołu serotoninowego u chorych stosujących głównie selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny oraz TLPD (trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne) (13, 14). Zespół serotoninowy charakteryzuje się licznymi objawami psychopatologicznymi (niepokój, pobudzenie, euforia, halucynacje, zaburzenia świadomości), nerwowo-mięśniowymi (drżenia mięśniowe, mioklonie, oczopląs, wzmożone napięcie mięśniowe, drgawki) oraz wegetatywnych (nudności, nadmierna potliwość, dreszcze, gorączka). Zespół ten w ciężkich przypadkach może prowadzić do zgonu (15). Należy też pamiętać, że przerwa między stosowaniem preparatów z dziurawca z przyjmowaniem leków hamujących wychwyt zwrotny serotoniny powinna wynosić przynajmniej dwa tygodnie (8). Z klinicznego punkty widzenia największe znaczenie ma fakt, iż hyperycyna zwiększa aktywność metaboliczną izoenzymu CYP3A4, co wiąże się z osłabieniem działania farmakologicznego leków metabolizowanych przez ten enzym (13, 16). Interakcja taka ma miejsce między innymi w wypadku jednoczesnego stosowania leków:

– antyretrowirusowych, np. inhibitora proteazy HIV indinaviru, co skutkuje wzrostem miana wirusa HIV,

– immunosupresyjnych, np. cyklosporyny i takrolimusu, co zwiększa ryzyko odrzucenia przeszczepu,

– przeciwnowotworowych, np. imatinibu, irinotekanu czy docetakselu, wpływając na zmniejszenie stężenia tych związków we krwi, a tym samym zwiększając ryzyko rozwoju choroby nowotworowej czy nawrotu,

– przeciwzakrzepowych, np. warfaryny, powodując nasilenie objawów zakrzepicy,

– doustnych środków antykoncepcyjnych, zmniejszając ich skuteczność oraz powodując wystąpienie krwawień międzymenstrualnych,

– innych, takich jak leki przeciwpadaczkowe, hipoglikemiczne, przeciwbakteryjne, przeciwmigrenowe, stosowane u pacjentów uzależnionych (np. metadonu), blokerów wapnia (nifedypiny, werapamilu), digoksyny oraz środków znieczulających i rozluźniających mięśnie (8, 17, 18, 19).

Czosnek powszechnie znany jest jako tzw. naturalny antybiotyk. Wykazuje on działanie przeciwbakteryjne, hipolipidemiczne, hipotensyjne i hipoglikemiczne (20). Wykorzystywany jest w leczeniu wielu dolegliwości, głównie związanych z układem odpornościowym i oddechowym. Jego aktywność biologiczna związana jest z obecnością bogatych w siarkę składników aktywnych: allicyny i alliny, a także flawonoidów: kwercetyny i rutyny (7).

Analiza badań in vitro wykazała, iż interakcje pomiędzy preparatami czosnku a ksenobiotykami (substancjami obcymi dla organizmu) dotyczą głównie metabolizmu leków zachodzących z udziałem CYP2C9*1, 2C19, 3A4, 3A5 i 3A7 (następuje hamowanie tych izoenzymów), ale powodują wzrost aktywności CYP2C9. Podawanie oleju czosnkowego także powoduje wzrost aktywności szczurzego CYP2B1 u myszy. Co więcej, badania kliniczne wskazują na brak związku między przyjmowaniem ekstraktu z czosnku a aktywnością CYP2D6 i CYP3A4, niemniej pojawiają się doniesienia dotyczące możliwości pobudzania CYP3A4 (7, 21, 22).

Inny rodzaj interakcji przypisywany preparatom z czosnku to przyspieszenie metabolizmu jelitowego, co prowadzi do zmniejszenia stężenia leków. A to z kolei jest szczególnie ważne przy leczeniu przeciwwirusowym. Zbadano, że preparaty z czosnku w połączeniu z sakwinawirem powodowały utratę odpowiedzi wirusologicznej i wystąpienie oporności na jeden lub więcej leków stosowanych w leczeniu chorób wirusowych (3). Preparaty z czosnku mogą nasilać działanie leków przeciwpłytkowych i przeciwzakrzepowych, zwiększając ryzyko krwawień (2). Poza tym przy jednoczesnym przyjmowaniu NLPZ (niesteroidowych leków przeciwzapalnych) wzrasta ryzyko wystąpienia uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego (3).

Preparaty z jeżówki stosowane są w leczeniu przeziębienia, grypy, kaszlu, zapalenia oskrzeli, zapalenia jamy ustnej i gardła (23). Jeżówka, ze względu na nieswoiste działanie immunostymulujące, nie powinna być łączona z lekami immunosupresyjnymi (kortykosteroidy, cyklospopryna), ponieważ zmniejsza skuteczność tych leków (13, 16). Ponadto badania in vitro wykazały, że jej aktywne składniki mogą wpływać na metabolizm i skuteczność leków, które są metabolizowane przez CYP3A4 (24). Preparaty z jeżówki mogą także powodować uszkodzenie wątroby, dlatego też nie powinno się ich łączyć z innymi lekami wpływającymi na czynność wątroby, tj. steroidy anaboliczne, amiodaron, metotreksat i ketokonazol (23). Badania in vivo wskazały możliwość interakcji miedzy E. purpurea a antybiotykami, antykoagulantami, benzodiazepinami oraz blokerami kanału wapniowego (25). Należy także zachować ostrożność przy jednoczesnym przyjmowaniu NLPZ i kwasu acetylosalicylowego z uwagi na wzrost ryzyka krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego (2).

Ekstrakty z liści miłorzębu używane są do leczenia zaburzeń mózgowo-naczyniowych, otępienia oraz osłabienia pamięci (20, 26). Dane z badań in vitro sugerują wpływ ekstraktów z Gingko biloba na biotransformację ksenobiotyków poprzez wpływ na aktywność izoform cytochromu P450 (27). Frakcja terpenoidowa ekstraktu z miłorzębu hamuje CYP2C9, podczas gdy flawonoidy zmniejszają aktywność CYP2C9, CYP1A2, CYP2E1 i CYP3A4 (28). Ponadto badania wykazały wpływ ekstraktów oraz izolowanych substancji na aktywność glikoproteiny P (20, 29). Preparaty z miłorzębu powodują także nasilenie działania leków przeciwpłytkowych (kwas acetylosalicylowy, pochodne tienopirydyny, tykagrelor, cylostazol) oraz doustnych leków przeciwzakrzepowych (acekumarol, warfaryna, rywaroksyban, dabigatran, apiksaban), a także heparyny (2, 30). W wypadku stosowania NLPZ i miłorzębu japońskiego zwiększa się ryzyko wystąpienia krwawień z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego (2). Ogólny wzrost ryzyka krwawień powoduje wzrost ryzyka powikłań krwotocznych także w ośrodkowym układzie nerwowym (2). Interakcja taka ma miejsce ze względu na związki obecne w ekstraktach z miłorzębu (ginkgolidy i bilobalidy), które również wykazują działanie przeciwpłytkowe (30).