Rozlane zapalenie przewodu słuchowego zewnętrznego jest jedna z przyczyn bólu ucha, szczególnie dzieci w wieku szkolnym (1-3). Do czynników ryzyka zapalenia ucha zewnętrznego należą predyspozycje anatomiczne (wąski przewód słuchowy), zaburzenia odporności, cukrzyca, choroby dermatologiczne, takie jak wyprysk kontaktowy i łuszczyca, czy obecność ciał obcych w przewodzie słuchowym (1, 2, 4, 5). Ponadto do czynników w szczególny sposób powiązanych z zapaleniem ucha zewnętrznego należą urazy ucha powstałe podczas oczyszczaniu z woskowiny, narażenie na wilgoć oraz maceracja skóry spowodowana długimi kąpielami (1, 2, 4, 5).

Przewód słuchowy stanowi kanał ciągnący się od otworu słuchowego zewnętrznego do błony bębenkowej (6). W jego skład wchodzą dwie części: zewnętrzna i wewnętrzna. Zewnętrzna, krótsza część chrzęstna wysłana jest grubszą skórą i zawiera liczne gruczoły łojowe oraz woskowinowe, a także cebulki włosów (6). W wewnętrznej, kostnej części cienka skóra wyścieła bezpośrednio dobrze unerwioną okostną (6). Z tego powodu nawet niewielkiemu stanowi zapalnemu części kostnej towarzyszą silne dolegliwości bólowe (6). Woszczyna stanowi ochronę skóry przed czynnikami zewnętrznymi np. wodą, a rzęski nabłonka transportują wydzielinę oraz zanieczyszczenia na zewnątrz (6).

Przewód słuchowy zewnętrzny graniczy od góry ze środkowym dołem czaszki, do przodu ze stawem skroniowo-żuchwowym i ślinianką przyuszną, przyśrodkowo z błoną bębenkową, do tyłu z wyrostkiem sutkowym od dołu z podstawą czaszki i tkankami miękkimi szyi (6). Potencjalnie w tych kierunkach mogą rozwijać się komplikacje (4, 6).

Zapalenie ucha zewnętrznego objawia się nagłym bólem ucha z towarzyszącym swędzeniem i uczuciem rozpierania (1, 2, 4, 5). Może być obecny wyciek, co pacjent może odczuwać jako uczucie wilgoci w uchu. Pacjent może także zgłaszać słyszalny szum oraz pogorszenie słuchu (1, 2, 4, 5). W badaniu typowa jest silna bolesność skrawka małżowiny usznej przy dotyku (1, 2, 4, 5). W otoskopii stwierdza się przekrwienie i obrzęk przewodu słuchowego zewnętrznego, możliwe jest zaleganie treści ropnej w świetle przewodu (1, 2, 4, 5). Błona bębenkowa może być niezmieniona, zaczerwieniona lub niewidoczna z powodu obrzęku (1, 2, 4, 5).

W zapaleniu ucha zewnętrznego stan zapalny dość łatwo przechodzi na okoliczne tkanki – śliniankę przyuszną, skórę, węzły chłonne i chrząstkę małżowiny (1, 4-6). Takie przypadki mogą objawiać się odstawaniem małżowiny i naciekiem okolicy zausznej. Obraz taki może przypominać zapalenie wyrostka sutkowego w przebiegu zapalenia ucha środkowego (4, 5).

Celem pracy była analiza przypadków pacjentów z zapaleniem ucha zewnętrznego hospitalizowanych w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w okresie od 1 marca 2017 do 1 marca 2018.

Przebieg kliniczny oraz wyniki badań dodatkowych były analizowane retrospektywnie. Wszyscy pacjenci byli hospitalizowani z rozpoznaniem rozlanego zapalenia ucha zewnętrznego. Pacjenci leczeni wyłącznie ambulatoryjnie nie byli włączeni do grupy badawczej. Analizie poddano objawy występujące u pacjentów oraz wynik badania bakteriologicznego wymazu z przewodu słuchowego zewnętrznego chorego ucha.

Do grupy badawczej włączono 12 pacjentów z rozlanym zapaleniem ucha zewnętrznego w wieku od 5 do 16 lat. Średni wiek wynosił 11,9 lat. Największą liczbę hospitalizacji odnotowano w okresie letnim (maj-sierpień) i jesiennym (wrzesień-listopad) – po 5 pacjentów (41,5%). W okresie zimowym (grudzień-luty) hospitalizowano 2 pacjentów (16,8%).

Przy przyjęciu wszyscy pacjenci zgłaszali ból ucha oraz ból przy nacisku na skrawek. U 6 pacjentów (58,3%) stwierdzono obrzęk okolicy zamałżowinowej i wyrostka sutkowatego lub odstawanie małżowiny usznej. Objawy prezentowane przez pacjentów przedstawia tabela 1. W otoskopii przy przyjęciu we wszystkich przypadkach stwierdzono zaczerwienienie przewodu słuchowego zewnętrznego, u 8 (67%) pacjentów stwierdzono ponadto obrzęk przewodu słuchowego. Rycina 1 przedstawia obraz otoskopowy oraz okolicy zausznej jednego z pacjentów.

Postępowanie lecznicze u wszystkich pacjentów obejmowało zabezpieczenie wymazu z przewodu słuchowego zewnętrznego przed rozpoczęciem leczenia, toaletę przewodu słuchowego zewnętrznego z użyciem ssaka i irygacji 3% kwasem bornym. Po oczyszczeniu przewodu słuchowego zastosowano leczenie miejscowe kroplami z ofloksacyliną trzy razy dziennie. W przypadku dużego obrzęku przewodu słuchowego stosowano miejscowo ofloxacynę i deksametazon na setonie zakładanym do przewodu słuchowego zewnetrznego na kilkanaście godzin. Oprócz leczenia miejscowego wszyscy oprócz 1 pacjenta (91,3% pacjentów) otrzymało antybiotykoterapię dożylną ze względu na: towarzyszący odczyn zapalny okolicznych tkanek, brak skuteczności wcześniej stosowanej antybiotykoterapii miejscowej lub doustnej, podejrzenie lub potwierdzenie etiologii P. aeruginosa lub innym antybiotykoopornym drobnoustrojem, i/lub obecność schorzenia predysponującego do powikłań zapalenia ucha zewnętrznego (łuszczyca u jednego pacjenta).

U wszystkich pacjentów zastosowano ceftazydym ze względu na podejrzewaną lub potwierdzoną etiologię Pseudomonas aeruginosa. Ostatecznie u 10 z 12 pacjentów potwierdzono etiologię P. aeruginosa (tab. 2). U 6 spośród tych pacjentów (60%) obecny był odczyn zapalny okolicy zausznej (tab. 3).

Zapaleniu ucha zewnętrznego można podzielić między innymi na rozlane zapalenie, zapalenie przewlekłe, czyrak przewodu słuchowego zewnętrznego, złośliwe zapalenie ucha zewnętrznego przebiegające z zapaleniem kości czaszki i porażeniem nerwu twarzowego oraz zapalenie ucha zewnętrznego na podłożu egzematycznym (1, 4, 5).

Rozlane zapalenie ucha zewnętrznego występuje powszechnie w grupie pacjentów pediatrycznych. Największa zachorowalność dotyczy dzieci w wieku 5–14 lat – w tej grupie wiekowej odnotowuje się od 16% (1, 2) do 34% (3) wszystkich zachorowań. Rozlane zapalenie ucha zewnętrznego występuje natomiast znacznie rzadziej wśród dzieci poniżej 4 r.ż. (1-3).

Rozlane zapalenie ucha zewnętrznego jest wywoływane niemal wyłącznie przez bakterie. Najczęstszym patogenem jest Pseudomonas aeruginosa, który według literatury odpowiada za od 33% (7) do 38% (8) zachorowań. W naszym materiale stanowił on czynnik etiologiczny u 83,3% pacjentów. Z mniejszą częstością występuje zakażenie wieloantybiotykoopornymi szczepami Staphylococcus epidermidis, który odpowiada za 9,1% zachorowań (8), oraz Staphylococcus aureus MRSA – 7,8% (8) do 18% (7) przypadków. W naszym materiale S. epidermidis w połączeniu C. albicans stanowiły czynniki etiologiczne u 1 pacjenta. Bakterie beztlenowe (Bacteroides, Peptostreptococci) stanowią czynnik etiologiczny u 4–25% pacjentów (7, 8). Infekcje grzybicze stwierdza się w kilku do kilkunastu procent pacjentów, zwykle po leczeniu przeciwbakteryjnym. Najczęstszym patogenem jest Candida spp. (1, 2, 4, 5, 7, 8). Warto podkreślić, że według publikacji zakażenie MRSA i bakteriami beztlenowymi wiąże się ze znacznym nasileniem objawów (9).

Rozlane zapalenie ucha zewnętrznego, ze względu na obrzęk okolicy zausznej i odstawanie małżowiny usznej, może przypominać ostre zapalenie wyrostka sutkowego w przebiegu zapalenia ucha środkowego (4, 9, 10). W pierwszej kolejności należy wykluczyć to poważne powikłanie, ponieważ wymaga ono postępowania zabiegowego (4, 5). Diagnostyki różnicowej dokonuje się na podstawie obrazu klinicznego i badania laryngologicznego oraz, w sytuacjach wątpliwych, na podstawie wyników badań dodatkowych (4, 5, 9, 10).

Zapalenie ucha zewnętrznego najczęściej charakteryzuje krótki wywiad, a dolegliwości często są poprzedzone urazem lub narażeniem na wodę przewodu słuchowego (1, 2, 4, 5, 9, 10). Rzadko występuje gorączka lub stan podgorączkowy (1, 2, 4, 5, 9, 10). W otoskopii przewód słuchowy zewnętrzny jest obrzęknięty i zaczerwieniony (1, 2, 4, 5, 9, 10). Błona bębenkowa jest niezmieniona lub zaróżowiona (1, 2, 4, 5, 9, 10). W zapaleniu wyrostka sutkowego objawy narastają zazwyczaj stopniowo (4, 5, 9, 10). Pojawia się pulsujący ból ucha, obecna jest gorączka (4, 5, 9, 10). Po kilku dniach lub tygodniach od pojawienia się bólu ucha dolegliwości ulegają nasileniu lub nawrotowi, pojawia się tkliwość, obrzęk i zaczerwienienie wyrostka sutkowatego kości skroniowej (4, 5, 9, 10). W otoskopii błona bębenkowa jest przekrwiona, uwypuklona, może być obecny tętniący masywny wyciek ropny z perforacja błony bębenkowej (4, 5, 9, 10). Przewód słuchowy nie jest obrzęknięty, może być widoczne opadanie tylno-górnej ściany przewodu. Występuje niedosłuch przewodzeniowy (4, 5, 9, 10).

Niepowikłane zapalenia ucha zewnętrznego leczy się miejscowo kroplami z antybiotykiem lub antybiotykiem i sterydem zgodnie z podejrzewana etiologią. Empirycznie zastosowany antybiotyk miejscowy powinien wykazywać aktywność wobec P. aeruginosa oraz S. aureus. Preparatami pierwszego rzutu w leczeniu miejscowym są: ciprofloksacyna oraz jej połączenie z fluocynolonem, ofloksacyna oraz połączenie neomycyny, polimyksyny i hydrokortyzonu (1, 4 ,5, 11). Ponadto korzystnie w leczenie zapalenia ucha zewnętrznego działa zakwaszenie w obrębie przewodu słuchowego zewnętrznego (1, 4, 5, 11, 12), leki antyseptyczne oraz miejscowe kortykosteroidy (1, 4, 5, 11). Przy bardziej nasilonych dolegliwościach konieczne jest założenie setonu z antybiotykiem i sterydem (5, 11). Miejscowe preparaty, w których skład wchodzą aminoglikozydy, są ze względu na swoją ototoksyczność przeciwskazane u pacjentów, u których nie ma pewności co do zachowanej ciągłości błony bębenkowej – po urazie lub z drenami wentylacyjnymi (1, 4, 11). Dołączenie antybiotyku ogólnoustrojowo nie poprawia wyników leczenia w niepowikłanym, ograniczonym zapaleniu ucha zewnętrznego a może wpłynąć na wytworzenie oporności (11). W przypadku szerzenia się stanu zapalnego na głębiej położone tkanki należy włączyć antybiotykoterapię systemową (1, 4, 5, 11). Wśród naszych pacjentów dotyczyło to także sytuacji nieskuteczności wcześniejszego leczenia miejscowego lub ogólnoustrojowego oraz obecności opornego patogenu lub występowania chorób towarzyszących (łuszczyca).

Grupą antybiotyków stosowanych ogólnoustrojowo w zapaleniu ucha zewnętrznego powikłanym odczynem na wyrostku sutkowatym u dorosłych jest ciprofloksacyna (1, 5). Bezpieczeństwo stosowania fluorochinolonów u dzieci jest dyskusyjne ze względu na stwierdzane nieliczne, odwracalne w trakcie leczenia, artropatie u dzieci (13, 14). Ta grupa leków zarezerwowana jest dla sytuacji zagrożenia życia (13, 14). Alternatywę dla dzieci stanowią cefalosporyny trzeciej generacji aktywne wobec P. aeruginosa stosowane parenteralnie (np. ceftazydym).

Rozlane zapalenie ucha zewnętrznego, zwane „uchem pływaka”, jest powszechnie spotykanym schorzeniem wśród dzieci i młodzieży. Pomimo częstego występowania nadal stanowi wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne. Nietypowy przebieg związany z szerzeniem się stanu zapalnego na okolice zauszną sprzyja błędnemu rozpoznaniu jako powikłanie zapalenia ucha środkowego. Leczenie jest trudne ze względu na silne dolegliwości bólowe oraz oporność P. aeruginosa na większość antybiotyków.