Iryna Drohobycka, *Lidia Zawadzka-Głos
Powikłania oczodołowe w zapaleniu zatok sitowych u dzieci leczonych w referencyjnym laryngologicznym ośrodku akademickim
Ocular compications in ethmoiditis in children treated in a reference laryngological academic center
Department of Pediatric Otolaryngology, Medical University of Warsaw, Poland
Head of Department: Associate Professor Lidia Zawadzka-Głos, MD, PhD
Streszczenie
Wstęp. Jednym z najczęściej rozpoznawanych schorzeń górnych dróg oddechowych jest zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. Szczególną postacią zapalenia zatok obocznych nosa u dzieci jest zapalenie sitowia. Z uwagi na umiejscowienie komórek sitowia ich zapalenie stanowi większe zagrożenie dla chorego w porównaniu do zapalenia innych zatok obocznych nosa.
Cel pracy. Celem pracy była ocena występowania, stopnia zaawansowania i sposobu leczenia powikłań oczodołowych zapalenia zatok sitowych u dzieci w materiale akademickiego ośrodka referencyjnego laryngologii dziecięcej.
Materiał i metody. Analizą retrospektywną objęto 41 pacjentów z powikłaniami oczodołowymi w przebiegu zapalenia zatok sitowych, którzy byli hospitalizowani w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w latach 2012–2017. Analizie poddano stopień powikłań wg skali Chandlera oraz zastosowane leczenie i patogeny wyizolowane z posiewów materiału uzyskanego podczas zabiegu chirurgicznego.
Wyniki. Do badania włączono 25 chłopców (60%) i 16 dziewcząt (40%) w wieku od 3 miesięcy do 16 lat. Średnia wieku wszystkich dzieci wynosiła 5,34 lat (SD = 3,98). Wg skali Chandlera powikłania zaprzegrodowe stwierdzono u 12 pacjentów (29,27%), a u 29 (70,73%) rozpoznano powikłania przedprzegrodowe. Leczeniu chirurgicznemu poddano 12 (29,27%) pacjentów, z czego u 8 (66,7 %) z nich wykonano ethmoidektomię z dostępu zewnętrznego z drenażem oczodołu, a u 4 pacjentów (33,3%) zastosowano czynnościowo-endoskopową chirurgię zatok przynosowych (FESS – ang. Functional Endoscopic Sinus Surgery). Zgodność obrazu tomografii komputerowej (TK) ze zmianami stwierdzonymi podczas interwencji chirurgicznej stwierdzono u 10 pacjentów (83,3%). Z posiewu materiałów pobranych podczas zabiegu wyizolowano 15 różnych patogenów. W ponad połowie przypadków (53,3%) patogenem był gronkowiec. Wszyscy pacjenci z powikłaniami oczodołowymi zaprzegrodowymi otrzymali terapię skojarzoną obejmującą leczenie chirurgiczne i dwa dożylne antybiotyki według wyniku posiewu. Najczęściej stosowanymi antybiotykami były cefalosporyny trzeciej generacji i klindamycyna.
Wnioski. W zapaleniu zatok sitowych u dzieci leczonych w referencyjnym laryngologicznym ośrodku akademickim powikłania przedprzegrodowe występowały dwukrotnie częściej niż zaprzegrodowe. Większość przypadków nie wymaga interwencji chirurgicznej.
Summary
Introduction. One of the most commonly diagnosed upper respiratory diseases is sinusitis. A particular form of sinusitis in children is ethmoiditis. Due to the location of ethmoidal cells, their inflammation is associated with higher risk of complications compared with inflammation of other sinuses.
Aim. The aim of the study was to assess the prevalence, severity and management of ocular complications of ethmoiditis in the retrospective material of the reference laryngological academic center.
Material and Methods. The retrospective analysis included 41 patients with ocular complications of ethmoid sinusitis who were hospitalized in the Department of Pediatric Otolaryngology in the years 2012–2017. The analysis included the severity of complications on Chandler’s scale, management and results of culture of the material obtained during surgery.
Results. The study included 25 boys (60%) and 16 girls (40%) aged from 3 months to 16 years. Mean age of the patients was 5.34 years (SD = 3.98). According to Chandler’s scale, retroseptal complications were diagnosed in 12 patients (29.27%), and anteroseptal complications – in 29 patients (70.73%). Surgical treatment was performed in 12 patients (29.27%), 8 of whom (66.7%) underwent external ethmoidectomy with orbital drainage, and 4 of whom (33.3%) underwent functional endoscopic sinus surgery (FESS). Consistent findings of CT scan with lesions found during surgical intervention were found in 10 patients (83.3%). Fifteen different pathogens were isolated from the material collected during the procedures. In more than half of the patients (53.3%), the pathogen was a staphylococcus. Al the patients with retroseptal ocular complications underwent combination therapy consisting of surgical management and two intravenous antibiotics targeted for the etiological factor. The most frequently used antibiotics included 3rd generation cephalosporins and clindamycin.
Conclusions. In children with ethmoiditis treated in a reference laryngological academic center, anteroseptal complications occurred twice as often as retroseptal complications. Most cases did not require surgical intervention.
Wstęp
Jednym z najczęściej rozpoznawanych schorzeń górnych dróg oddechowych jest zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. Według europejskich wytycznych na temat zapalenia zatok przynosowych i polipów nosa (EPOS – ang. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps) z 2012 roku (1) ostre zapalenie zatok przynosowych określa się jako nagłe pojawienie się dwóch lub więcej objawów: niedrożności nosa lub wydzieliny z nosa, bólu i uczucia rozpierania twarzy, oraz utraty bądź upośledzenie węchu, które utrzymują się maksymalnie do 12 tygodni. Do rozpoznania ostrego bakteryjnego zapalenia zatok przynosowych konieczne jest wystąpienie co najmniej trzech objawów z niżej wymienionych: przebarwiony katar z przewagą jednostronną i ropną wydzieliną w obu jamach nosa, silny miejscowy ból, podwyższona temperatura ciała, podwyższone OB/CRP, oraz pogorszenie po początkowej łagodnej fazie choroby (1).
Szczególną postacią zapalenia zatok obocznych nosa u dzieci jest zapalenie sitowia, które może wystąpić w bardzo młodym wieku, ponieważ zatoki sitowe są rozwinięte i oddzielone od jam nosa już od urodzenia. Z uwagi na umiejscowienie komórek sitowia ich ostre zapalenie stanowi większe zagrożenie dla chorego w porównaniu do zapalenia innych zatok obocznych nosa, gdyż proces zapalny z sitowia bardzo często szerzy się na tkanki oczodołów. Chandler i wsp. (2) podzielili powikłania oczodołowe zatok przynosowych na pięć grup w zależności od umiejscowienia procesu chorobowego względem przegrody oczodołowej:
1. Zapalny obrzęk powiek;
2. Zapalenie tkanek miękkich oczodołu;
3. Ropień podokostnowy oczodołu;
4. Ropień oczodołu;
5. Zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej.
Cel pracy
Celem pracy była ocena występowania, stopnia zaawansowania i sposobu leczenia powikłań oczodołowych zapalenia zatok sitowych u dzieci w materiale akademickiego referencyjnego oddziału laryngologii dziecięcej.
Materiał i metody
Analizą retrospektywną objęto 41 pacjentów z powikłaniami oczodołowymi w przebiegu zapalenia zatok sitowych, którzy byli hospitalizowani w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w latach 2012–2017. W tej grupie pacjentów oceniono wiek, płeć, stopień powikłania wg skali Chandlera, ocenę mikrobiologiczną materiału uzyskanego podczas wykonania zabiegu chirurgicznego, zmiany radiologiczne w tomografii komputerowej oraz zastosowane leczenie.
Dane zostały przedstawione jako średnie z odchyleniem standardowym lub średnim. Różnice pomiędzy danymi ciągłymi obliczano za pomocą testu t Studenta. Dane zmienne przedstawiono jako liczby (%, wartości procentowe). W przypadku zastosowania testów statystycznych przyjęto poziom ufności 0,05 – za istotne statystycznie uznawano wyniki z p < 0,05.
Wyniki
Do badania włączono 25 chłopców (60%) i 16 dziewcząt (40%) w wieku od 3 miesięcy do 16 lat (średnia wieku 5,34, SD = 3,98). W tabeli 1 przedstawione dane demograficzne grupy badawczej.
Tab. 1. Dane demograficzne grupy badawczej
| Płeć/wiek | 0,3–1 | 1–3 | 3–5 | 5–10 | 10–15 | > 15 | Razem |
| Chłopcy | 1 (2,4%) | 10 (24,3%) | 4 (9,8%) | 1 (2,4%) | 1 (2,4%) | 1 (2,4%) | 25 (60%) |
| Dziewczynki | 1 (2,4%) | 2 (4,9%) | 4 (9,8%) | 3 (7,3%) | 3 (7,3%) | – | 16 (40%) |
| Razem | 2 (4,9%) | 12 (29,2%) | 8 (19,5%) | 4 (9,8%) | 4 (9,8%) | 1 (2,4%) | 41 (100%) |
Wszystkie dzieci z podejrzeniem powikłań oczodołowych przy przyjęciu otrzymały empiryczną antybiotykoterapię dożylną. U 18 pacjentów z objawami wytrzeszczu, ograniczeniem ruchomości gałki ocznej oraz pogorszeniem ostrości wzroku lub brakiem odpowiedzi na antybiotykoterapię dożylną w ciągu 24–48 godzin od przyjęcia wykonano badanie TK zatok przynosowych. Powikłania zaprzegrodowe wg skali Chandlera stwierdzono u 12 (29,27%), a u 29 (70,73%) pacjentów rozpoznano powikłania przedprzegrodowe. Średnia wieku pacjentów z powikłaniami zaprzegrodowymi wynosiła 6,7 lat (SD = 4,73) i była istotnie statystycznie wyższa od średniej wieku pacjentów leczonych z powodu powikłań przedprzegrodowych 4,8 lat (SD = 3,27, p < 0,05). Tabela 2 przedstawia częstość występowania powikłań oczodołowych wg skali Chandlera.
Tab. 2. Częstość występowania powikłań oczodołowych wg skali Chandlera
| Stopień powikłań oczodołowych wg skali Chandlera | Ilość pacjentów | Procent pacjentów |
| Powikłania przedprzegrodowe |
| Grupa 1. Zapalny obrzęk powiek | 29 | 70,73% |
| Powikłania zaprzegrodowe |
| Grupa 2. Zapalenie tkanek miękkich oczodołu | 7 | 17,07% |
| Grupa 3. Ropień podokostnowy oczodołu | 1 | 2,44% |
| Grupa 4. Ropień oczodołu | 4 | 9,76% |
| Grupa 5. Zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej | – | – |
Wskazania do interwencji chirurgicznej obejmowały: obecność ropnia podokostnowego lub ropnia oczodołu w badaniu TK zatok przynosowych, zaburzenia ostrości wzroku oraz brak poprawy lub progresja objawów w ciągu 24–48 godzin mimo intensywnego leczenia zachowawczego. Leczeniu chirurgicznemu poddano 12 pacjentów (29,27%), u 8 z nich (66,7%) wykonano ethmoidektomię z dostępu zewnętrznego z drenażem oczodołu, a u 4 (33,3%) – FESS. U 10 z 12 operowanych pacjentów (83,3%) stwierdzono zgodność obrazu TK ze zmianami podczas interwencji chirurgicznej. U 2 pozostałych pacjentów (16,7%) wynik badania TK wskazywał na obecność ropnia oczodołu, co nie zostało potwierdzono śródoperacynie.
Z posiewu materiałów pobranych podczas zabiegu od 11 z 12 operowanych pacjentów wyizolowano 15 różnych patogenów. Od 6 pacjentów (54,5%) wyizolowano po jednym rodzaju patogenów, u 4 pacjentów (36,4%) stwierdzono kilka patogenów (2 lub 3 patogeny), a u 1 pacjenta (9,1%) wynik posiewu był ujemny. Najczęściej izolowanym patogenem był gronkowiec (53,3%). W 5 przypadkach (33,3%) wyhodowano streptokoki. Najczęstszym patogenem wywołującym ropne zmiany w obrębie oczodołu (ropień podokostnowy oczodołu lub ropień oczodołu) był gronkowiec (60%). U 2 (50%) pacjentów z ropniami oczodołu stwierdzono Staphylocuccus aures MSSA. U pacjenta z ropniem podokostnowym wyizolowano 3 rodzaje gronkowców koagulazoujemnych. Tabela 3 przedstawia częstość występowania patogenów.
Tab. 3 Częstość występowania wyizolowanych patogenów
| Wyizolowany patogen | Liczba przypadków | Procent |
| Staphylococcus aureus MSSA | 3 | 20% |
| Staphylococcus epidermidis | 2 | 13,3% |
| Staphylococcus hemolyticus | 1 | 6,7% |
| Staphylococcus spp. | 1 | 6,7% |
| Staphylococcus MSCNS | 1 | 6,7% |
| Streptococcus pneumoniae | 2 | 13,3% |
| Streptococcus pyogenes | 2 | 13,3% |
| Streptococcus intermedius | 1 | 6,7% |
| Klebsiella pneumoniae | 1 | 6,7% |
| Actinomyces odontolyticus | 1 | 6,7% |
| Brak wzrostu bakterii | 1 | 6,7% |
Wszyscy pacjenci z powikłaniami oczodołowymi zaprzegrodowymi wg skali Chandlera otrzymali terapię skojarzoną: antybiotykoterapię dożylną (dwa leki) według wyniku posiewu oraz leczenie chirurgiczne. Najczęściej stosowano ceftriakson (83,3%), następnie cefuroksym (25%). Klindamycyna była podawana jako drugi lek u 12 pacjentów (100%). Średni czas leczenia w badanej grupie pacjentów wynosił 11 dni (SD = 2,21) i był istotnie dłuższy niż w grupie pacjentów z powikłaniami przedprzegrodowymi, w której wynosił 8,5 dni (SD = 1,96, p < 0,05). U 22 pacjentów (76%) z powikłaniami przedprzegrodowymi w leczeniu zastosowano dwa antybiotyki, a u 7 (24%) zastosowano monoterapię. Najczęściej stosowanym antybiotykiem w grupie pacjentów z powikłaniami przedprzegrodowymi był cefuroksym (68%), następnie ceftriakson (24%) i amoksycylina z kwasem klawulanowym (6,8%). Klinadamycyna jako drugi lek była stosowana u 22 (74%) pacjentów.
Dyskusja
Częstość występowania powikłań oczodołowych w zapaleniu zatok wynosi od bardzo niskiej (0,5–3,9%) do wysokiej (39%) w populacji ogólnej (3-5). U ponad 60% pacjentów populacji ogólnej przyczyną zajęcia oczodołów jest zapalenie komórek sitowia (6, 7). Położenie anatomiczne sitowia, które znajduje się pomiędzy oczodołem a jamą nosową, a także cienka blaszka papierowata oddzielająca sitowie od oczodołu (u najmniejszych dzieci utworzona przez tkankę łączną) odgrywają kluczową rolę w patogenezie szerzenia się infekcji z objętych procesem zapalnym zatok sitowych na tkanki oczodołu (2, 8, 9). Główną drogą szerzenia się zakażenia do oczodołu są wrodzone ubytki (dehiscencje) w blaszce papierowatej oraz pozbawione zastawek naczynia żylne, odprowadzające krew z nosa i zatok przynosowych do oczodołu (2, 8, 9). Zajęcie procesem zapalnym oczodołów jest istotnym problemem w praktyce laryngologicznej, wymagającym szybkiej diagnostyki i intensywnej terapii, ponieważ może być przyczyną groźnych powikłań śródoczodołowych, prowadzących do utraty wzroku, a także powikłań wewnątrzczaszkowych, takich jak ropniak nad- lub podtwardówkowy, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, przetoka do opony twardej z płynotokiem, ropień mózgu oraz zakrzepowe zapalenie zatok żylnych mózgu (2, 8, 9).
Średnia wieku dzieci w naszym badaniu wynosiła 5,3 lata (od 3 miesięcy do 15 lat) i była podobna do podawanych we wcześniejszych pracach (10, 11).
Rozpoznanie powikłań oczodołowych opierało się na analizie obrazu klinicznego, wyników badań obrazowych oraz konsultacji okulistycznej. Badanie TK uważane jest za najbardziej czułą metodę wizualizacji struktur kostnych, w tym oczodołu, zatok przynosowych i podstawy czaszki (12). W naszej grupie zostało wykonane u 18 (43%) pacjentów. Wyniki badania TK korelowały z wynikami śródoperacyjnymi u 10 pacjentów (83,3%), co jest zgodne z wynikami Clary i wsp. (13). U pozostałych 23 pacjentów (56,1%), u których nie wykonano badania TK, obserwowano obrzęk i rumień powiek, które ustąpiły w ciągu 24–48 godzin od zastosowania antybiotykoterapii dożylnej.
W wyborze metody postępowania kierowano się skalą Chandlera (2). W naszym badaniu zapalny obrzęk powiek stwierdzono u 29 pacjentów (70,73%), zapalenie tkanek miękkich oczodołu – u 7 pacjentów (17,09%), ropień podokostnowy oczodołu – u 1 pacjenta (2,44%), a ropień oczodołu u 4 pacjentów (9,76%). Powyższe dane są zgodne z doniesieniami z literatury, w których przeważa 1 i 2 grupa powikłań oczodołowych (14, 15). Leczenie powikłań grupy 1 i 2 jest zachowawcze, jednak w przypadku braku poprawy w ciągu 24–48 godzin wymagana jest interwencja chirurgiczna. W leczeniu chirurgicznym stosuje się wewnątrznosową chirurgię endoskopową (FESS) oraz ethmoidektomię z dostępu zewnętrznego. W naszym badaniu u 8 (66,7%) pacjentów wykonano ethmoidektomię z dostępu zewnętrznego z drenażem oczodołu, u 4 (33,3%) – FESS. Średnia wieku pacjentów leczonych chirurgicznie wynosiła 6,8 lat i była wyższa od średniej wieku pacjentów leczonych zachowawczo (4,8 lat), na co zwrócono uwagę również we wcześniejszych pracach (16-18). Pacjenci leczeni chirurgicznie wymagali dłuższej hospitalizacji w porównaniu z pacjentami leczonymi zachowawczo, co jest zgodne z poprzednimi doniesieniami (10, 19).
Najczęściej izolowanym patogenem w naszej grupie był gronkowiec (53,3%). W innych pracach obok gronkowca jako najczęstszy patogen wymieniany jest paciorkowiec (20-22). W 83,3% przypadków stosowano ceftriakson zgodnie z wynikami posiewów. W leczeniu empirycznym antybiotykiem pierwszego wyboru był cefuroksym (68%), a antybiotykiem drugiego rzutu – klindamycyna. Według innych publikacji stosuje się także metronidazol (23, 24).
Wnioski
W zapaleniu zatok sitowych u dzieci leczonych w referencyjnym laryngologicznym ośrodku akademickim powikłania przedprzegrodowe występowały dwukrotnie częściej niż zaprzegrodowe. Powikłania oczodołowe zapalenia zatok sitowych u dzieci rokują dobrze w przypadku wczesnego rozpoznania i odpowiedniego leczenia. Większość przypadków nie wymaga interwencji chirurgicznej.
Piśmiennictwo
1. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J et al.: EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology 2012; 50: 1-12.
2. Chandler JR, Langenbrunner DJ, Stevens ER: The pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis. Laryngoscope 1970; 80: 1414-1428.
3. Chaudhry IA, Shamsi FA, Elzaridi E et al.: Outcome of treated orbital cellulitis in a tertiary eye care center in the middle East. Ophthalmology 2007; 114: 345-354.
4. Hornblass A, Herschorn BJ, Stern K, et al.: Orbital abscess. Surv Ophthalmol 1984; 29: 169-178.
5. Ferguson MP, McNab AA: Current treatment and outcome in orbital cellulitis. Aust N Z J Ophthalmol 1999; 27: 375-379.
6. Suhaili DN, Goh BS, Gendeh BS: A ten year retrospective review of orbital complications secondary to acute sinusitis in children. Med J Malaysia 2010; 65: 49-52.
7. Šuchaň M, Horňák M, Kaliarik L et al.: Orbital complications of sinusitis. Cesk Slov Oftalmol 2014; 70: 234-238.
8. Chmielik M, Gabryszewska A: Clinical aspects of ethmoiditis. Borgis – New Medicine 2002; 2: 73-75.
9. Giannoni C, Sulek M, Friedman EM: Intracranial Complications of sinusitis: a pediatric series. Am J Rhinol 1998; 12: 173-178.
10. Capra G, Liming B, Boseley ME, Brigger MT: Trends in orbital complications of pediatric rhinosinusitis in the United States. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2015; 14: 12-17.
11. Eviatar E, Lazarovitch T, Gavriel H: The correlation of microbiology growth between subperiosteal orbital abscess and affected sinuses in young children. Am J Rhinol Allergy 2012; 26: 489-492.
12. Klimenko KE: The algorithm for the assessment of the value of computed tomography prior to endoscopic interventions on the paranasal sinuses. Vestn Otorinolaringol 2013; 2: 46-51.
13. Clary RA, Cunningham MJ, Eavey RD: Orbital complications of acute sinusitis: comparison of computed tomography scan and surgical findings. Ann Otol Rhinol Laryngol 1992; 101: 598-600.
14. Radovani P, Vasili D, Xhelili M, Dervishi J. Orbital complications of sinusitis. Balkan Med J 2013; 30: 151-154.
15. Siedek V, Kremer A, Betz CS et al.: Management of orbital complications due to rhinosinusitis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2010; 267: 1881-1886.
16. Todman MS, Enzer YR: Medical management versus surgical intervention of pediatric orbital cellulitis: the importance of subperiosteal abscess volume as a new criterion. Ophthal Plast Reconstr Surg 2011; 27: 255-259.
17. Ryan JT, Preciado DA, Bauman N et al.: Management of pediatric orbital cellulitis in patients with radiographic findings of subperiosteal abscess. Otolaryngol Head Neck Surg 2009; 140: 907-911.
18. Hamill CS, Sykes KJ, Harrison CJ, Weatherly RA: Infection rates of MRSA in complicated pediatric rhinosinusitis: An up to date review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2018; 104: 79-83.
19. Peña MT, Preciado D, Orestes M, Choi S: Orbital complications of acute sinusitis: changes in the post-pneumococcal vaccine era. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2013; 139: 223-227.
20. Ketenci I, Unlü Y, Vural A et al.: Approaches to subperiosteal orbital abscesses. Eur Arch Otorhinolaryngol 2013; 270: 1317-1327.
21. Oxford LE, McClay J: Complications of acute sinusitis in children. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 133: 32-37.
22. McKinley SH, Yen MT, Miller AM, Yen KG: Microbiology of pediatric orbital cellulitis. Am J Ophthalmol 2007; 144: 497-501.
23. Coudert A, Ayari-Khalfallah S, Syu P, Truy E: Microbiology and antibioic therapy of subperiosteal orbital abscess in children with acute ethmoiditis. Int J Pediatric Otholaryngol 2018; 106: 91-95.
24. Daoudi A, Ajdakar S, Rada N et al.: M. Orbital and periorbital cellulitis in children. Epidemiological, clinical, therapeutic aspects and course. J Fr Ophtalmol 2016; 39: 609-614.
