Przegroda nosowa to ważna struktura anatomiczna wspierającą nos (1). Przegroda składa się z trzech części:

– błoniastej – ograniczającej wejście do przedsionka nosa, zbudowanej z podwójnej warstwy skórnej,

– chrzęstnej – czyli chrząstki przegrody nosa,

– kostnej – zbudowanej z lemiesza i blaszki pionowej kości sitowej (2).

Chrząstka przegrody nosa łączy się z blaszką pionową kości sitowej poprzez tylno-górny brzeg. Brzegiem tylno-dolnym łączy się natomiast z lemieszem i grzebieniem nosowym obu szczęk. Brzegi tylno-górny i tylno-dolny budują wspólnie wyrostek tylny (klinowy), który wnika pomiędzy lemiesz i blaszkę pionową kości sitowej. Wyrostek klinowy charakteryzuje się zmiennością osobniczą i ma decydującą rolę w skrzywieniach przegrody nosa (3).

Perforacja przegrody nosowej to defekt przegrody nosowej (4). Powstała perforacja odpowiada za przepływ powietrza między dwiema częściami jamy nosowej (5). Dochodzi wówczas do całkowitego przerwania tkanki błony śluzowej w obrębie części chrzęstnej, kostnej lub obu części przegrody nosowej (1, 4).

Perforacje w przegrodzie nosowej powodują nie tylko dezintegrację przegrody, ale także upośledzenie fizjologii nosa (4). Perforacje przyczyniają się do wystąpienia trudności w oddychaniu i zaburzenia transportu powietrza przez nos (6). Ponadto duże przednie perforacje mogą skutkować utratą wsparcia grzbietowego i deformacją nosa zewnętrznego (7).

Prawidłowy przepływ powietrza w nosie ma charakter laminarny. W perforacjach przegrody przepływ laminarny ulega zaburzeniu i dochodzi do powstania przepływu turbulentnego. Ten burzliwy przepływ jest główną przyczyną strupienia, krwawienia i świstów (4). Nasilenie turbulencji powietrza jest proporcjonalne do wielkości perforacji (7).

Perforacje przegrody nosa występują stosunkowo często. Doniesienia ze Szwecji szacują występowanie perforacji na 0,9% populacji (8). Inne źródła podają, że perforacje są obecne u ok. 1% pacjentów laryngologicznych (9). Częstość występowania perforacji przegrody nosowej prawdopodobnie jest wyższa niż 1%, a niedoszacowanie może wynikać z faktu, że blisko dwie trzecie pacjentów pozostaje bez objawów i nigdy nie zgłasza się do lekarza (1). Perforacje przegrody, które przez dłuższy czas pozostają nieleczone, mogą przyczynić się do zniszczenia nabłonka migawkowego z utratą rzęsek, a tym samym zwiększyć suchość błony śluzowej (10). Perforacja przegrody w populacji pediatrycznej jest rzadkością. Podczas gdy objawy, przyczyny i sposoby leczenia perforacji przegrody u dorosłych są dobrze opisane w piśmiennictwie, raporty dotyczące populacji pediatrycznej nadal ograniczają się do niewielkiej liczby przypadków, a prace naukowe to głównie opisy przypadków (10).

Perforacje klasyfikuje się w zależności od ich wielkości, rodzaju ubytku (ubytek chrząstki lub kości) i lokalizacją (przód, środek i tył) (8). Najczęściej spotyka się perforacje w lokalizacji przedniej (92%), a mniej niż 10% perforacji występuje w tylnej części przegrody. Perforacje w tylnej części są najczęściej bezobjawowe i spowodowane przez choroby układowe (11). Perforacje mogą mieć różne kształty: od liniowych po okrągłe lub owalne. W zależności od wielkości perforacje dzielimy na małe (< 1 cm średnicy), średnie (1–2 cm) i duże (> 2 cm) (12).

Dane dotyczące dużych perforacji przegrody są ograniczone. W 2007 roku Døsen i Haye ocenili 197 pacjentów leczonych w latach 1981–2005 z powodu perforacji przegrody nosa (100 mężczyzn i 97 kobiet). Autorzy potwierdzili występowanie dużych perforacji u 11% badanych pacjentów (12).Islam i wsp. (7) wprowadzili klasyfikację perforacji w zależności od wysokości. Perforację o wysokości mniejszej niż jedna trzecia wysokości przegrody (0–8 mm) określono jako małą, perforację mieszczącą się w przedziale między jedną trzecią a dwie trzecie wysokości przegrody (9–18 mm) – jako średnią, a większą niż dwie trzecie wysokości przegrody (> 19 mm) – jako dużą perforację. Proporcje te zmieniają się u pacjentów z dużym garbem nosa oraz u tych, u których doszło do zapadnięcia się grzbietu nosa (7). Sapmaz i wsp. (6) mierzyli najdłuższy pionowy wymiar perforacji i pionową długość przegrody w płaszczyźnie, w której perforacja jest największa. Porównując te dwie miary, stworzyli klasyfikację składającą się z czterech grup. Autorzy uważają, że nowa klasyfikacja może pomóc chirurgom w określeniu dokładnych rozmiarów perforacji przegrody przed operacją, co zapewni lepszy wybór metody leczenia, dobór odpowiedniej techniki chirurgicznej oraz oszacowanie liczby przewidywanych zabiegów chirurgicznych (6).

Perforacje przyczyniają się do wytworzenia turbulentnego przepływu powietrza, który wysusza śluzówkę nosa. Prowadzi to do wielu objawów, w tym strupień, suchości, nawracających krwawień z nosa, niedrożności nosa, spływania wydzieliny o nieprzyjemnym zapachu, przekrwienia śluzówki nosa, bólu głowy i świstów (1).

Objawy perforacji przegrody nosa zależą od lokalizacji, rozmiaru i przyczyny perforacji. Małe perforacje położone z tyłu mogą być bezobjawowe. Perforacje położone z przodu najczęściej wiążą się z występowaniem świstów (7). Świsty występują częściej u pacjentów z małymi perforacjami, podczas gdy krwawienie i strupienie towarzyszą większym defektom przegrody. Im bardziej zmiana umiejscowiona jest w przedniej części przegrody, tym większe daje objawy (13). Aż do 39% pacjentów z perforacją może pozostać bezobjawowych (9).

Chang i wsp. przeprowadzili badania na grupie dzieci z perforacją przegrody nosowej, z których większość (73%) skarżyła się na strupienie. Problem strupienia wynikał przede wszystkim z suchości błony śluzowej nosa wtórnej do turbulentnego przepływu powietrza. U ponad połowy pacjentów zaobserwowano krwawienie z nosa, a jedna trzecia dzieci skarżyła się na zatkany nos. Odwrotna sytuacja występuje zazwyczaj u dorosłych, gdzie początkowo obserwuje się krwawienie (u 58%), a następnie strupienie (43%) (10).

Patogeneza perforacji przegrody nosa obejmuje cztery etapy:

– kiła pierwotna najczęściej daje niewielkie objawy ze strony nosa;

– w kile wtórnej obserwuje się ostre zapalenie błony śluzowej nosa z towarzyszącą obfitą wydzieliną nosową i podrażnieniem błony śluzowej nosa;

– kiła trzeciorzędowa może manifestować się zaawansowanym zajęciem nosa z występowaniem kłykcin, perforacjami przegrody nosa i deformacją grzbietu nosa (11).

Perforacja przegrody nosowej może mieć wiele przyczyn: urazowe, jatrogenne, nowotworowe, związane ze współistnieniem chorób zapalnych, zakaźnych, zwyrodnieniowych lub autoimmunologicznych. Ponadto do powstania schorzenia może przyczynić się nadużywanie środków zwężających naczynia oraz kokainy (4, 8).

Do innych przyczyn wystąpienia perforacji przegrody zalicza się powikłania po embolizacji, ciało obce w nosie, przewlekłe stosowanie kaniuli nosowej, choroby ogólnoustrojowe: sarkoidozę, toczeń rumieniowaty układowy, gruźlicę, AIDS, chorobę Leśniowskiego-Crohna, leiszmaniozę, celiakię, a ponadto inwazyjne grzybicze zapalenie zatok, niewydolność nerek, nikotynizm oraz terapie ukierunkowanych lub biologicznych w leczeniu nowotworów złośliwych i niezłośliwych (bewacizumab, metotreksat) (8).Najczęściej perforacja przegrody nosowej powstaje w wyniku zabiegu chirurgicznego, głównie septoplastyki, tępego urazu i zażywania kokainy (12). W ok. 39% przyczyną wystąpienia perforacji przegrody nosa są urazy nosa i twarzy (11). Do wystąpienia perforacji dochodzi, gdy dopływ krwi do chrząstki nosowej jest zamknięty po obu stronach w przybliżeniu w tej samej lokalizacji (9).

Uszkodzenie śluzówki nosa prowadzi do stanu zapalnego oraz dalszej dezintegracji błony śluzowej i pogłębienia się infekcji. Ostateczne zniszczenie śluzówki odpowiedzialne jest za utratę dopływu krwi do chrząstki, a w konsekwencji wystąpienie perforacji. Pracownicy służby zdrowia powinni być świadomi ryzyka związanego z możliwością uszkodzenia śluzówki podczas procedur medycznych w obrębie nosa, takich jak kauteryzacja. Podejrzewa się, że obustronna kauteryzacja jest bardziej urazowa (10). Zażywanie kokainy może skutkować wystąpieniem zapalenia naczyń, martwicą skóry, chorobami płuc i innymi schorzeniami. Długotrwałe uzależnienie od narkotyku jest również odpowiedzialne za uszkodzenia wewnątrznosowe, w tym uszkodzenia bocznej ściany nosa i/lub uszkodzenia podniebienia twardego (11). Częstość występowania perforacji przegrody nosowej u osób uzależnionych od kokainy wynosi 4,8%. Niszczący wpływ kokainy na struktury wewnątrznosowe może wynikać ze zwiększonej miejscowej apoptozy komórkowej, uzależnionej od czasu ekspozycji i wielkości dawek. Dodatkowo dochodzi do zwężenia naczyń spowodowanego blokadą wychwytu zwrotnego katecholamin. Zwężenie może prowadzić do uszkodzenia śluzówki i owrzodzenia. Długotrwałe niedokrwienie powoduje martwicę błony śluzowej nosa i przegrody (11). Wpływ preparatów obkurczających naczynia krwionośne na występowanie perforacji przegrody do tej pory nie został wystarczająco udokumentowany. Eksperymenty na modelach zwierzęcych z zastosowaniem wysokich dawek oksymetazoliny wykazały znaczny wzrost częstości występowania perforacji. Docuyuku i wsp. (11) zaobserwowali, że szczury leczone oksymetazoliną wykazały znaczny wzrost częstości występowania zmian niedokrwiennych, przekrwienia, zakrzepicy tętniczej, martwicy i owrzodzenia w porównaniu do szczurów otrzymujące roztwory soli. Wyników tych nie potwierdzono u ludzi.

Do perforacji przegrody nosowej może dojść również na skutek pracy w szkodliwych warunkach. Częstość perforacji przegrody nosowej wynikających z ekspozycji zawodowej na substancje chemiczne jest często niedoszacowana. Najczęściej zgłaszane uszkodzenia dotyczą narażenia na chemikalia o właściwościach żrących. Perforacje odnotowano również u pracowników narażonych na toksyczne metale ciężkie w miejscu pracy, takie jak kwas chromowy. Częstość występowania perforacji przegrody w tej grupie waha się między 20 a 30% (11). Do wystąpienia perforacji przegrody nosa może również przyczynić się zachorowanie na kiłę. Podczas trzech stadiów kiły struktury nosa mogą być zajęte w różnym zakresie: kiła pierwotna najczęściej daje niewielkie objawy ze strony nosa,w kile wtórnej obserwuje się ostre zapalenie błony śluzowej nosa z towarzyszącą obfitą wydzieliną nosową i podrażnieniem błony śluzowej nosa, kiła trzeciorzędowa może manifestować się zaawansowanym zajęciem nosa z występowaniem kłykcin, perforacjami przegrody nosa i deformacją grzbietu nosa (11).

Odnotowano kilka przypadków perforacji przegrody nosa u pacjentów z AIDS. Ostre i przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok mogą stanowić pierwsze objawy zakażenia ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV). Zaostrzenie alergicznego nieżytu nosa jest bardzo powszechne w tym schorzeniu. Mogą również wystąpić infekcje oportunistyczne. Polipy i guzy nosa, w tym chłoniaki i mięsaki Kaposiego, są dość często spotykane (11). Istnieje związek między grzybiczym zapaleniem zatok a perforacją przegrody nosa. Zapalenie zatok o etiologii grzybiczej przeważa u pacjentów z obniżoną odpornością. Choroba charakteryzuje się postępującym zajęciem naczyń krwionośnych i zakrzepicą, następnie obserwuje się martwicę i zniszczenie tkanek. Pacjenci często skarżą się na krwawienie z nosa, ból twarzy, obrzęk, gorączkę. Choroba postępuje szybko i może skutkować owrzodzeniem błony śluzowej, perforacją i zgorzelą przegrody nosowej z porażeniem nerwów czaszkowych, utratą zdolności widzenia oraz proptozą (11). U 60 do 90% pacjentów z ogólnoustrojowym zapaleniem naczyń obserwuje się występowanie objawów ze strony układu oddechowego. Ponad 25% pacjentów zgłasza objawy takie jak: strupienie (69%), przewlekłe zapalenie zatok przynosowych (61%), niedrożność nosa (58%), spływanie wydzieliny śluzowej (52%), krwawienie i ból grzbietu nosa. Niekontrolowane schorzenie może przyczynić się w późniejszym czasie do wystąpienia destrukcji w linii pośrodkowej nosa. Zniszczenie kości początkowo dotyczy tylko przegrody nosa, ale może stopniowo rozprzestrzeniać się na małżowinę, zatoki i inne struktury. Pacjenci z lokalnie agresywną postacią choroby mogą manifestować martwicę przegrody nosowej, co skutkuje utratą wsparcia przegrody i zapadnięciem się chrząstki nosa. U 23% pacjentów dochodzi do deformacji grzbietu nosa (11).

Wśród chorób autoimmunologicznych charakteryzujących się objawami ze strony nosa immunologiczne zapalenie naczyń (ziarniniak Wegenera) wydaje się być główną przyczyną perforacji przegrody (48% wszystkich przypadków zaburzeń autoimmunologicznych) (11). Występowanie perforacji przegrody jest powszechne w niektórych rodzajach nowotworów, zwłaszcza związanych z jamą nosową. Inhibitory przeciwciał monoklonalnych hamują angiogenezę w obrębie chrząstki przegrody nosa, co może przyczynić się do rozwoju perforacji przegrody (11). U dzieci uraz i czynniki jatrogenne stanowią łącznie przyczynę ponad 50% wszystkich przypadków perforacji. Do urazu najczęściej dochodzi w wyniku dłubania w nosie przez dzieci. Również odsysanie wydzieliny w przypadku infekcji oraz stosowanie sondy żołądkowej mogą przyczynić się do wystąpienia perforacji (10). Jeśli brakuje wyraźnej etiologii perforacji przegrody należy rozważyć przyczyny nowotworowe i autoimmunologiczne, obecne w ok. 20% przypadków u dzieci. W kategorii nowotworów złośliwych dominują chłoniaki i białaczki. U dzieci nie obserwuje się nowotworów związanych z okolicami nosa (10).

W literaturze potwierdzono przypadki występowania po zabiegu septoplastyki rzadkich, ale ciężkich powikłań, takich jak zespół wstrząsu toksycznego, zapalenie wsierdzia, zapalenie szpiku, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i zakrzepica zatoki jamistej. Profilaktyczna antybiotykoterapia zwykle wystarcza do zapobiegania zakażeniom pooperacyjnym. Niekiedy jednak nie jest skuteczna. Większość z tych infekcji spowodowana jest przez Staphylococcus aureus, który występuje w normalnej florze bakteryjnej nosa u około 50% populacji. W literaturze pojawiają się również przypadki występowania perforacji o innej etiologii bakteryjnej, np. przypadek pacjenta, który przeszedł zabieg septoplastyki powikłany martwicą tkankową i perforacją przegrody nosowej spowodowane obecnością szczepu Enterobacter cloacae (14). Spekuluje się, że częste występowanie S. aureus wśród pacjentów z perforacją przegrody nosa może wynikać z transferu bakterii od pracowników służby zdrowia. Wydaje się to jednak mało prawdopodobne, bowiem rozpowszechnienie S. aureus wśród personelu szpitalnego jest podobne do tego, które obserwuje się w społeczeństwie. Za wyższą częstość występowania szczepów S. aureus u pacjentów z perforacją przegrody może odpowiadać większa podatność pacjentów na kolonizację bakteryjną i większa skłonność do przewlekłości zakażenia (15). Stosowanie profilaktycznych antybiotyków w chirurgii nosa jest preferowane przez większość lekarzy. Jednak najnowsze badania wykazały, że nadal nie ma dowodów na potrzebę stosowania antybiotyków do każdego zabiegu chirurgicznego. Niektórzy badacze nie zaobserwowali znaczących różnic pomiędzy grupami pacjentów, u których stosowano lub nie stosowano antybiotykoterapii po operacji. W związku z tym sugerują, że operacje nosa nie wymagają profilaktyki antybiotykowej z powodu niskiego ryzyka infekcji (14). C. pseudodiphthericum i C. propioniquum są gatunkami często obecnymi w ludzkiej florze ustno-gardłowej. Chociaż bakterie te charakteryzują się niskim stopniem wirulencji, mogą przyczyniać się do niepowodzeń terapeutycznych, zwłaszcza u chorych z niedoborami immunologicznymi, zapaleniem wsierdzia. Opisano również odwrotną zależność między Corynebacterium i S. aureus, gdzie ciężka kolonizacja Corynebacterium eliminowała występowanie szczepów S. aureus (16). U pacjentów, którzy zażywali donosowo kokainę, do powstania perforacji przegrody nosa z obecnością bakterii beztlenowych przyczyniają się najczęściej idealne warunki środowiskowe, stanowiące połączenie zmniejszonej ilości tlenu, stanu zapalnego, podrażnienia i otwartej rany. Staphylococcus aureus jest powszechną bakterią obecną u tej grupy pacjentów (17).

Diagnostyka perforacji przegrody jest niezbędna w celu wykrycia medycznych przyczyn problemu (8). Pacjenci zwykle udają się z wizytą do specjalisty w momencie wystąpienia objawów (18).

Ocena pacjenta z perforacją przegrody obejmuje:

– szczegółowy wywiad kliniczny,

– badanie fizykalne,

– testy diagnostyczne i badania laboratoryjne (11).

Wywiad służy zebraniu informacji dotyczących przebytych zabiegów lub intubacji przez nos, urazów nosa, nawyku dłubania w nosie, występowania substancji drażniących w środowisku pracy, stosowania leków donosowych oraz współwystępowania chorób układowych lub nowotworów. Fizykalne badanie nosa rozpoczyna się od oceny nosa zewnętrznego (8). Badanie fizykalne powinno zawierać pełną ocenę z naciskiem na endoskopowe badanie zatok (11). Wykonanie badania endoskopowego może być pomocne w wizualizacji perforacji przegrody nosa, a także w ocenie nierówności struktury błony śluzowej (8). Zaleca się ponadto ocenę i pomiar pozostałości wsparcia chrzęstno-kostnego (11).

Niezwykle istotnym aspektem diagnostyki są badania obrazowe przeprowadzane przed i po operacji w celu uzyskania możliwie największej ilości informacji dotyczących struktury nosa, a także identyfikacji stopnia utrata kości i warstw błony śluzowej. Działania te są niezbędne w planowaniu zabiegu rekonstrukcji, zwiększają skuteczność diagnostyczną i terapeutyczną (8).

Badania obrazowe obejmują tomografię komputerową zatok i prześwietlenie klatki piersiowej (11). Niektóre struktury anatomiczne, zwłaszcza przegroda nosa, nie są optymalnie widoczne w badaniu tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego 2D w standardowej rekonstrukcji obrazu w płaszczyznach osiowych i czołowych. Zastosowanie techniki rezonansu magnetycznego 3D zapewnia lepszą wizualizację tkanek miękkich w porównaniu z tomografią komputerową, bez narażenia pacjentów na szkodliwe promieniowanie (8).Badania laboratoryjne powinny obejmować: morfologię krwi z rozmazem, oznaczanie poziomu czynnika reumatoidalnego, próbę tuberkulinową, badania serologiczne w kierunku kiły, oznaczenie poziomu przeciwciał przeciwjądrowych ANA i przeciwciał przeciwko cytoplazmie granulocytów obojętnochłonnych (p-ANCA, c-ANCA) (19). W przypadku pacjentów, którzy przyjmują kokainę donosowo, należy obowiązkowo zbadać obecność produktów katabolizmu kokainy w moczu oraz, jeśli to możliwe, we włosach. U tych pacjentów wskazane jest, odłożenie operacji do roku po zaprzestaniu zażywania kokainy (8). U każdego pacjenta powinny zostać określone wymiary pionowe przegrody i perforacji. Stosunek tych dwóch wartości może pomóc bardziej realistycznie ocenić rozmiar perforacji. Perforacja o długości 2 cm u pacjenta z przegrodą o wymiarze pionowym 3,5 cm może nie stwarzać trudności chirurgicznych, podczas gdy perforacja o długości 2 cm u pacjenta z przegrodą o wymiarze pionowym 2,5 cm może być trudna do zamknięcia (6).

Chociaż zmniejszenie subiektywnych objawów zgłaszanych przez pacjenta jest ważne, należy dodatkowo przeprowadzić obiektywną ocenę fizjologii nosa. Zastosowanie oceny przedoperacyjnej i pooperacyjnej fizjologii przegrody nosowej daje możliwość porównania wyników różnych zabiegów chirurgicznych i może przyczynić się do wyboru najlepszej metody. Wskazane jest przeprowadzenie rynomanometri badającej opór dróg oddechowych na podstawie pomiaru przepływu powietrza przez nos i ciśnienia wytwarzanego przez przepływające przez nos powietrze (4).

Perforacje przegrody nie zamykają się samoistnie – wręcz przeciwnie, istniejące perforacje powiększają się (1). Nie obserwuje się naturalnego procesu zarastania tkanek. Większość pacjentów z perforacją przegrody nosa pozostaje bezobjawowych, szczególnie w przypadku perforacji zlokalizowanych w głębszym, kostnym segmencie przegrody. Przednie perforacje, obejmujące fragment chrzęstny, zwykle manifestują się kłopotliwymi objawami (13). Objawowe perforacje (nieżyt nosa, krwawienie z nosa itp.) są najczęściej leczone chirurgicznie. Operację należy zawsze poprzedzić dokładną analizą wielkości perforacji, szczególnie pod względem wysokości. W rzeczywistości zawsze należy zakładać, że perforacja jest większa niż wskazują pomiary. Pozwala to na dokładniejszy dobór wymaganego płata błony śluzowej lub przeszczepu (20).

Zamknięcie perforacji nosa stanowi wyzwanie zarówno dla chirurga, jak i pacjenta. Celem zabiegu jest dobry efekt estetyczny, ale przede wszystkim przywrócenie anatomicznej i funkcjonalnej integralności w obrębie nosa (8). Miarę sukcesu zabiegów chirurgicznych jest zwykle anatomiczne zamknięcie perforacji oraz zmniejszenie lub ustąpienie objawów (4).

Pierwszym krokiem w postępowaniu u pacjentów z perforacją przegrody jest wyleczenie choroby podstawowej, która doprowadziła do powstania perforacji. Drugi krok obejmuje zamknięcie perforacji w celu przywrócenia fizjologicznego środowiska błony śluzowej nosa (13).

Perforację można leczyć zachowawczo (farmakologicznie) lub chirurgicznie. Ze względu na złożoną etiologię oraz zmienną wielkość i umiejscowienie perforacji przegrody nosa nie ma jednej procedury, która może być stosowana we wszystkich przypadkach (5). Poszczególne techniki chirurgiczne i zachowawcze stosuje się z różnym powodzeniem (4).

Zachowawcze leczenie perforacji nosa zakłada stosowanie środków nawilżających i emolientów, które pomagają złagodzić objawy perforacji. Możliwe jest przeprowadzenie irygacji nosa izotonicznym roztworem soli fizjologicznej oraz zastosowanie maści antybiotykowych (13, 21). Po ustąpieniu wycieku z nosa lub nieprzyjemnej woni pacjent może stosować do płukania jedynie roztwór soli fizjologicznej, bez antybiotyku (18). Jeśli zmiany nie dają się wyleczyć w ten sposób, należy rozważyć leczenie chirurgiczne. Przed przystąpieniem do zabiegu otolaryngolog musi zidentyfikować przyczynę perforacji przegrody, która w większości przypadków jest jatrogenna lub idiopatyczna. Wtedy możliwe jest podjęcie decyzji o operacji i wybranie najbardziej odpowiedniej techniki chirurgicznej, dopasowanej do konkretnego przypadku. Sugeruje się, że przy braku objawów operacja jest zbędna (18). Chirurgia pozostaje najbardziej skuteczną metodą leczenia perforacji przegrody, ponieważ całkowite zamknięcie perforacji zakończone sukcesem eliminuje objawy i potrzebę dalszego leczenia (1). W metodzie chirurgicznej na efekt zabiegu wpływają: rozmiar perforacji, zastosowanie odpowiedniej tkanki w celu uzupełnienia ubytku i doświadczenie chirurga (6). Zabieg chirurgiczny może nie dać satysfakcjonujących rezultatów w perforacjach spowodowanych przez nadużywanie kokainy, choroby ziarniniakowe, nawyk dłubania w nosie i kauteryzację (6). Przeciwwskazania do zabiegu to także stan zdrowia, w którym znieczulenie ogólne stanowi poważny czynnik ryzyka (18). Chirurgiczne zamknięcie jest uważane za zabieg trudny i powiązany z wieloma powikłaniami. Na sukces chirurgiczny składają się liczne czynniki, m.in. precyzyjna definicja etiologii, właściwa lokalizacja zmiany i wybór najbardziej odpowiedniej metody. Dużą rolę odgrywa także opieka nad pacjentem przed zabiegiem, w trakcie jego trwania i po zabiegu (8). Wszystkie zabiegi chirurgiczne mające na celu usunięcie perforacji przegrody nosowej oparte są na dwóch głównych zasadach, mianowicie wytworzeniu płatów śluzowych, śluzowo-ochrzęstnych lub śluzowo-okostnowych bądź przeszczepie (18).

Pomiar wielkości perforacji przed zabiegiem jest ważnym czynnikiem w planowaniu operacji (21). Perforacje przegrody o małej lub średniej wielkości są zwykle zamykane z wykorzystaniem miejscowych płatów z lub bez przeszczepu i są skutecznie wyleczone w 85–100% przypadków. Technika z zastosowaniem płatów śluzowo-ochrzęstnych lub śluzowo-okostnowych ze ściany przegrody lub dna nosa nie jest dobrym rozwiązaniem w przypadku dużego pionowego rozmiaru perforacji. Wówczas tkanki powyżej i poniżej perforacji mogą nie wystarczyć do całkowitego zamknięcia perforacji bez naprężeń (21).

Duże perforacje o średnicy powyżej 20 mm cechują się wysokim wskaźnikiem powikłań. Techniki chirurgiczne, które zostały stworzone z myślą o zamykaniu dużych perforacji, mają wady: pozostawiają widoczną bliznę zewnętrzną, perforacja często nie jest zamknięta fizjologicznym nabłonkiem dróg oddechowych, niekiedy wymaga wieloetapowych zabiegów lub tworzenia przetoki ustno-nosowej. W tym kontekście idealną metodą, nawet w przypadku naprawy perforacji o dużej średnicy, nadal może być zastosowanie miejscowego płata błony śluzowej, co eliminuje wszystkie wyżej wymienione wady (21).

Dla małych perforacji nie jest konieczne wykonywanie nacięć uwalniających. W przypadku większych perforacji płaty nie zamkną się bez nacięć uwalniających pod małżowinami nosowymi oraz wewnątrznosowo w rejonie przedniej części dna jamy nosowej. Dzięki temu możliwe jest przeniesienie na przegrodę dużego, uszypułowanego od tyłu płata obróconej błony śluzowej. Jeżeli płat nadal nie zamyka otworu przegrody, konieczne są dalsze działa chirurgiczne: dalsze odpreparowanie płata z dolnej powierzchni chrząstki bocznej nosa oraz nacięcie uwalniające wzdłuż szczytu przegrody (19). Zwykle po zabiegu umieszcza się w nosie opatrunek z płytek teflonowych. Opatrunek ten pozostawia się na ok. 2–3 tygodnie. Dodatkowo na okres jednego tygodnia zakłada się opatrunek unieruchamiający. Po usunięciu płytek niezbędne jest nawilżanie jam nosa oraz przeprowadzenie badań kontrolnych (po 3 i 12 miesiącach). Autorzy podają, że technika ta jest skuteczna w 95% przypadków perforacji o wielkości 2 cm lub mniejszych (19).

Zabiegi chirurgiczne wykonywane są w podejściach otwartych lub zamkniętych (8).

Uważa się, że podejście otwarte zapewnia rutynowe usunięcie uszkodzonych fragmentów i rekonstrukcję w obszarach położonych na krawędzi perforacji. Zastosowanie podejścia otwartego w leczeniu perforacji nosa gwarantuje lepszy dostęp i ułatwia przeprowadzenie zabiegu w przypadku dużych perforacji oraz perforacji położonych w obszarze tylnym, przy jednoczesnej możliwości przeprowadzenia plastyki nosa. Jednak często nie można uzyskać płatów, które są wystarczająco duże, aby pokryć obszar perforacji. Aby temu zaradzić, niektórzy autorzy sugerują przeprowadzenie redukcyjnej rynoseptoplastyki w celu uzyskania błony śluzowej do naprawy perforacji przegrody (8). Technika otwarta umożliwia zamknięcie ponad 90% perforacji o średnicy mniejszej niż 3 cm (18).

Fod i wsp. (8) potwierdzili, że przy wykorzystaniu zabiegu z podejścia zewnętrznego trudności z efektywnym zamknięciem perforacji przegrody są wprost proporcjonalne do wielkości perforacji. Zaletą techniki zamkniętej jest fakt, że nie pozostawia zewnętrznej blizny, co wynika z braku zewnętrznego nacięcia (12). Wady techniki zamkniętej, związane z wąskim i głęboko położonym polem operacyjnym, można przezwyciężyć przy zastosowaniu wsparcia endoskopowego. Endoskopowa technika donosowa służy do zamykania średniej wielkości (0,5–2 cm) oraz dużych (2 cm) perforacji przegrody (12). Niekiedy większe perforacje mogą wymagać przeprowadzenia zabiegu septorynoplastyki (5). Zastosowanie endoskopii donosowej znacznie poprawia widoczność struktur i zwiększa precyzję zabiegu chirurgicznego (12). Podejście endoskopowe może stanowić skuteczną technikę nawet w przypadku dużych perforacji, ale wymaga od operatora znacznych umiejętności (5). Technika zamknięta jest niezwykle skuteczna w przypadku naprawy perforacji o wymiarach od 2 do 4 cm. Pozwala na najwyższą precyzję na wszystkich stadiach zabiegu, a przede wszystkim umożliwia uzyskanie doskonałego zamknięcia przednich i tylnych perforacji, które dają najbardziej uciążliwe objawy. Technika ta nie stanowi przeciwwskazań do innych procedur, które mogą być wykonywane podczas tej samej operacji lub później (12). Przez lata modyfikowano metody postępowania chirurgicznego. Na początku lat pięćdziesiątych XX w. pierwszy raz zastosowano protezy do zamknięcia perforacji przegrody. Chociaż stosowane materiały z czasem ulepszano, niezmiennie protezy są źle tolerowane i postrzegane jako ciała obce. Protezy stosowano najczęściej u pacjentów z przeciwwskazaniami do zabiegów operacyjnych (18). Kolejni badacze proponowali nowe, bardziej innowacyjne rozwiązania w technice zamkniętej. Seiffert i wsp. (22) wykorzystali płaty uzyskane przez nacięcie w kształcie sierpa, 1 cm od marginesu perforacji (18). Meyer i wsp. (23) zastosowali kompozytowy płat wytworzony w przedsionku jamy ustnej. Metoda ta miała służyć naprawie dużych perforacji. Od lat 80. trwały także modyfikacje dotyczące techniki otwartej. Wówczas Strelzow i wsp. (24) po raz pierwszy opisali podejście oparte na technice otwartej, a w 1982 r. przedstawili przypadek rozległej perforacji w osi pionowej.

W 1989 r. Eviatar i wsp. (25) zaproponowali wykorzystanie chrząstki ucha zewnętrznego wraz z całą ochrzestną jako materiału do przeszczepienia. W kolejnych latach Hussain i Kay opisali stworzenie „kanapki” złożonej wewnątrz z chrząstki; na zewnątrz pozostały płaty śluzowo-ochrzęstne.

Kolejnym przełomem było wprowadzenie ekspanderów. W 1995 r. Romo i in. opisali zastosowanie ekspanderów u 5 pacjentów posiadających perforacje o dużych przekrojach (średnica > 4 cm). We wszystkich przypadkach uzyskano pełne zamknięcie perforacji przegrody nosa. Rezultaty oceniano rok po zabiegu (18). W przypadku dużych perforacji nie zawsze możliwa jest trwała naprawa. W celu uzupełnienia ubytków w przegrodzie stosuje się tkanki z małżowin nosowych, a także chrząstki pochodzące z uszu lub żeber, czasami od obcych dawców (8). Chrząstka autologiczna pochodząca z małżowiny usznej lub chrząstek żeber jest nadal uważana za najlepszy materiał do uzupełnienia ubytków w przegrodzie nosa (12). O ile to możliwe, przeszczep powinien być pokryty płatami śluzowo-ochrzęstnymi (20). Niedogodności zabiegów z wykorzystaniem chrząstki obejmują ograniczoną ilość materiału oraz wcześniejsze urazy i operacje nosa lub przegrody, które obniżają jakość chrząstki. Zabiegi cechuje jednoetapowość i krótki czas trwania, jednak wymagają udziału doświadczonego personelu. Metoda ta nadaje się do leczenia perforacji do 25 mm w pionie (1). Umieszczanie autoprzeszczepów (kości lub chrząstek) pomiędzy płatami w celach podtrzymujących stanowi skuteczną metodę leczenia perforacji o wymiarach 2–3 cm z 90% wskaźnikiem powodzenia. Stwierdzono, że możliwe jest całkowite pokrycie miejsca ubytku przez implanty polietylenowe i następnie pokrycie implantu warstwą błony śluzowej. Zastosowanie chrząstki pochodzącej z przegrody lub płytki kości sitowej (gdy chrząstka przegrody nie jest dostępna) może prowadzić do osiągnięcia nawet 95% wskaźnika sukcesu (6). W przypadku implantów stosuje się tkankę autologiczną i homologiczną, w tym powięź skroniową i bezkomórkowy ludzki skórny allograft (21). Użycie tkanki chrzęstnej (zwłaszcza autologicznych) zapewnia lepsze wsparcie dla regenerującej się błony śluzowej niż powięź (1). Kridel i wsp. (26) zastosowali jako materiał przeszczep ludzkiej skóry właściwej (Alloderm) u 12 pacjentów z perforacjami przegrody o średnicy < 3 cm. Badacze uzyskali wskaźnik sukcesu 92% – całkowite zamknięcie perforacji w 11 z 12 przypadków.

Lee i wsp. (27) zastosowali autoprzeszczep skórny u 14 pacjentów z małymi i średnimi perforacjami przegrody. Pełne zamknięcie nastąpiło w 64% przypadków, częściowe zamknięcie w 16%. Bryan i wsp. (28) zastosowali jako przeszczep błonę śluzową jelita cienkiego. U 10 pacjentów z perforacją przegrody o średnicy pomiędzy 0,4 cm i 2 cm badacze uzyskali doskonałe wyniki, z pełnym zamknięciem we wszystkich przypadkach.

Krzeski i wsp. (19) sugerują, że w przypadku dużych perforacji wskazane są wieloetapowe operacje z użyciem złożonych płatów policzkowych. Opisany przez autorów zabieg składał się z 3 etapów. Pierwszy etap obejmował umieszczenie chrząstki małżowiny usznej pod płatem błony śluzowej policzka, który odcina się na policzkowej powierzchni górnej wargi. Następnie pod główny płat wsuwa się mniejszy płat przyległej błony śluzowej i otacza nim przeszczep chrzęstny. Pomiędzy płatami umieszcza się chrząstkę pobraną z muszli małżowiny usznej. Taki złożony płat pozostawia się na 5 tygodni. W drugim etapie płat przenosi się i wszywa w ubytek przegrody, a w trzecim etapie, po 5 tygodniach, odcina się szypułę płata. Na podstawie własnych doświadczeń autorzy stworzyli algorytm umożliwiający skuteczne zamknięcie perforacji przegrody nosa u ponad 90% pacjentów. Algorytm uzależnia wybór sposobu leczenia od wielkości perforacji oraz jej umiejscowienia. Dla perforacji małych (0–1 cm), występujących w przedniej części przegrody, preferowany jest dostęp wewnątrznosowy z wykorzystaniem płata śluzówkowego o podwójnej szypule. Jeśli perforacja znajduje się w tylnej części przegrody, a także w przypadku perforacji o wielkości średniej (1–2 cm) autorzy zalecają rynoplastykę z dostępu zewnętrznego z użyciem płatów śluzówkowych uszypułowanych od tyłu. Dla dużych perforacji (> 2 cm) preferowane są indywidualnie dopasowane zatyczki. W przypadku braku sukcesu terapeutycznego z zastosowaniem tej metody, autorzy wskazują na konieczność przeprowadzenia zabiegu trójstopniowego z wykorzystaniem złożonego płata policzkowego (19).

Alternatywą dla zamknięcia chirurgicznego jest założenie nosowych protez wykonanych z akrylu, tworzywa sztucznego lub silikonu (13). Mechaniczna obturacja przy zastosowaniu jedno- lub dwuczęściowych przegród silikonowych (Xomed) przyczynia się do wyeliminowania krwawień z nosa, świstów i redukuje niedrożność nosa. Przeciwskazania obejmują obecność ostrej infekcji, zapalenie kości, ziarniniakowatość Wegenera, nowotwory i wyjątkowo duże perforacje (13).

Obturator to urządzenie protetyczne, które może tymczasowo zamknąć perforację. Założenie obturatora odbywa się w znieczuleniu miejscowym. Czas pozostawania obturatora w miejscu perforacji to 1 rok lub dłużej (11). Obturatory mogą być zbudowane z różnych materiałów: gumy, akrylu, żywicy, silikonu o kształcie standardowym lub indywidualnie dopasowanym. Zalety tej metody to łatwość wykonania, możliwość przeprowadzenia zabiegu w ciągu jednego dnia przy zastosowaniu znieczulenia miejscowego (13). Głównym problemem związanym ze stosowaniem obturatorów jest ich niedokładne dopasowanie, co powoduje dyskomfort lub przyczynia się do strupienia. Rozwiązaniem jest stworzenie indywidualnie dopasowanych elementów na podstawie obrazów tomografii komputerowej (19). Stosowanie obturatorów wiąże się z wieloma powikłaniami, takimi jak ból, krwawienie z nosa, podrażnienie lub strupienie i może przyczynić się do erozji krawędzi perforacji i pogłębienia się defektu (11). Luff i wsp. (29) podają, że pomimo zmniejszenia objawów, metoda ta jest źle tolerowana przez pacjentów w 50% przypadków. Badania przeprowadzone przez Mullace i wsp. (13) donoszą, że pacjenci dobrze tolerowali zastosowanie obturatorów i zgłosili poprawę w zakresie występujących przed zabiegiem objawów. Nie zaobserwowano infekcji ani dyskomfortu i tylko w 1 z 15 przypadków zaistniała konieczność usunięcia urządzenia. Kontrola po 3 i 43 miesiącach pokazała, że urządzenie było dobrze tolerowane przez 11 pacjentów. Użycie silikonowych obturatorów może być użyteczne w przypadku pacjentów, u których miejscowe lub ogólnoustrojowe warunki nie pozwalają na przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego (13). Obturatory, jako ciało obce, mogą przyczyniać się do wystąpienia stanów zapalnych, przekrwienia i spływania wydzieliny. Wpływają na zmniejszenie objawów u większości pacjentów, ale nie zapewniają skutecznego wyleczenia. Dlatego niektórzy pacjenci proszą o usunięcie obturatora po krótkim czasie (6).

Znacznie lepsze wyniki uzyskuje się u pacjentów leczonych płatami śluzowo-ochrzęstnymi i śluzowo-okostnowymi w porównaniu z pacjentami leczonymi przy zastosowaniu obturatorów. Wyniki te są zgodne z teorią Gillies (30), która mówi, że w miejscu, w którym istnieje utrata tkanki, należy zastosować podobne tkanki. Przewagę zabiegów chirurgicznych nad stosowaniem obturatorów potwierdzono zarówno na podstawie badań kontrolnych po operacji, jak i wypełnionych kwestionariuszy jakości życia (6).

Do naprawy dużych perforacji przegrody nosa Daneshi i wsp. (20) wykorzystali metodę z zastosowaniem tytanowej membrany w podejściu otwartym. Pacjenci otrzymywali ogólnoustrojowe antybiotyki pooperacyjnie przez tydzień. Opatrunki usunięto piątego dnia po zabiegu. Pacjenci zostali poinstruowani, aby nawilżać błonę śluzowa nosa aerozolem (20). Zastosowanie membrany z tytanu i płata śluzówkowo-okostnowego w naprawie perforacji przegrody po raz pierwszy opisano w 2006 r. z sukcesem terapeutycznym u 11 pacjentów. To stosunkowo prosta technika, której wskaźnik sukcesu jest porównywalny lub lepszy niż w innych technikach. Jedną z głównych zalet techniki stanowi brak napięć w linii cięcia (20). Większość pacjentów z perforacją przegrody przechodziła wcześniej operacje przegrody z usunięciem chrząstki. W takich przypadkach zastosowanie membrany tytanowej stanowi niewątpliwą zaletę. Membrana z tytanu pomaga wyeliminować ryzyko deformacji grzbietu nosa, które jest późnym powikłaniem operacji dużych perforacji (20). Zabiegi prostowania przegrody nosa obarczone są ryzykiem osłabienia mechanicznego chrząstki przegrody, co może skutkować utratą funkcji stabilizacyjnych (20). Szukając rozwiązania, zaczęto wykorzystywać polidioksanon. Polidioksanon jest bezpieczny, ulega degradacji przez hydrolizę i jest całkowicie wchłaniany przez organizm, co zapobiega długotrwałym powikłaniom związanym z innymi sztucznymi implantami. Polidioksanonowe płytki są dostępne w różnych rozmiarach i grubościach i były z powodzeniem stosowane od lat w przywróceniu ciągłości kości. Polidioksanon łączy fragmenty chrząstki podczas formowania się tkanki stałej (20). Przy braku chrząstki przegrody nosowej możliwe jest zastosowanie płytki polidioksanonu do umieszczenia implantu zawierającego chrząstkę ucha środkowego. Płytka z polidioksanonu podtrzymuje chrząstkę do momentu uzyskania przez przegrodę stabilności, ponieważ chrząstka uszna jest zgięta i nie tak stabilna jak chrząstka przegrody nosa (20). Fragmenty chrząstki przegrody nosa po wycięciu są przyszywane do wchłanialnej płytki polidioksanonu. Umożliwia to stworzenie stabilnego przeszczepu, który można łatwo ponownie wstawić we właściwe miejsce. Płyta polidioksanowa podtrzymuje grzbiet nosa i stabilizuje chrząstkę do czasu zakończenia procesu gojenia. Degradacja polidioksanonu nie zakłóca normalnego procesu gojenia i stymuluje regeneracyjne właściwości komórek kostnych (20). W literaturze nie pojawiły się do tej pory informacje o krótko- i długoterminowych powikłaniach wynikających z zastosowania polidioksanonu. Nie zaobserwowano żadnych reakcji alergicznych, odrzucenia płytki polidioksanonu, miejscowej martwicy lub infekcji. Wyniki przeprowadzonych zabiegów pozostają zadowalające wiele lat po operacji (20). Zamknięcie trzywarstwowe z użyciem chrząstki pochodzącej z małżowiny ucha i dwóch przeszczepów z powięzi skroniowej zostało opisane u pacjentów z perforacją o wielkości poniżej 2 cm. Sukces osiągnięto w 86,3% przypadków (5). U dwóch pacjentów konieczne było przeprowadzenie reoperacji i wyłączono ich z dalszych analiz. Pierwszy pacjent był nosicielem wirusa HIV. Początkowo osiągnięto u niego sukces terapeutyczny, ale w kilka miesięcy po zabiegu miały miejsce 2 niezależne perforację przegrody. Postuluje się, że zaburzenia autoimmunologiczne utrudniły gojenie się tkanki i spowodowały owrzodzenia błony śluzowej. Kolejny pacjent, z powodu niepowodzenia zabiegu wynikającego z parametrów pozaoperacyjnych, również nie był uwzględniony w podsumowaniu wyników (5).

Kolejnym rozwiązaniem jest zastosowanie płata dwustronnego, który umożliwia włączenie w zamknięcie przegrody większej ilości tkanek. Założeniem techniki jest uzyskanie maksymalnie dużej objętości tkanek z podstawy i bocznej ściany nosa (21). Zaleca się stosowanie płatów dwustronnych gdy rozmiar perforacji przekracza 15 mm lub gdy zamknięcie perforacji nie jest możliwe przy zastosowaniu płatów przesuwanych. Kluczowe procedury skutecznej naprawy perforacji przegrody z użyciem płata dwustronnego obejmują: beznapięciowe zamknięcie poprzez maksymalne włączenie tkanki z dna nosa i bocznej ściany nosa w celu zapewnienia większej ruchomości płatów i wstawienie obturatorów, gdy przewiduje się wystąpienie dużych naprężeń przy zastosowaniu tradycyjnych metod (21).

Technika „cross-stealing” została pierwotnie opisana przez Kridel i wsp. (26) i zmodyfikowana przez Mladina i wsp. (31) Mladina użył tej techniki u 4 pacjentów z perforacjami mniejszymi niż 2 cm. Badacz uzyskał całkowite zamknięcie trzech perforacji i częściowe zamknięcie w jednej perforacji. Jako przeszczepu używał powięzi skroniowej. Technika „cross-stealing” ma wiele zalet. Zastosowane płaty śluzowo-ochrzęstne pochodzą fizjologicznie z rejonu nosa. Nie ma potrzeby dodatkowego nacięcia i dostarczenia płatów z okolic sitowia. W klasycznych technikach konieczne jest zastosowanie płatów błony śluzowej o większym rozmiarze niż rozmiar perforacji. W technice „cross-stealing” nie ma takiej potrzeby (7). Technika ta może być jednak używana tylko w przypadku perforacji przednich. Rozmiar płatów jest ograniczony. Zależnie od wysokości przegrody zastosowanie techniki w perforacjach innych niż małe lub średnie nie jest możliwe. Ze względu na niewielką liczbę zabiegów przeprowadzonych przy wykorzystaniu techniki „cross-stealing” ocena statystyczna metody, możliwości podejścia, zastosowane płaty i przeszczepy są trudne do oceny. Być może wskaźnik sukcesu techniki zwiększy się wraz z liczbą przypadków i wzrostem doświadczenia operatorów (7).Nową techniką zamykania średniej wielkości perforacji jest stosowanie dwóch płatów błony śluzowej pobranych z dna jamy nosa i bocznej ściany nosa (9).

Dla perforacji mniejszych niż 5 mm najbardziej optymalną metodą jest bezpośrednie zamknięcie, nie obserwuje się wówczas powstawania napięć na granicy zamknięcia. Płaty obrotowe są najbardziej skuteczne w przypadku perforacji w przedniej części przegrody, do 2 cm wysokości. Pobrane płaty są przydatne dla perforacji do 2,5 cm. Dużych perforacji nie można zamykać przy zastosowaniu lokalnych tkanek, niezbędne jest użycie płatów pobranych z innych regionów lub przeszczepów (9).Kridel i wsp. (26) spopularyzowali zewnętrzne podejście do zamykania większych perforacji za pomocą pobranych płatów i przeszczepów z 77% wskaźnikiem powodzenia (9). Dobrze unaczynione pobrane płaty są odporne, z minimalnym ryzykiem wystąpienia nekrozy. Główną zaletą tej techniki jest dwustronne zamknięcie z niepowiązanymi liniami szwów, co zmniejsza ryzyko niepowodzenia zabiegu i powikłań pooperacyjnych. Do wad techniki należy jej sprecyzowane przeznaczenie: skuteczność metody potwierdzono w przypadku perforacji o wymiarach do 1,6 cm (9).

Jednostronny pobrany płat błony śluzowej jest przydatny w prawie wszystkich rodzajach perforacji przegrody, bez względu na wielkość i kształt. Polega na użyciu jednej części płata z dołu i płata górnego do zamknięcia (11). Technika chirurgiczna cross-over flap służy do zamknięcia średniej wielkości perforacji, nie większych niż 2 cm średnicy. Obejmuje wytworzenie dwóch płatów: górnego i dolnego. Oba płaty krzyżują się nad krawędzią perforacji do przeciwległej jamy nosa (11). Możliwe jest również wykorzystanie płata zaopatrywanego przez tętnicę sitową przednią. To płat błony śluzowej, który zapewnia odpowiedni dopływ krwi do przegrody dzięki połączeniu z tętnicą. Ten rodzaj płata nie może być stosowany w przypadku perforacji w obszarze tylnym (11). Dolny płat małżowiny nosowej jest przydatny do naprawy perforacji przegrody o średnicy do 2 cm. Płat jest unaczyniony przez odgałęzienie tylno-boczne tętnicy nosowej. W 15% przypadków małżowina nosowa dolna może być dodatkowo ukrwiona przez odgałęzienie tętnicy podniebiennej. Płaty te mogą być stosowane w uszkodzeniu kosteczek ucha środkowego (11). W technice z wykorzystaniem płata z małżowiny nosowej środkowej normalna błona śluzowa dróg oddechowych nosa jest używana do zabiegów rekonstrukcyjnych anatomii i fizjologii nosa. Błona śluzowa małżowiny nosowej wykazuje dobre unaczynienie (11).Użycie płatów z bocznej ściany nosa jest wskazane dla średnich (1–2 cm) i/lub dużych (2–3 cm) perforacji. Dopływ krwi do płatów w położeniu przednim następuje z tętnicy sitowej przedniej i tętnic twarzowych, a do płatów w położeniu tylnym z gałęzi tylno-bocznej tętnicy nosowej (11).

Pericranial flap to innowacyjna technika, która może być stosowana do całkowitego zamknięcia perforacji przegrody. Dopływ krwi następuje głównie z głębokich gałęzi tętnic nadoczodołowych. Zastosowanie tej techniki może przyczynić się do całkowitej rekonstrukcji przegrody w przypadkach, które do tej pory pozostawały bez rozwiązania (11).

W leczeniu perforacji przegrody w populacji pediatrycznej obserwujemy pewne różnice (10). Podejście endoskopowe jest możliwe u większości pacjentów pediatrycznych i pozwala uniknąć widocznych blizn. Naprawa perforacji u małego dziecka może być trudniejsza niż naprawa tego samego rozmiaru perforacji u osoby dorosłej z powodu ograniczeń przestrzennych, dostępności płatów śluzówki i przestrzegania przez pacjenta zaleceń pooperacyjnych. Dostępność sąsiednich tkanek i/lub przeszczepów może być ograniczona u małych dzieci lub dzieci z dużymi perforacjami. Jeśli przyczyną perforacji było dłubanie w nosie, należy bezwzględnie zaprzestać takiego zachowania przed leczeniem chirurgicznym (10). Pacjent poddany zabiegowi chirurgicznemu powinien być w wieku, w którym jest w stanie tolerować opiekę pooperacyjną, w tym możliwość wstawienia płytek nosowych i higienę nosa z zastosowaniem soli fizjologicznej lub maści. Należy uwzględnić obecność chorób współistniejących i stosowane leki przyczyniające się do słabego gojenia ran (10). Jeśli dziecko nie zostanie zakwalifikowane do zabiegu chirurgicznego, możliwe jest zastosowanie obturatorów czasowe, niekiedy na stałe. W populacji pediatrycznej wstawienie obturatorów odbywa się w znieczuleniu ogólnym. Zagrożenia związane z obturatorami obejmują krwawienie, powiększenie perforacji, strupienie i ból. W przypadkach separacji chrząstki należy unikać cięcia w strefach wzrostu i strefach odpowiedzialnych za stabilizację (10). Nie ma w literaturze danych dotyczących wpływu zamknięcia perforacji przegrody nosa na przyszły wzrost nosa u dzieci. Literatura pediatryczna wskazuje, że jednostronne lub obustronne płaty błony śluzowej nie wpływają negatywnie na wzrost twarzy (10).

Naprawa perforacji przegrody jest obecnie wyzwaniem długotrwałym i tylko nieliczni chirurdzy posiadają odpowiednie kwalifikacje do przeprowadzenia takich procedur.

Perforacje przednie są poddają się leczeniu lepiej niż tylne, ponieważ są łatwiej dostępne, a ponadto łatwiejszy jest dostęp do płatów śluzowo-ochrzęstnych. Objawowe, duże perforacje mogą wymagać specjalnych podejść i różnej wielkości płatów, w tym także transferu z wykorzystaniem tkanki pochodzącej z innych lokalizacji. Według danych literaturowych najwyższe wskaźniki sukcesu są uzyskiwane po przeprowadzeniu zabiegów chirurgicznych z wykorzystaniem lokalnych płatów błony śluzowej, zwłaszcza przeszczepów z wykorzystaniem powięzi skroniowej i ludzkich bezkomórkowych allograftów skóry właściwej. Możliwe przyczyny niepowodzeń zabiegów chirurgicznych to duża perforacja z cienką, uszkodzoną błoną śluzową, brak wstawienia przeszczepu w perforacji z towarzyszącym niewielkim napięciem i słabe ukrwienie płata spowodowane wieloma wcześniejszymi operacjami. W niektórych przypadkach zabiegi operacyjne mogą być przeciwwskazane ze względu na wiek pacjenta, ogólny stan zdrowia lub patologię stanowiącą podstawę problemu. W tych przypadkach można zastosować obturatory nosowe jako środek tymczasowy lub ostateczną metodę leczenia. Niezbędne są badania na większych grupach, które zwiększą bezpieczeństwo i skuteczność wykonywania procedur naprawy perforacji przegrody nosa.