Urazy twarzoczaszki stanowią we współczesnym świecie istotny problem kliniczny w codziennej praktyce dyżurującego otorynolaryngologa dziecięcego. Wśród przyczyn tego stanu rzeczy istotna rola przypada rozwojowi cywilizacyjnemu, choć patogeneza traumatologii dziecięcej jest różnorodna i przedstawia się inaczej w poszczególnych grupach wiekowych (1).

Ocena kliniczna pacjenta w wieku rozwojowym po urazie stanowi szczególne wyzwanie nie tylko ze względu na odmienności badania podmiotowego i przedmiotowego, różnice anatomiczne badanego regionu czy inny obraz stanu miejscowego bezpośrednio po urazie w porównaniu do populacji dorosłych. W omawianej grupie wiekowej istotna odpowiedzialność, jaka ciąży na podejmującym decyzje kliniczne lekarzu, związana jest z odległymi skutkami zarówno samego urazu, jak i jego leczenia (1-3).

Nos jako struktura anatomiczna ze względu na swoje usytuowanie, budowę oraz fakt, iż stanowi najbardziej wystającą część twarzy, stosunkowo najczęściej ulega urazom i są to zwykle urazy izolowane. Z uwagi jednak na swoje położenie nos poddawany jest działaniom tych samych kierunków sił, jakie biorą udział w biomechanice urazów masywu szczękowo-sitowego. Ważne jest zatem, aby pamiętać, że nie tylko kierunek działającej siły, ale przede wszystkim jej natężenie decyduje o tym, czy mamy do czynienia z urazem izolowanym, czy wielomiejscowym. W przypadku urazów pozostałych części twarzoczaszki jest to oczywiście siła znacznie większa (4).

Istnieje wiele klasyfikacji urazów części twarzowych czaszki. Najpopularniejszą, a zarazem najprostszą i najbardziej użyteczną klinicznie przedstawił przed ponad wiekiem Renè Le Fort (4, 5). Według wspomnianej klasyfikacji urazy środkowej części twarzy dzielimy na:

– złamania typu Le Fort I – oderwanie wyrostka zębodołowego górnego od podniebienia i kości szczęki,

– złamania typu Le Fort II – oderwanie szczęki od pozostałej części twarzy, z wgnieceniem środkowej części twarzy, wraz z uszkodzeniem sitowia, oczodołu i dróg łzowych (co wiąże się nierzadko z wieloodłamowymi złamaniami kości nosa),

– złamania typu Le Fort III – oderwanie twarzy od podstawy czaszki, dające obraz kliniczny masywnego zapadnięcia środkowej części twarzy poprzez mnogie złamania kości twarzy (tzw. twarz talerzowata).

Podczas badania laryngologicznego małego pacjenta ważne jest, aby wykluczyć uraz wielomiejscowy. Dopiero po upewnieniu się, że uraz nosa jest izolowany i nie stanowi bezpośredniego zagrożenia dla życia i zdrowia dziecka, można podejmować dalsze decyzje dotyczące jego zaopatrzenia (4-7).

Ocena wizualna i palpacyjna nosa bezpośrednio po urazie u pediatrycznego pacjenta jest trudna. Brak klasycznych (dla dorosłych pacjentów) objawów, takich jak: krwawienie, trzeszczenie odłamów kostnych czy zablokowanie nosa oraz znaczny obrzęk, maskujący zwykle właściwe zniekształcenie omawianej struktury w wyniku urazu, skłania klinicystę do postawy wyczekującej: bacznej obserwacji pacjenta, połączonej z leczeniem objawowym obrzęku pourazowego. W większości przypadków dziecko jest poddawane badaniu laryngologicznemu co 2-3 dni, a repozycja złamania kości nosa odraczana do 7.-10. doby. Tylko wtedy istnieją szanse na to, aby nie przeoczyć złamania, które jest początkowo niewidoczne pod narastającym obrzękiem tkanek oraz aby ustawić przemieszczone struktury we właściwym im porządku anatomicznym.

Zaniechanie pourazowej repozycji kości nosa prowadzi nierzadko do poważnych z punktu widzenia rozwojowego konsekwencji, które wiążą się zarówno z zaburzeniami estetyki i symetrii twarzy (potencjalne uszkodzenie w rejonie ośrodków wzrostu), jak i zaburzeniem fizjologii nosa, zatok oraz struktur funkcjonalnie z nimi związanych (drogi łzowe, rynienka węchowa) (2).

Sama interwencja zabiegowa, zwłaszcza przeprowadzona bez należytej znajomości odmienności schorzenia pediatrycznego lub podejmowana za wcześnie, wiąże się z jeszcze jednym istotnym dla małego pacjenta aspektem klinicznym. Przeprowadzona bez należytej dokładności lub nazbyt traumatycznie może spowodować konieczność ponownego leczenia chirurgicznego tuż po urazie (ponowna repozycja) lub odroczonego w czasie (rynoplastyka, septoplastyka) albo też powodować powikłania istotne dla dalszego rozwoju pacjenta (perforacja przegrody nosa, zaburzenia wzrostu twarzoczaszki) (1, 2, 8).

Celem pracy jest analiza przypadków dzieci w wieku 0-18 lat, które zgłosiły się do Klinicznego Oddziału Otolaryngologii Dziecięcej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Warszawie w dniach 1 stycznia-31 marca 2018 roku z rozpoznaniem złamania kości nosa oraz były leczone operacyjnie w ramach pomocy doraźnej. Porównano: strukturę wieku i płci, mechanizm urazu i jego współistnienie z innymi obrażeniami twarzoczaszki, czas interwencji zabiegowej oraz okres hospitalizacji pacjenta.

Analiza została przeprowadzona w oparciu o dokumentację medyczną pacjentów z rozpoznaniem złamania kości nosa hospitalizowanych w Klinicznym Oddziale Otolaryngologii Dziecięcej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Warszawie od 1 stycznia do 31 marca 2018 roku (badanie wstępne, obserwacje kliniczne, protokoły operacyjne, zapis wizyt kontrolnych w ramach wizyt w ambulatorium laryngologicznym).

W dniach od 1 stycznia do 31 marca 2018 roku do Klinicznego Oddziału Otolaryngologii Dziecięcej przyjęto 54 pacjentów w wieku 2-17 lat (ryc. 1) – 35 chłopców oraz 19 dziewcząt, co stanowiło odpowiednio 65 i 35% grupy badanej (ryc. 2). Wszystkie dzieci były poddane leczeniu chirurgicznemu w ramach pomocy doraźnej, które polegało na repozycji złamanych i przemieszonych kości nosa.

Dominującym wiekiem dla tego typu urazu był wiek dojrzewania – 21 przypadków urazów nosa u dzieci w przedziale wiekowym 13-16 lat, z istotną statystycznie przewagą płci męskiej (blisko 75% przypadków). Liczną grupą były dzieci w wieku przedszkolnym – 18 przypadków urazów nosa u dzieci w wieku 3-6 lat i nie zauważono tu wyraźnej przewagi danej płci.

U 48 pacjentów uraz nosa był izolowany, w 6 przypadkach uraz dotyczył również innych regionów twarzy: w 4 przypadkach był to rozległy uraz twarzoczaszki ze złamaniem ścian zatok, w jednym – uraz dotyczył oczodołu i w jednym pacjent doznał urazu wargi górnej oraz błony śluzowej pokrywającej wyrostek zębodołowy górny, wymagającego jednoczasowego opracowania chirurgicznego ran jamy ustnej (ryc. 3).

Najczęściej czas niezbędny do uzyskania właściwych warunków oceny miejscowej (czas ustąpienia obrzęku pourazowego) wynosił 7 dni (16 pacjentów) i 8 dni (10 pacjentów). U niektórych osób niezbędne było oczekiwanie do 9. doby (4 przypadki), 1 pacjent został poddany procedurze zabiegowej w 10. dobie, również 1 pacjent był operowany w 14. dobie od doznanego urazu. Repozycja kości nosa już w 4. dobie była możliwa u 5 osób, w 5. – u 7 dzieci, a w 6. – u 9. Najwcześniej interwencję zabiegową podjęto w 2. dobie od doznanego urazu (u 1 pacjenta) (ryc. 4).

Czas hospitalizacji w większości przypadków wyniósł 2 dni (37 dzieci). Liczną grupę stanowili pacjenci leczeni w trybie chirurgii jednego dnia (12 osób). Pobyt 3-dniowy dotyczył 4 pacjentów. Jedno dziecko przebywało na oddziale 4 dni (ryc. 5).

Dominującymi mechanizmami urazu były: upadek (41%), uderzenie przez osobę trzecią lub uraz w wyniku bójki (21%) oraz urazy w trakcie zajęć sportowych zarówno szkolnych, jak i fakultatywnych w godzinach popołudniowych (26%) (ryc. 6). Należy przy tym podkreślić, że wśród dzieci, które doznały urazu w wyniku upadku, dominowali młodsi pacjenci (najliczniejszą grupę wiekową stanowiły 4- i 5-latki, a 68% dzieci w wieku do lat 7), w grupach urazów z udziałem osób trzecich oraz podczas zajęć sportowych – dzieci starsze. Nastolatki stanowiły 69% wśród osób, które doznały urazu w wyniku uderzenia lub pobicia i 71% grupy, która doznała urazu nosa podczas uprawiania sportu.

Faktem bezsprzecznym i powszechnie podkreślanym jest spostrzeżenie kliniczne, iż uraz nosa należy do najczęściej występujących urazów zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Zdecydowanie częściej dotyczy płci męskiej (w naszym materiale chłopcy stanowili 65% analizowanych przypadków, dziewczęta zaś 35%) (ryc. 2), choć proporcja (jak dowodzi analizowany materiał) jest nieznacznie bardziej wyrównana w populacji pediatrycznej – u dorosłych stosunek mężczyzn do kobiet szacuje się na nieco ponad 2:1. Przypuszczalnie może mieć to związek z faktem podobnej genezy urazu w młodszych grupach wiekowych (nauka chodzenia, ciekawość świata pacjentów w wieku rozwojowym oraz chęć eksploracji świata zewnętrznego, która nie zawsze jest kompatybilna z dostatecznym rozwojem motoryki dużej małego dziecka). Urazom o wspomnianym wyżej pochodzeniu ulegają zarówno dziewczęta, jak i chłopcy w wieku żłobkowym i przedszkolnym, gdyż prawa rozwoju motorycznego dziecka dotyczą jednakowo obu płci.

W zdecydowanej większości przypadków uraz nosa jest urazem izolowanym (ryc. 3). Potwierdzają to również nasze wyniki: 89% to urazy izolowane. W grupie pacjentów z urazem wielomiejscowym (11%) dominującym mechanizmem urazu było intencjonalne uderzenie przez osobę trzecią (33%) oraz w trakcie uprawiania sportu (33%). Potwierdza to tezę o istocie wielkości zadanej siły – większe natężenie często powoduje uraz rozległy, który dotyczy wielu kości i tkanek miękkich twarzy.

Wśród dzieci z urazem kości nosa w naszym materiale przeważały dwie grupy wiekowe: 4-5-latki oraz 14-latki (odpowiednio po 13%) (ryc. 1). W pierwszej grupie wiekowej rozkład płci był wyrównany (stosunek dziewcząt do chłopców wynosił odpowiednio dla 4-latków 4:3, a dla 5-latków 3:4), podczas gdy w grupie 14-latków dominowała płeć męska (2:5), a przeważającymi mechanizmami urazu były uderzenie przez osobę postronną lub bójka. Rozkład płci w zależności od wieku, a w szczególności przewaga płci męskiej wśród nastolatków kieruje uwagę badacza ku genezie urazu. Młodzież męska w późnym wieku szkolnym, podobnie jak dorośli, częściej angażuje się w sporty urazowe oraz rozwiązywanie konfliktów w sposób siłowy. To, co może stanowić istotną różnicę między dorosłymi mężczyznami a młodzieńcami w wieku szkolnym, to większy wpływ spożycia alkoholu na częstość występowania urazów w populacji dorosłych. Wpływ alkoholu jako czynnika predylekcyjnego urazu u młodzieży nie był jednak przedmiotem niniejszego opracowania i wymaga dalszych, prospektywnych badań. W analizowanym materiale nie odnotowano współwystępowania intoksykacji alkoholem lub środkami odurzającymi w żadnym przypadku.

Dominującymi mechanizmami urazu w 54 analizowanych przypadkach były upadek i uderzenie o podłogę, chodnik lub stojący przedmiot/element umeblowania – czyli sytuacja, w której największą rolę odrywało przypadkowe potknięcie się dziecka (41%). Najczęściej w takim mechanizmie ulegały urazom grupy młodsze (aż 68% stanowiły dzieci w przedziale wiekowym 2-7 lat). Uraz z udziałem osób trzecich (24%) oraz urazy sportowe (26%) dominowały w grupie dzieci starszych. Wśród dzieci pobitych nastolatki stanowiły 69%, natomiast w grupie, która doznała urazu w trakcie uprawiania sportu – 71%. Niewielka liczba dzieci młodszych ulegała urazom podczas zabawy na placu zabaw lub sali zabaw (ok. 5%), marginalne grupy stanowiły urazy nosa w wyniku uderzenia o podłogę z powodu omdlenia (2%) oraz jatrogenny uraz operacyjny – konieczność ponownej repozycji źle ustawionych kości nosowych po poprzednim nastawieniu kości nosa (1 przypadek) (ryc. 6). Wpływ rozwoju cywilizacyjnego, a tym samym większej dostępności wyszukanych sportów kontaktowych i zespołowych, da się zatem zauważyć jedynie w starszej grupie wiekowej (nastolatki). Wśród młodszych dzieci nadal mechanizm urazu wydaje się być w większości przypadkowy, co daje efekt w postaci nieskomplikowanych złamań z wgłobieniem jednej z kości nosowych lub (trudniejszych do rozpoznania) złamań typu „otwartej książki” (jednoczesne wgłobienie obu kości nosowych). Z jednej strony sama technika zabiegu w trakcie leczenia operacyjnego takich złamań jest prosta (podniesienie zapadniętych kości), z drugiej strony należy pamiętać, że dokładna repozycja odłamów kostnych ma istotne znaczenie dla dalszego rozwoju małego nosa, a właściwa katamneza zakłada skrupulatne badanie przedmiotowe stanu miejscowego i w razie konieczności kwalifikację do ponownej interwencji zabiegowej. Nie jest bowiem łatwo ocenić, czy założony opatrunek wewnętrzny oraz stabilizacja zewnętrzna w wystarczający sposób oraz w ciągu odpowiedniego czasu stanowiły właściwą podporę zreponowanych kości nosowych, zwłaszcza przy charakterystycznej dla prawidłowego rozwoju ruchliwości dziecka i nie zawsze jasny wywiad dotyczący ponownego urazu bądź przedwczesnego samodzielnego usunięcia tamponady czy stabilizatora zewnętrznego nastawionego nosa przez małego pacjenta.

Zdecydowana większość pacjentów mogła być poddana interwencji zabiegowej po upływie ok. 1 tygodnia od urazu (większość, czyli 65%, stanowiły dzieci leczone chirurgicznie w 6.-8. dobie). Czas niezbędnego leczenia chirurgicznego został wydłużony do 9.-10. doby w 9% przypadków. Jeden pacjent był poddany procedurze zabiegowej w 14. dobie od urazu. U 22% osób możliwa była repozycja kości nosa już w 4.-5. dobie od urazu. Analiza omawianych przypadków potwierdza powszechnie znane najkorzystniejsze ramy czasowe repozycji kości nosa u dzieci, czyli okres między 7. a 10. dobą od urazu (ryc. 4). Nastawienie kości nosa powyżej tego czasu dotyczy zwykle pacjentów starszych, urazów wieloodłamowych i skomplikowanych, często wielomiejscowych i może nie być wystarczająco skuteczna (pacjent taki powinien być zakwalifikowany do odległej w czasie procedury operacyjnej: rynoplastyka, septoplastyka). Decydując się natomiast na wcześniejszą interwencję zabiegową, należy liczyć się z ryzykiem nie dość dokładnego ułożenia odłamów kości względem siebie i konieczności kwalifikacji pacjenta do kolejnej repozycji w trakcie oceny po usunięciu tamponady oraz stabilizacji zewnętrznej.

Długość czasu hospitalizacji wynosiła u większości chorych 2 dni (69% przypadków), u części pacjentów można było zabieg repozycji kości nosa potraktować jako procedurę jednodniową (22%). U niewielkiej części pacjentów (7%) konieczne było wydłużenie czasu hospitalizacji do 3 dni. W analizowanym materiale był jeden przypadek hospitalizacji 4-dniowej (co stanowiło 2% badanej grupy) (ryc. 5). Autorzy niniejszej pracy zwracają uwagę na fakt, iż w znakomitej większości przypadków procedura repozycji kości nosa może i powinna być wykonywana w ramach chirurgii jednego dnia.

Problem urazów nosa w populacji pediatrycznej jest istotny z praktycznego punktu widzenia. Trafna ocena stanu miejscowego związana z wykluczeniem powikłań (np. krwiaka przegrody nosa) oraz właściwa w czasie kwalifikacja do odpowiedniego typu interwencji zabiegowej u dziecka mogą uchronić małego pacjenta przed długim i żmudnym leczeniem związanym ze zbyt pochopnym podejmowaniem decyzji terapeutycznych. Bywa również często gwarantem uniknięcia skomplikowanych technicznie operacji rynologicznych w odległej przyszłości, wykonywanych w znieczuleniu ogólnym, ze wszystkimi możliwymi niedogodnościami wspomnianego leczenia chirurgicznego. Zarówno więc klinicysta, jak i sam rodzic nie powinni lekceważyć urazów, które dotyczą dziecięcego nosa, jakkolwiek błahe na pierwszy rzut oka wydają się one osobie postronnej.