Zatoki to przestrzenie powietrzne znajdujące się w twarzoczaszce, w okolicach jamy nosowej i ściśle z nią połączone, pokryte warstwą nabłonka z rzęskami (1). Nie wszystkie zatoki występują od urodzenia. Zatoki sitowe i szczękowe są obecne i istotne klinicznie już w momencie przyjścia na świat. Zatoki klinowe pojawiają się w wieku 3-7 lat. Zatoki czołowe występują tylko u 12% noworodków i rozwijają się w okresie dojrzewania (2).

Zapalenie zatok stanowi jedną z ważniejszych i często spotykanych chorób (3). Dotyka około 20% ludności na różnych etapach życia (4). W zależności od czasu trwania procesu chorobowego zapalenie zatok dzieli się na trwające poniżej 12 tygodni – ostre zapalenie oraz powyżej 12 tygodni – przewlekłe (3). Zapalenie zatok, zwłaszcza przewlekłe, znacznie obniża jakość życia chorego, a także generuje wysokie koszty społeczno-ekonomiczne (5).

Etiologia zapalenia zatok pozostaje nadal w sferze badań. Najczęściej za występowanie schorzenia odpowiadają: polipy nosa, urazy twarzy, skrzywienie przegrody nosowej, infekcje dróg oddechowych, alergie, katar sienny (6, 7). Źródłem zapalenia mogą być również choroby przyzębia (1).

Zatoki w warunkach fizjologicznych są sterylne, mogą jednak ulegać przejściowej kolonizacji przez florę górnych dróg oddechowych. Najczęstsze zakażenia obejmują zatoki szczękowe. Tu również przeważają zakażenia zębopochodne, wynikające z bliskości struktur anatomicznych (9). Struktury kostne stanowią barierę ograniczającą rozprzestrzenianie się infekcji do obszarów sąsiadujących z zatokami. Do komplikacji dochodzi jednak w przypadku zniszczenia kości, wrodzonych lub nabytych nieprawidłowości kostnych lub krwiopochodnego rozprzestrzeniania się infekcji (2).

Większość przypadków zakażeń zatok jest wtórna do infekcji górnych dróg oddechowych i infekcji alergicznych. Za bakteryjne zapalenie zatok odpowiada nadmierny wzrost bakterii w zamkniętej jamie zatoki. Obrzęk zapalny stwarza idealne środowisko dla kolonizacji i wzrostu bakterii, ponieważ utrudnia wymianę powietrzną w wąskich przestrzeniach. Dodatkowo dochodzi do zmniejszenia aktywności śluzowo-rzęskowej, co osłabia naturalną barierę ochronną gospodarza i przyczynia do zastoju wydzielin (3).

Rozpoznanie zapalenia zatok opiera się na subiektywnych objawach, czasie ich trwania i obiektywnych dowodach stanu zapalnego (6). Obserwuje się przekrwienie błony śluzowej nosa, obfitą wydzielinę z nosa, a także osłabienie węchu. Większość przypadków zapalenia zatok stanowią zapalenia wirusowe, bez konieczności stosowania antybiotykoterapii (7). Jednakże odróżnienie infekcji wirusowej od infekcji bakteryjnej jest trudne, objawy są podobne, a lekarze przepisują terapię antybiotykową. Zapalenie zatok może być spowodowane również przez czynniki bakteryjne: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, koagulazo-ujemne gronkowce, a także bakterie Gram-ujemne: Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Escherichia coli, i bakterie beztlenowe: Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp., Bacteroides spp. (7). Bakterie beztlenowe, charakterystyczne dla zmian ostrych, są najczęściej związane z infekcją zębów. Za zapalenie zatok u pacjentów z obniżoną odpornością mogą odpowiadać grzyby z rodziny Mucoraceae i Trichocomaenae (3).

Głowa i szyja zawierają kilka przestrzeni, które mogą zostać zainfekowane, przyczyniając się do zagrażających życiu powikłań, m.in. niedrożności dróg oddechowych, powikłań neurologicznych i rozprzestrzeniania się infekcji. Wiele wczesnych objawów jest subtelnych i mogą pozostać niezauważone przez lekarza (8). W przebiegu zapalenia zatok u pacjentów mogą wystąpić powikłania miejscowe, oczodołowe i wewnątrzczaszkowe (3).

Zakażenia bakteryjne centralnego układu nerwowego wymagają szybkiej diagnozy i natychmiastowego leczenia. Najczęstsze zakażenia bakteryjne obserwowane na oddziałach intensywnej terapii to: ostre bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropniak podtwardówkowy, ropień śródmózgowy i zapalenie mózgu. Zakażenia mogą być nabyte poza szpitalem lub w szpitalu, np. po zabiegu neurochirurgicznym lub związane z drenażem płynu mózgowo-rdzeniowego. Ropnie mózgu są często następstwem przewlekłych lub przerzutowych ognisk infekcji, takich jak: zapalenie ucha, zatok, płuc lub wsierdzia. Rozwój zakażenia może przyczynić się do poważnych powikłań ogólnoustrojowych i neurologicznych prowadzących do znacznej śmiertelności lub poważnej niepełnosprawności (9).

U pacjentów z oddziałów intensywnej terapii często rozwija się zapalenie zatok, zwykle wtórne do intubacji nosowo-tchawiczej lub nosowo-żołądkowej. U osób zaintubowanych zapalenie zatok może manifestować się wyłącznie jako niewyjaśniona gorączka. Pojawienie się wytrzeszczu oczu i bólu w okolicach oczodołów może sugerować powikłania oczodołowe (8).

Źródłem powikłań może być zapalenie w obrębie każdej zatoki. Powikłania rozwijają się najczęściej w wyniku zaostrzenia przewlekłego zapalenia zatok. Mogą się jednak także rozwinąć w ostrym wirusowym i bakteryjnym zapaleniu zatok, w wyniku traumatycznej utraty kości, endoskopowej chirurgii nosa i zatok lub nieprawidłowo wykonanych zabiegów z podejścia zewnętrznego (3).

W czasach antybiotykoterapii ropne zapalenia zatok są rzadkie, ale pojawiają się. Zapalenie zatok czołowych może prowadzić do rozprzestrzeniania się zapalenia do wnętrza czaszki lub w rejon oczodołów, zapalenia kości i szpiku lub zakrzepicy zatoki strzałkowej górnej. Zapalenie zatok szczękowych może przyczyniać się do zapalenie kości i jej destrukcji, rzadko prowadzi do rozprzestrzeniania się wewnątrzczaszkowego, z wyjątkiem mukormykozy nosa i mózgu. Ze względu na anatomiczne położenie i bliskość istotnych struktur, zapalenie zatok klinowych niekiedy przyczynia się do wystąpienia zapalenia opon mózgowych lub ropniaków podtwardówkowych, ropni płata skroniowego i zakrzepicy zatoki jamistej (8).

Około 0,5-2% zakażeń wirusowych górnych dróg oddechowych jest związanych z wtórnym ostrym bakteryjnym zapaleniem zatok i może w rzadkich przypadkach przekształcić się w poważniejsze powikłania, m.in. zapalenie opon mózgowych i ropień wewnątrzczaszkowy. Objawy są często niespecyficzne i obejmują gorączkę, ból głowy, tkliwość skóry głowy, nudności i zaburzenia emocjonalne (9).

Najczęstsze powikłania bakteryjne ostrego zapalenia zatok to oczodołowe zapalenie tkanki łącznej lub ropnie. Wśród czynników infekcyjnych przeważają bakterie S. pneumoniae, Streptococcus pyogenes, S. aureus i bakterie beztlenowe, rzadziej spotyka się szczepy należące do gatunku H. influenzae (10). Powszechne stosowanie szczepionek przeciwko H. influenzae i S. pneumoniae przyczyniło się do zmniejszenia częstości występowania zapaleń zatok o etiologii związanej z tymi bakteriami. Częściej natomiast pojawiają się zakażenia związane z obecnością szczepów Streptococcus (np. S. anginosus) i Staphylococcus (np. S. aureus) (11). Ponieważ infekcje jamy ustnej, głowy i szyi, brzucha o początkowej etiologii S. anginosus są często wielobakteryjne, zakłada się, że powikłania oczodołowe zapalenia zatok, które obejmują S. anginosus, również mogą być wielobakteryjne (12).

Przegląd piśmiennictwa dotyczący występowania powikłań zapalenia zatok od początku ubiegłego wieku pokazuje, że wewnątrzczaszkowe powikłania zapalenia zatok są obserwowane około 4 razy rzadziej niż w poprzednich latach. Niemniej jednak częstość występowania pewnych powikłań, np. oczodołowych, nie zmieniła się znacząco. Wraz z wprowadzaniem antybiotyków nowej generacji, rozwojem technik diagnostycznych, udoskonaleniem technik chirurgicznych oraz zastosowaniem neuronawigacji, zachorowalność w przebiegu powikłań wywołanych przez zakażenia śródczaszkowe zmniejszyła się. Za ten stan rzeczy odpowiada również wzrost świadomości pacjentów na temat potrzeby leczenia zapalenia zatok. Stałe zmiany, takie jak: napady padaczkowe, porażenie, upośledzenie funkcji umysłowych itp., obserwuje się u około 30% pacjentów z wewnątrzczaszkowymi powikłaniami po zapaleniu zatok (3).

Ostre zapalenie zatok jest bardzo rozpowszechnione w populacji pediatrycznej. Wtórne bakteryjne zapalenie zatok przynosowych występuje w 6-9% wszystkich przypadków wirusowych infekcji górnych dróg oddechowych u dzieci. Większość infekcji jest niepowikłana, a niektóre można wyleczyć bez zastosowania antybiotyków. Niekiedy ostre zapalenie zatok może być powiązane z poważnymi powikłaniami oczodołowymi i wewnątrzczaszkowymi (13). Szacuje się, że u 5% pacjentów pediatrycznych z ostrym zapaleniem zatok może dochodzić do rozprzestrzeniania się infekcji poza zatoki na drodze bezpośredniej lub poprzez krew (12).

Zapalenie zatok sitowych może przyczyniać się do powikłań oczodołowych, które częściej występują u młodszych dzieci, ponieważ zatoki te są wykształcone już w momencie narodzin. Powikłania wewnątrzczaszkowe są częściej obserwowane u starszych dzieci, wtórnie do zakażeń zatok czołowych (2). Dzieci z powikłaniami ostrego bakteryjnego zapalenia zatok są narażone na zwiększoną zachorowalność i zgon. Ponadto dzieci z rodzin o niższym statusie społeczno-ekonomicznym nie zawsze w pełni wykorzystują dostęp do podstawowej opieki zdrowotnej, w tym szczepień, diagnozowane są w bardziej zaawansowanych stanach chorobowych, co wiąże się z dłuższą hospitalizacją i zwiększoną śmiertelnością (2).

Powikłania zapalenia zatok przynosowych, które mogą obejmować oczodoły i wnętrze czaszki, występują dość rzadko, ale stanowią poważne zagrożenie zdrowia i życia (14). Częstość występowania powikłań śródczaszkowych wynosi od 3 do 10% (3). Clayman i wsp. (15) odnotowali 3,7% częstość występowania powikłań wewnątrzczaszkowych u dzieci z zapaleniem zatok przynosowych. Nowsze badania wskazują, że częstość występowania powikłań oczodołowych i wewnątrzczaszkowych zapalenia zatok może być tak samo wysoka, jak wskaźnik hospitalizowanych pacjentów z zapaleniem zatok (3-5%) (13). Bliskość oczodołów i mózgu umożliwia rozprzestrzenianie się zakażenia drogą bezpośrednią. Najważniejszą kwestią pozostaje szybkie rozpoznanie początkowych stadiów powikłań i rozpoczęcie odpowiedniego leczenia w krótkim czasie. Jest to szczególnie trudne w przypadku wewnątrzczaszkowych powikłań, w których objawy mogą być niespecyficzne na wczesnych etapach, ale rozwijają się szybko i mogą prowadzić do poważnych konsekwencji, m.in. silnego bólu pozagałkowego, wysokiej gorączki, zapalenia opon mózgowych, oftalmoplegii i ślepoty (14). Rozprzestrzenianie się zapalenia zatok w obręb oczodołu zazwyczaj przebiega zgodnie ze schematem opisanym przez Chandlera i wsp. w 1970 roku i obejmuje kolejno: zapalenie przedprzegrodowe, zapalenie tkanek oczodołu, ropień podokostnowy, ropień oczodołowy i zakrzepicę zatoki jamistej. Powikłania oczodołu stanowią zagrożenie utraty wzroku (12).

Występowanie takich objawów, jak: bóle głowy, gorączka, objawy neurologiczne, upośledzenie świadomości z szybkim postępem powinno uwzględniać różne przyczyny i różnicować pomiędzy: wirusowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i zapaleniem mózgu, bakteryjnym zapaleniem opon mózgowych, zakrzepicą naczyń mózgowych, zapaleniem mózgu, ropniami innego pochodzenia, np. otogennym. Zatokowe bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych najczęściej wiąże się z utratą świadomości, napadami padaczkowymi i wzrostem ciśnienia śródczaszkowego. Jeśli nie obserwuje się gorączki, diagnostyka różnicowa powinna obejmować głównie pierwotne i przerzutowe guzy mózgu, udary i krwiaki podtwardówkowe (3).

W obszarze, w którym ścianka kostna ściśle przylega do opony twardej, obserwuje się występowanie ropni zewnątrz-oponowych między wewnętrzną powierzchnią tylnej ściany kostnej zatoki czołowej a oponą twardą. Możliwe jest przeniesienie infekcji na oponę twardą z rozwojem ropniaka w przestrzeni nadtwardówkowej i/lub podtwardówkowej (3).

Ropniaki podtwardówkowe charakteryzują się ciężkim przebiegiem klinicznym, co może wynikać z obecności przestrzeni podtwardówkowej, która nie zawiera żadnych barier mogących powstrzymać rozprzestrzenianie się zakażenia. Paciorkowce, gronkowce i bakterie beztlenowe są najczęściej spotykanymi patogenami w wewnątrzczaszkowych powikłaniach zapalenia zatok (3). Ropniaki podtwardówkowe obserwuje się znacznie częściej u młodych mężczyzn. Może to być związane z różnicami w budowie zatok przynosowych i kości czołowej. Ropniak podtwardówkowy to pojemnik z ropą, który powstaje zwykle jako konsekwencja zapalenia zatok, może również rozprzestrzeniać się z ropniaka zewnątrz-oponowego. Przestrzeń podtwardówkowa jest ogromna i zawiera niewiele barier, które mogłyby powstrzymać rozprzestrzenianie się infekcji. Bardzo ważną rolę odgrywa współpraca między lekarzami różnych specjalności, np. neurologiem i neurochirurgiem, bowiem część powikłań ma niespecyficzne objawy. Sztywność szyi może być nietypowym objawem ropniaka obwodowego i ropni mózgu, sugerując możliwość rozwoju ropniaka podtwardówkowego (3).

Ropnie mózgu to ogniskowe infekcje w tkance mózgowej. U pacjentów z prawidłową odpornością ścisła bariera mózgowo-krwionośna i dobre unaczynienie opon powodują, że tkanka mózgowa jest stosunkowo wysoce odporna na zakażenie. Jednak w przypadku inwazji bakteryjnej w pierwszym etapie rozwija się zapalenie tkanki mózgowej (zapalenie mózgu), w ostatnim etapie tworzy się zamknięty ropień. Objawy zgłaszane przez pacjentów są różne i ewoluują w miarę postępu choroby, dolegliwości trwają zwykle od kilku dni do kilku tygodni i obejmują: ból głowy, gorączkę, objawy neurologiczne, stany padaczkowe, zmiany osobowości, zaburzenia orientacji, otępienie i senność. W przypadku ropni mózgu umiejscowionych głębiej w płatach czołowych i ciemieniowych obserwuje się porażenie połowicze po przeciwnej stronie (3).

Alergiczne grzybicze zapalenie zatok (ang. allergic fungal sinusitis – AFS) jest rodzajem kolonizacji zatok spowodowanym przez różne grzyby saprofityczne. Jest to przewlekła postać zapalenia zatok powszechnie obserwowana u młodych pacjentów z atopią z prawidłową odpornością. Większość chorych ma polipy w jamie nosa. U pacjentów występuje alergiczna reakcja na fragmenty grzybni i wytwarzanie gęstego śluzu. Alergiczne grzybicze zapalenie zatok może prowadzić do erozji kości lub ekspansji grzybowej masy alergicznej w obszar oczodołu, a następnie mózgu (16).

Grzybicze zapalenie zatok charakteryzuje się szybko postępującym przebiegiem, często powikłanym rozsiewem wewnątrzczaszkowym i oczodołowym. Występuje najczęściej u pacjentów z obniżoną odpornością i chorych na cukrzycę (8). Cukrzyca stanowi najczęstszy pierwotny czynnik ryzyka inwazyjnego grzybiczego zapalenia zatok przynosowych z powikłaniami oczodołowymi (80%) (17). Inwazyjne grzybicze zapalenie zatok przynosowych z powikłaniami oczodołowymi to stan zagrażający życiu, ze śmiertelnością dochodzącą do 80%. Diagnostyka przy wykorzystaniu standardowej rynoskopii może nie uwidocznić niektórych fragmentów anatomicznych. Dopiero tomografia komputerowa zatok stanowi właściwe narzędzie do diagnozowania inwazyjnego grzybiczego zapalenia zatok z powikłaniami oczodołowymi (17). W badaniu tomografii komputerowej obserwuje się zmętnienie tkanki miękkiej, pogrubienie błony śluzowej, zniszczenie struktury kostnej (8). Przykłady tworzących się mas grzybiczych po leczeniu stomatologicznym i periodontologicznym przedstawiają ryciny 1a-c (materiały własne).

Najbardziej niebezpiecznym powikłaniem AFS jest utrata wzroku. Zakłada się, że mechanizm utraty wzroku jest drugorzędny w stosunku do bezpośredniego zapalenia nerwu wzrokowego (16). Główne objawy obejmują: ból głowy, gorączkę, obrzęk twarzy. W przypadku powikłań śródczaszkowych dodatkowo pojawiają się drgawki, obniżony poziom świadomości i śpiączka (8). Według Alaraj i wsp. (16) objawy oczodołowe występują u ok. 17% pacjentów z AFS. Do najczęstszych objawów należą: proptoza, podwójne widzenie, ptoza, utrata wzroku i oftalmoplegia. Leczenie z wyboru w takich przypadkach obejmuje interwencję chirurgiczną, sterydoterapię doustną, a następnie sterydy donosowe.

Badania obrazowe są wymagane, jeśli istnieje obawa przed powikłaniem zapalenia zatok w obręb oczodołu lub wewnątrzczaszkowego oraz w przypadkach braku poprawy po zastosowaniu początkowej terapii empirycznej (8).

Tomografia komputerowa (ang. computer tomography – CT) i rezonans magnetyczny (ang. magnetic resonance imaging – MRI) są obecnie najbardziej niezawodnymi i najmniej inwazyjnymi metodami diagnozowania i monitorowania zakażeń wewnątrzczaszkowych (3). Zwykłe radiogramy zatok mogą ujawniać oznaki ostrego zapalenia zatok, obrazowanie w tomografii komputerowej pozwala na lepszą wizualizację zatok, szczególnie zatok sitowych i klinowych. Oczodołowe powikłania najlepiej uwidocznić za pomocą CT z kontrastem. MRI jest wyjątkowo cenny dla badania powikłań wewnątrzczaszkowych (8). Badanie rezonansu magnetycznego jest lepsze niż tomografia komputerowa w wizualizacji ropni we wczesnych stadiach rozwoju. Skany MRI mózgu umożliwiają określenie położenia ropnia, jego kształtu, występowania obrzęku w tkance mózgowej otaczającej ropień, obecności towarzyszących ropniaków podtwardówkowych oraz do monitorowania skuteczności leczenia (3).

Powikłania oczodołowe skategoryzowane przez Chandlera wymagają wczesnej diagnozy i agresywnego leczenia. Stopień powikłań i ich przyczynę określa się za pomocą rynoendoskopii, badania okulistycznego i tomografii zatok (18).

Rutynowe badania stomatologiczne nie są w stanie ocenić związku między zapaleniem zatok a chorobami przyzębia. Tomografia komputerowa z wiązką stożkową (ang. cone beam computed tomography – CBCT) jest znacznie bardziej czułą techniką w wykrywaniu związku pomiędzy zmianami okołowierzchołkowymi zębów a zmianami obecnymi w zatokach (4).

Chociaż metody stosowane w leczeniu ostrego i przewlekłego zapalenia zatok są często zróżnicowane, metody stosowane w leczeniu powikłań śródczaszkowych muszą być wyraźne, jednoznaczne i wykonywane w trybie natychmiastowym. Celem leczenia jest zarówno usunięcie ogniska zapalenia w zatokach, jak również usunięcie zapalnych zmian wewnątrzczaszkowych.

Typowe leczenie wewnątrzczaszkowych powikłań zapaleń zatok obejmuje endoskopowe usunięcie zmian zapalnych w obrębie nosa i zatok przy jednoczesnym usunięciu ropnego wycieku wewnątrzczaszkowego. Ropnie płata czołowego i ropnie podtwardówkowe leczy się głównie metodą zamkniętą, obejmującą drenaż. Skuteczność leczenia można zwiększyć przez neuronawigację. W przypadkach, w których ropień znajduje się w niewielkiej odległości od opony twardej, operację należy wykonać wspólnie z neurochirurgiem. Wszystkie procedury przeprowadza się po wdrożeniu terapii antybiotykowej o szerokim spektrum (3).

Większość klinicystów leczy wczesne powikłania oczodołowe i zapalenie tkanki łącznej poprzez zastosowanie doustnych antybiotyków (14). Monitorowanie parametrów laboratoryjnych i okulistycznych jest obowiązkowe. Obrzęk, ból oka, obfita wydzielina i brak poprawy po leczeniu antybiotykami doustnymi stanowią wskazanie do antybiotykoterapii dożylnej lub zabiegu operacyjnego (18). Historycznie obecność ropnia podokostnowego lub oczodołowego była wskazaniem do drenażu chirurgicznego oprócz terapii antybiotykowej. Badania wykazały, że empiryczna terapia antybiotykowa (ampicylina-sulbaktam) przez 24-48 godzin, a następnie terapia celowana są w wielu przypadkach skuteczne. W społecznościach, gdzie jest wysoka częstość występowania opornego na metycylinę Staphylococcus aureus, rodzaj antybiotykoterapii może być odpowiednio zmodyfikowany (14).

Interwencja chirurgiczna jest niezbędna w sytuacji zmniejszenia ostrości wzroku, występowania ropni, pogorszenia stanu klinicznego pacjenta i braku poprawy po 48 godzinach leczenia antybiotykami. W przypadku podokostnowego ropnia oczodołu, zastosowanie dożylnych antybiotyków o szerokim spektrum działania (klindamycyna i ceftriakson) należy rozpocząć wraz z konsultacją okulistyczną (14). Jeśli wyniki badania oczu wskazują na zmiany łagodne, należy kontynuować dożylną antybiotykoterapię, z równoległą codzienną kontrolą okulistyczną. Jeśli stan kliniczny pacjenta nie ulegnie poprawie lub wyniki badań okulistycznych pogarszają się, należy przeprowadzić drenaż chirurgiczny, co zazwyczaj jest możliwe endoskopowo. Okostna oczodołu zwykle nie jest naruszana. W rzadkich przypadkach, gdzie drenaż nie jest wykonalny endoskopowo, wykonuje się etmoidektomię z drenażem zewnętrznym (14).

Zastosowanie terapii przeciwzakrzepowej w zakrzepicy zatoki jamistej jest kontrowersyjne. Wydaje się jednak, że podawanie heparyny w odpowiednich dawkach, usunięcie zmian zapalnych w zatokach oraz antybiotykoterapia o szerokim spektrum i właściwe nawodnienie umożliwiają pacjentowi szybszy powrót do zdrowia (3).

Leczenie ostrego grzybiczego zapalenia zatok jest zwykle połączeniem technik chirurgicznych oraz pooperacyjnego stosowania doustnych steroidów i sterydów do nosa. W większości przypadków ten schemat działa dobrze (16). Inwazyjne zakażenia grzybicze z zajęciem oczodołu i wewnątrzczaszkowymi powikłaniami zwykle wymagają interwencji chirurgicznej (8).

Częstość występowania wewnątrzczaszkowych powikłań zapalenia zatok różni się w materiale klinicznym. Przed zastosowaniem antybiotyków najczęstszymi powikłaniami były zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i ropniak podtwardówkowy w przebiegu zapalenia zatok sitowych i czołowych.

Według Claymana i wsp. (15) wewnątrzczaszkowe powikłania stanowiły 3,7% przypadków wśród 649 pacjentów przyjętych do szpitala z powodu zapalenia zatok. W latach 2000-2013 Szyfter i wsp. zaobserwowali ropnie mózgu w płacie czołowym u 9 pacjentów, u których pojawiły się powikłania po zapaleniu zatok. Liczba ta stanowiła 43% przypadków zapalenia zatok w powyższym przedziale czasu. Potwierdzono również ropnie nadtwardówkowe w 24% przypadków i podtwardówkowe w 19% przypadków. Ropnie płata czołowego rozpoznano u 50% osób z wewnątrzczaszkowymi powikłaniami po zapaleniu zatok. Chorzy ci stanowili najbardziej liczną grupę pacjentów z wewnątrzczaszkowymi powikłaniami po zapaleniu zatok (3).

Sedaghat i wsp. (19) dokonali analizy statystycznej powikłań zapalenia zatok. Powikłanie potwierdzono u mniej niż 1% pacjentów z ostrym bakteryjnym zapaleniem zatok. Większość hospitalizowanych w nagłych przypadkach miała powikłania oczodołowe (76%), preseptalne zapalenie tkanki łącznej zaobserwowano u 15%, a powikłania wewnątrzczaszkowe u 9% pacjentów. Dugar i wsp. (20) postawili hipotezę, że niższy status ekonomiczny i nieodpowiedni dostęp do środków zapobiegawczych doprowadziły do wydłużonej hospitalizacji i zwiększonej śmiertelności u pacjentów z powikłaniami zapalenia zatok.

Schupper i wsp. (13) przeanalizowali 16 przypadków pediatrycznych z powikłaniami wewnątrzczaszkowymi ostrego zapalenia zatok. Większość pacjentów stanowili nastolatkowie, objawy dotyczyły zatok czołowych i sitowych i obejmowały bóle głowy i gorączkę. U żadnego z pacjentów nie stwierdzono wad czaszki, w tym urazów podstawy czaszki, nowotworów, wcześniejszych zabiegów chirurgicznych i wad wrodzonych. Skuteczne leczenie uzyskano dzięki endoskopowej chirurgii zatok w połączeniu z zabiegiem neurochirurgicznym. Wśród osób, u których doszło do ponownego zakażenia, w 66,7% przypadków wyhodowano bakterie beztlenowe jako gatunek dominujący. Sugeruje to, że organizmy beztlenowe mogą być niewystarczająco uwzględnione w stosowanych schematach antybiotykowych lub wykazują zwiększoną zjadliwość. Ponadto obecność zakażeń beztlenowych występujących w hodowli wewnątrzczaszkowej była związana ze zwiększoną liczbą kraniotomii i wydłużonym czasem antybiotykoterapii (13).

Ginat i wsp. (21) przedstawili przypadek pacjenta z wywiadem nadciśnienia tętniczego, u którego wystąpił lewostronny ból głowy, początkowo leczony sumatriptanem. Bóle głowy stopniowo się nasilały. Wyniki tomografii komputerowej z kontrastem wskazały rozległe zmętnienie lewej zatoki szczękowej i zbiornik płynu, rozległy obrzęk i erozję tylnej ściany lewej zatoki szczękowej. U pacjenta doszło do skurczu mięśni szczęki, pojawiły się gorączka do 39,3°C, obrzęk lewostronny, drętwienie górnej wargi, tachykardia i leukocytoza. Chory nie potwierdził urazu twarzy ani procedur dentystycznych w przeszłości. Wyniki badań mikrobiologicznych potwierdziły obecność ziarniaków Gram-dodatnich oraz pałeczek. U mężczyzny potwierdzono ostre bakteryjne zapalenie zatok z erozją kostną i ropień przyśrodkowy narządu żucia bez potwierdzenia choroby odontogennej. Przeprowadzono drenaż, a następnie chirurgiczne oczyszczenie zatoki oraz zastosowano antybiotykoterapię (21).

Šuchaň i wsp. (18) ocenili 8 pacjentów z podejrzeniem powikłań oczodołowych, którzy zostali przyjęci do szpitala w latach 2008-2013. Przyczyną powikłań oczodołu było ostre i przewlekłe zapalenie zatok, zwłaszcza sitowych (62,5%), ale również szczękowych (25%) i czołowych (12,5%). Przeważali pacjenci z zajęciem kilku zatok (75%). W 37,5% przypadków rozpoznano obrzęk okołooczodołowy/przedseptyczne, zapalenie tkanki łącznej oczodołu, w 25% przypadków ropień pod-okostnowy. W połowie przypadków dominującymi patogenami były S. epidermidis i S. aureus. U pacjentów przeważały objawy: obrzęk okołooczodołowy (100%), proptoza, chemoza (50%), podwójne widzenie i jaskra (12,5%). U wszystkich pacjentów zastosowano leczenie skojarzone, obejmujące antybiotykoterapię i leczenie chirurgiczne. Uzyskano szybką poprawę, średni czas hospitalizacji wynosił 7 dni (18). Osoby, które trafiają do specjalisty kilka tygodni po pojawieniu się objawów pogorszenia widzenia, są narażone na trwałą utratę wzroku. Carter i wsp. (22) opisali przypadek tymczasowej utraty wzroku – pacjent odzyskał wzrok po przeprowadzonej operacji. Gupta i wsp. (23) przedstawili 4 przypadki utraty wzroku, 3 pacjentów odzyskało wzrok całkowicie, a jeden częściowo (16). Opisane przypadki pokazują, jak niezwykle ważne są wczesna diagnoza i agresywna terapia skojarzona. Takie działanie może zapobiec utracie wzroku i zagrażającym życiu powikłaniom (18).

Altman i wsp. (24) zauważyli, że młodzi mężczyźni z czołowym zapaleniem zatok przynosowych cechują się zwiększonym ryzykiem szybko rozwijających się powikłań wewnątrzczaszkowych i powinni być leczeni w sposób bardziej agresywny. Przegląd danych ze szpitala w USA pokazuje, że mniej więcej połowę z pacjentów przyjętych z powodu ropni wewnątrzczaszkowych po zapaleniu zatok stanowiły dzieci w wieku 10-15 lat. W dużym badaniu obejmującym również pacjentów dorosłych Clayman i wsp. (15) pokazali, że ropnie śródmózgowe zlokalizowane w płacie czołowym były diagnozowane najczęściej (3).

Rosenfeld i Rowley (25) odkryli w ciągu 12 lat badań 9 przypadków powikłań wewnątrzczaszkowych zapalenia zatok u dzieci w wieku 2-16 lat. Maksimum zapadalności przypadało na wiek ok. 14 lat, przeważali chłopcy (7 z 9). Najczęstszymi objawami były: gorączka (67%), bóle głowy (67%) i nieżyt nosa (22%).

Miloundja i wsp. (26) dokonali przeglądu obejmującego dzieci leczone z powodu powikłań czaszkowo-mózgowych zapalenia zatok. W badanym okresie hospitalizowano 58 dzieci z zapaleniem zatok, u 8 (13,8%) potwierdzono powikłania czaszkowo-mózgowe. Średni wiek dzieci wynosił 13 lat. Dolegliwości rozwijały się średnio przez 14 dni (3-45 dni). Główne objawy obejmowały: gorączkowe bóle głowy i objawy neurologiczne, zatoki były bolesne. Zaburzenia świadomości potwierdzono w 5 przypadkach. U 5 dzieci występował ropniak podtwardówkowy, ponadto potwierdzono zakrzepowe zapalenie zatoki strzałkowej, ropień mózgu z zakrzepowym zapaleniem zatoki strzałkowej, zapalenie opon mózgowych i zakrzepowe zapalenie zatoki strzałkowej. Dwoje dzieci miało zapalenie kości i szpiku w okolicy zatoki czołowej, w tym ropień płata czołowego, u jednego zdiagnozowano wiele ropni mózgowych. U piątki dzieci przeprowadzono jednocześnie drenaż zatokowy i neurochirurgiczny, u dwójki – tylko drenaż zatokowy, a u jednego wyłącznie drenaż neurochirurgiczny. Posiewy mikrobiologiczne potwierdziły obecność: Streptococcus equinus (jeden przypadek), S. aureus (jeden przypadek), S. pneumoniae i H. influenzae (jeden przypadek), Aerococcus viridans (jeden przypadek). Wyniki leczenia w 4 przypadkach były sukcesem, w 3 przypadkach zaobserwowano nawrót, jeden pacjent zmarł. Coudert i wsp. (27) potwierdzili obecność gatunków rodzaju Streptococcus w 60% ropni oczodołowych, Miah i wsp. (28) opisali bakterie z grupy S. anginosus w 61,3% przypadkach u pacjentów z powikłaniami oczodołowymi i śródczaszkowymi. Badania Peña i wsp. (29) wskazują na przewagę gatunków z rodzaju Staphylococcus (47%). W badaniach Miah i wsp. (28) dominował S. anginosus, jako kolejny patogen pojawił S. aureus. O przewadze gatunku S. aureus donoszą także inni badacze, m.in. Hamill i wsp. (30), wśród pacjentów pediatrycznych z powikłaniami po ostrym zapaleniu zatok. McKinley i wsp. (31) potwierdzili, że S. aureus był najczęściej izolowanym patogenem u pacjentów z powikłaniami oczodołowymi ostrego zapalenia zatok, większość szczepów S. aureus była oporna na metycylinę (72,3%).

U pacjentów z ciężkimi objawami i powikłaniami ostrego zapalenia zatok zaleca się stosowanie środków przeciwbakteryjnych o szerokim spektrum działania, obejmujące szczepy z rodzaju Streptococcus, gatunki Staphylococcus (w tym MRSA) i bakterie beztlenowe (11). Ponad 60 lat temu zakażenia zatok były powszechnie leczone penicyliną i/lub sulfonamidami, a szczepy H. influenzae dominowały w większości zakażeń wewnątrzczaszkowych. Zastosowanie antybiotyków o szerszym spektrum przyczyniło się do zmniejszenia liczby powikłań wewnątrzczaszkowych ostrego zapalenia zatok przynosowych u dzieci i młodzieży. Zmieniły się również rodzaje drobnoustrojów odpowiedzialnych za te infekcje. Zaczęły przeważać gronkowce i paciorkowce. Schupper i wsp. (13) zauważyli, że występowanie u pacjentów kilku gatunków bakteryjnych w zapaleniu zatok wiąże się ze zwiększoną liczbą dni spędzonych w szpitalu, wyższymi wskaźniki ponownego pojawienia się ropnia i dłuższym czasem stosowania antybiotyków. Hodowle wielobakteryjne mogą mieć charakter predykcyjny w określaniu pacjentów o podwyższonym ryzyku, którzy będą potrzebować bardziej intensywnych schematów w leczeniu zakażeń. Wprowadzenie szczepionek przeciwko H. influenzae typu B oraz S. pneumoniae obniżyło praktycznie do zera liczbę przypadków powikłań spowodowanych przez te bakterie (11). Zauważone przez autorów powiązanie pomiędzy obecnością bakterii z rodzaju Streptococcus a dłuższym pobytem w szpitalu i koniecznością interwencji neurochirurgicznej mogą świadczyć o tym, że zakażenia powodowane przez te bakterie są trudne do leczenia (11).

Mortimore i wsp. (32), na podstawie danych z Republiki Południowej Afryki, wskazują, że najczęstszym mikroorganizmem hodowanym w przypadku powikłań oczodołowych lub wewnątrzczaszkowych zapalenia zatok był S. anginosus. Te wyniki potwierdzają również badania przeprowadzone przez Rudloe i wsp. (33). Paciorkowce zieleniejące (ang. viridans group streptococci – VGS), w tym S. anginosus, mogą pozostawać w relacjach synergistycznych z bakteriami beztlenowymi jamy ustnej, co zwiększa ich zjadliwość. Jest to obserwowane m.in. w powikłaniach zapalenia zatok. Pozostaje pytanie, czy niewłaściwa higiena jamy ustnej stanowi czynnik ryzyka rozwoju powikłań ostrego zapalenia zatok, poprzez promowanie wzrostu organizmów S. anginosus w synergii z beztlenowcami (12).

Obecność komórek grzybowych w jamie nosowej może przyczyniać się do ucisku błony śluzowej przegrody i utrudnionego dopływu krwi do nabłonka przegrody. To z kolei może spowodować martwicę i perforację przegrody (34). Lee i wsp. (34) przedstawili przypadek 75-letniego mężczyzny z przewlekłą niedrożnością nosa i obecnością ropnej wydzieliny z nosa. Dotychczasowe dwumiesięczne leczenie nie przyniosło poprawy. Badanie endoskopowe nosa uwidoczniło dużą polipowatą masę i dużą ilość ropy w prawej jamie nosowej. Po częściowym usunięciu ropy przez odsysanie po prawej stronie znaleziono ciemnobrązowy materiał. Badanie tomografii komputerowej potwierdziło obecność tkanki miękkiej. Na podstawie podejrzenia grzybiczego zapalenia zatok wykonano endoskopową operację zatok. Obecność grzybni została potwierdzona badaniami. U pacjenta zaobserwowano perforacje przegrody nosowej, co stanowi rzadkie powikłanie inwazyjnego grzybiczego zapalenia zatok.

Wczesne diagnozowanie zapalenia zatok i multidyscyplinarne leczenie stanowiące połączenie antybiotykoterapii i postępowania operacyjnego, w tym neurochirurgii i zabiegów szczękowo-twarzowych, mogą skutecznie zapobiegać powikłaniom i znacznie zmniejszać zachorowalność i śmiertelność.

Powikłania oczodołowe i wewnątrzczaszkowe cechują się dobrym rokowaniem długoterminowym, zmniejszającym się wraz z wydłużonym pobytem w szpitalu. Wczesna diagnoza i odpowiednia interwencja medyczna mogą ograniczyć konieczność stosowania dożylnej antybiotykoterapii i agresywnych metod leczenia.

Szybka neurologiczna ocena i obrazowanie powinny być uzyskane przy podejrzeniu ropni śródczaszkowych. Najskuteczniejszą techniką jest w tych przypadkach rezonans magnetyczny.

Inwazyjne grzybicze zapalenie zatok przynosowych z powikłaniami oczodołu charakteryzują się wysoką śmiertelnością. O sukcesie leczenia decydują świadomość pacjenta związana z czynnikami ryzyka i odpowiednio wczesne zdiagnozowanie objawów. Rozpoznanie inwazyjnego grzybiczego zapalenia zatok przynosowych z powikłaniami oczodołowymi jest zwykle opóźnione z powodu długiego czasu niezbędnego do identyfikacji grzybów. Wczesna identyfikacja grzybiczych czynników pozwoli na wcześniejsze i bardziej precyzyjne leczenie, co daje pacjentom lepsze rokowanie. Najczęściej niezbędny jest agresywny zabieg chirurgiczny. Wśród pacjentów z grzybiczym zapaleniem zatok niezwykle istotne jest znalezienie związku między proptozą i zapaleniem zatok. Tutaj kluczową rolę odgrywają okuliści o szerokiej wiedzy i doświadczeniu.

Choć ropnie zewnątrzoponowe wtórne do zapalenia zatok występują dość rzadko, należy zwiększyć wiedzę na temat tych potencjalnie zagrażających życiu powikłań, aby zapewnić optymalne i terminowe leczenie. Leczenie powikłań generuje ponadto znaczne koszty dla systemu opieki zdrowotnej, obejmujące zaawansowane techniki obrazowania, dłuższe pobyty w szpitalu i zabiegi chirurgiczne. Istotną rolę odgrywa właściwe zrozumienie mikrobiologii tych zakażeń.

Wysoki potencjał patogenny szczepów S. anginosus i ich skojarzenie z beztlenowcami jamy ustnej nasuwają pytanie, czy właściwa higiena jamy ustnej może zapobiec powikłaniom oczodołowym zapalenia zatok. Istnieją dowody potwierdzające, że mechaniczne procedury czyszczenia i przeciwbakteryjne płyny do płukania jamy ustnej zmniejszają liczbę drobnoustrojów w jamie ustnej.