Choroba hemoroidalna jest jedną z najczęstszych przyczyn zgłaszania się pacjentów do gabinetów chirurgicznych. Szacuje się, że jest ona przyczyną dolegliwości od 2,9 do prawie 30% społeczeństwa (1). Około 1/3 pacjentów zgłasza się po pomoc do lekarzy, jednak duża część usiłuje wyleczyć dolegliwości za pomocą powszechnie reklamowanych i dostępnych bez recepty leków. W przypadku gdy pacjent zgłasza się po pomoc do chirurga, niezwykle ważną kwestią pozostaje postawienie właściwej diagnozy, bez czego niemożliwe jest wdrożenie odpowiedniej terapii. Prawidłowa diagnoza stawiana jest zwykle w oparciu o wywiad zebrany od pacjenta. W każdym przypadku konieczne są również badanie fizykalne oraz anoskopia lub rektoskopia, aby wykluczyć inne schorzenia w kanale odbytu. W wielu przypadkach w celu wykluczenia podłoża dolegliwości i krwawienia z odbytu spowodowanego chorobą w obrębie jelita grubego konieczne jest wykonanie kolonoskopii (2).

Sposoby leczenia choroby hemoroidalnej można najogólniej podzielić na zachowawcze, instrumentalne oraz operacyjne. Leczenie zachowawcze, które znajduje zastosowanie w przypadku choroby hemoroidalnej I oraz niekiedy II stopnia według klasyfikacji Golighera, obejmuje przede wszystkim farmakoterapię z zastosowaniem leków flebotropowych oraz preparatów działających miejscowo (3). Duże znaczenie mają właściwa dieta zawierająca duże ilości błonnika oraz odpowiednia ilość spożywanej wody, co wpływa na prawidłowy rytm wypróżnień i jakość produkowanego stolca. W przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego, nawrotu dolegliwości czy hemoroidów II lub III stopnia powszechnie stosowane są metody instrumentalne. Uważa się, że nawet mniej niż jeden na 10 pacjentów z chorobą hemoroidalną będzie wymagać leczenia instrumentalnego, a jeszcze mniejszy odsetek powinien być zakwalifikowany do postępowania chirurgicznego (4). Największe zastosowanie spośród metod instrumentalnych znajdują: RBL (ang. rubber band ligation), skleroterapia, krioterapia, IRC (ang. infrared coagulation therapy). W przypadku konieczności interwencji chirurgicznej, w zależności od stopnia nasilenia dolegliwości oraz doświadczenia chirurga możliwe są różne sposoby postępowania. Najczęściej wykonywaną przez chirurgów operacją pozostaje wycięcie hemoroidów sposobem Milligana-Morgana (4, 5). W niektórych odpowiednio wyposażonych ośrodkach do przeprowadzania klasycznej hemoroidektomii zamiast użycia noża chirurgicznego do wycięcia krwawnic używa się lasera CO₂ (6). W ostatnich latach zauważane jest coraz rzadsze stosowanie metod chirurgicznych, które aktualnie znajdują zastosowanie głównie w przypadku leczenia choroby hemoroidalnej IV stopnia.

W 2018 roku The American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) opublikowało w „Diseases of the Colon & Rectum” wytyczne dotyczące postępowania w przypadku choroby hemoroidalnej (2). Wytyczne te przedstawione są jako uaktualnienie wytycznych z 2011 roku. Wszelkie zmiany wprowadzono w oparciu o aktualnie prowadzone badania kliniczne, doniesienia światowej literatury naukowej. Schemat postępowania skierowany jest przede wszystkim do chirurgów ogólnych oraz chirurgów proktologów, którzy na co dzień zajmują się chorobami odbytu, dlatego też dużą część opracowania zajmują schematy postępowania zabiegowego. Pomimo bardzo wnikliwego przedstawienia tematu, obejmującego zarówno proces diagnostyczny, jak i sposoby leczenia, autorzy wytycznych w żadnym z punktów nie wymienili metod leczenia choroby hemoroidalnej przy użyciu lasera HeLP (Hemorrhoidal Laser Procedure) (7-9) oraz coraz częściej stosowanej z powodzeniem metody LHP (Laser HemorrhoidoPlasty).

LHP jest metodą znaną od 2006 roku i, zgodnie z zaleceniami producenta, przeznaczona została do leczenia hemoroidów II, III i w niektórych przypadkach również IV stopnia. Producent jako największe zalety zabiegu LHP przedstawia bezbolesność przeprowadzenia procedury oraz maksymalną ochronę zwieraczy i błony śluzowej. Zabieg nie wiąże się z ryzykiem zwężenia kanału odbytu, co może mieć miejsce podczas klasycznej hemoroidektomii. Procedura LHP ma na celu zmniejszenie objętości hemoroidu, zamknięcie tętnic unaczyniających kolumny hemoroidalne oraz przywrócenie anatomicznej struktury kanału odbytu. Brak konieczności wycinania powiększonych kolumn hemoroidalnych, a tym samym zaopatrywania ran powstałych po ich wycięciu minimalizuje ryzyko powstania powikłań. Skraca to czas pobytu w szpitalu, a zabieg może być przeprowadzony w ramach oddziału chirurgii jednego dnia. Minimalne nacięcia przy odbycie ograniczają dolegliwości bólowe, powodując zmniejszenie zużycia środków przeciwbólowych i wpływają na skrócenie czasu przebywania na zwolnieniu.

Zabieg LHP wykonywany przy użyciu światłowodu stożkowego rozpoczyna się od nacięcia skóry w bezpośrednim sąsiedztwie powiększonej kolumny hemoroidalnej na długości ok. 4 mm, a następnie poszerzeniu powstałego otworu przy użyciu narzędzia Peana lub nożyczek. Nacięcie w skórze może być wykonane przy użyciu elektrokoagulacji lub końcówki światłowodu lasera, zależnie od preferencji operatora. W ten sposób uzyskuje się otwór zewnętrzny dla wytworzenia tunelu, przez który możliwe jest wprowadzenie światłowodu. W obrębie kanału odbytu nie powstają żadne rany, jedyny otwór znajduje się w skórze w pobliżu odbytu. Na końcu światłowodu jest pointer, który może emitować światło zielone lub czerwone i umożliwia śledzenie końcówki światłowodu w tkance hemoroidalnej. Dla całkowitego bezpieczeństwa zarówno zespół operujący, jak i pacjent powinni mieć założone specjalne okulary ochraniające wzrok. Światłowód należy wprowadzić na maksymalną głębokość, aby rozpocząć podawanie impulsów energii jak najbliżej szypuły hemoroidalnej.

Nasze doświadczenia pokazują, że aby dobrze uwidocznić całą kolumnę hemoroidalną, do której aplikować będziemy wiązkę energii, korzystnie jest wykorzystać wielorazowy wziernik operacyjny, używany podczas innych typowych operacji proktologicznych. Jednorazowe wzierniki operacyjne dołączane przez producenta do zestawu są, w naszej opinii, mniej wygodne i nie umożliwiają pełnego wglądu do kanału odbytu.

Celem dobrej tunelizacji guzka hemoroidalnego oraz dobrego uwidocznienia jego szypuły wygodnie jest zapiąć narzędzie Peana lub kleszczyki Kochera na fałd anodermalny i pociągnąć nim całą kolumnę hemoroidalną. Zapewnia to trakcję podczas wprowadzania sondy światłowodowej, dobry wgląd w miejsce, gdzie chcemy zaaplikować energię pochodzącą ze światłowodu lasera, a także zmniejsza prawdopodobieństwo przebicia hemoroidu samą końcówką lasera, która jest ostra na końcu (wprowadzanie sondy odbywa się cały czas pod kontrolą wzroku).