Ciąża i poród sprzyjają występowaniu dolegliwości proktologicznych u kobiety. Składa się na to kilka elementów: wzrost ciśnienia brzusznego podczas parcia w trakcie porodu i związany z tym zastój krwi żylnej w żyłach okołoodbytowych, mikrourazy błony śluzowej odbytnicy w czasie parcia i przede wszystkim nasilenie zaparć w trakcie ciąży. Zaparcia u ciężarnych związane są z czynnikami hormonalnymi, częstym przyjmowaniem przez kobiety w ciąży preparatów żelaza, ograniczeniem aktywności fizycznej i wzrostem wagi ciała. Te ostatnie dwa czynniki występują szczególnie w III trymestrze ciąży, w tym też czasie macica osiąga swoją maksymalną wielkość, uciska na jelita, w konsekwencji dochodzi też do obniżenia mięśni dna miednicy. Powyższe czynniki mogą sprzyjać wystąpieniu choroby hemoroidalnej, zakrzepów żył okołoodbytowych i następowego przerostu fałdów brzeżnych anodermy (często przez pacjentki utożsamianych z hemoroidami), a także szczeliny poporodowej. Szereg doniesień potwierdza większą częstotliwość występowania chorób proktologicznych u ciężarnych. Abramowitz i Batallan (1) w swojej pracy stwierdzają, że aż 1/3 ciężarnych cierpi na szczelinę lub zakrzep żył okołoodbytowych, które według autorów cytowanej publikacji są przede wszystkim związane z nasileniem zaparć w czasie ciąży, zaś zakrzepica żył okołoodbytowych często występuje podczas trudno przebiegających porodów. Takie choroby proktologiczne, jak ropień i przetoka odbytu, występują z tą samą częstotliwością, co w pozostałej populacji.

W artykule omówiony zostanie sposób badania proktologicznego u pacjentki ciężarnej oraz leczenie najczęściej występujących chorób proktologicznych u pacjentek w ciąży i po porodzie. Osobnego omówienia wymagają objawy nietrzymania gazów i stolca związane z powikłanym porodem.

Zasadniczo sposób przeprowadzenia wywiadu i badania przedmiotowego u ciężarnej nie różni się od badania innych chorych. W każdym przypadku należy zadbać o intymne warunki rozmowy i badania pacjentki, co generalnie jest specyfiką badania proktologicznego. Poza rutynowymi pytaniami dotyczącymi objawów szczególną uwagę należy zwrócić na wywiad położniczy, w tym przebyte porody siłami natury, masę urodzeniową dziecka, urazy krocza lub porody instrumentalne, a uzyskane informacje odnieść do zgłaszanych dolegliwości, ze szczególnym uwzględnieniem objawów nietrzymania gazów i stolca. Nasilone swędzenie, pieczenie wokół odbytu nie zawsze są objawami choroby hemoroidalnej, a mogą być skutkiem obniżonego napięcia zwieraczy. Są sytuacje, kiedy trzeba podjąć decyzję o rozwiązaniu porodu cięciem cesarskim po to, aby nie narażać pacjentki na pogłębienie inkontynencji po kolejnym porodzie. Ważnym elementem wywiadu jest jego aktywna forma. Szczególnie młode chore nie zawsze są gotowe, by otwarcie mówić w gabinecie o takich intymnych objawach, jak nietrzymanie stolca. Przebyte choroby weneryczne lub zakażenie wirusem HIV również mogą nie zostać ujawnione, jeżeli lekarz o to nie zapyta. Powyższe informacje mogą pomóc w zdiagnozowaniu przyczyn dolegliwości proktologicznych.

Badanie przedmiotowe, podobnie zresztą jak zabiegi operacyjne, powinny być wykonywane u ciężarnej w ułożeniu na lewym boku. Na badanie proktologiczne składa się oglądanie okolicy odbytu, badanie palcem oraz wziernikowanie kanału odbytu anoskopem. Każdy element badania powinien być odpowiednio udokumentowany, ze szczególnym uwzględnieniem napięcia biernego i czynnego zwieraczy przed porodem. Opierając się na starannie zebranym wywiadzie położniczo-proktologicznym oraz oceniając napięcie mięśni, łatwiej podjąć decyzję o sposobie rozwiązania ciąży. Dokładny opis badania przed porodem może również stanowić istotny element ochrony prawnej lekarza przed konsekwencjami ewentualnych powikłań poporodowych. Anoskopia lub rektoskopia są badaniami inwazyjnymi i powinny być wykonywane w czasie ciąży jedynie w uzasadnionych przypadkach, w których zdiagnozowanie choroby (np. guza jelita) lub leczenie (np. masywnego krwawienia z hemoroidów) jest koniecznością (2).

Uważa się, że 1 na 5 ciężarnych ma problemy hemoroidalne (1). Jednym z podstawowych czynników ryzyka wystąpienia dolegliwości hemoroidalnych są zaparcia, na które cierpi od 11 do 38% ciężarnych (3-5). Okazuje się, że ucisk powiększonej macicy na jelita nie jest tak ważny, jak kiedyś uważano, gdyż nie ma istotnych różnic między występowaniem zaparć w pierwszym i III trymestrze ciąży. Postępowanie u większości pacjentek z chorobą hemoroidalną bezpośrednio po porodzie jest zachowawcze. Ciąża stanowi względne przeciwwskazanie do leczenia operacyjnego hemoroidów. Wyjątek stanowią pacjentki z obfitymi krwawieniami z guzków krwawniczych, z wtórną niedokrwistością oraz pacjentki z ostrą zakrzepicą guzków krwawniczych. Zalecenia terapeutyczne dotyczą diety przeciwzaparciowej (wysokobłonnikowej, z dużą ilością wody) oraz przyjmowania leków nietoksycznych dla dziecka. Ze względu na fakt, że większość kobiet po porodzie karmi dziecko piersią, leki stosuje się ostrożnie, mając na uwadze, że prawie każdy lek, również ten podany w formie czopków, może dostać się do krwiobiegu, a następnie do mleka matki. W ostrym okresie choroby hemoroidalnej można stosować pochodne diosminy lub ruszczyka lekarskiego, których stopień przenikania do pokarmu matki jest znikomy. Należy podkreślić, że mało jest opublikowanych badań dotyczących stosowania leków u ciężarnych. Duże badanie retrospektywne, oparte na 2092 ciężarnych dotyczące bezpiecznego stosowania preparatów ruszczyka lekarskiego przeprowadzono we Francji, ale jest to badanie „stare”, bo z 1985 roku (6). Obecnie, głównie ze względów etycznych, nie są prowadzone podobne prace w grupach pacjentek ciężarnych. W łagodnych stanach choroby hemoroidalnej leczenie ograniczamy do diety i natłuszczania kanału odbytu preparatami kwasu hialuronowego lub preparatami ziołowymi. Swoje miejsce w leczeniu choroby hemoroidalnej u kobiet po porodzie mają też metody zabiegowe. W uporczywych krwawieniach z hemoroidów o niewielkim nasileniu można zastosować zakładanie gumek na guzki krwawnicze (metodę Barona), a w rzadkich przypadkach obfitych krwawień powodujących wtórną niedokrwistość należy pacjentkę zoperować. Autorka w swojej praktyce kilkakrotnie operowała ciężarne i pacjentki bezpośrednio po porodzie z dobrym efektem z powodu krwotoków z hemoroidów, wykonując klasyczną hemoroidektomię sposobem Milligana-Morgana, gdyż ryzyko związane z niedotlenieniem dziecka przewyższało ryzyko operacji. Do chirurga proktologa należy więc skierować pacjentki z zaawansowaną chorobą hemoroidalną (4 stopień choroby, obfite krwawienia, duży stan zapalny). Pacjentka z mało zaawansowaną chorobą hemoroidalną może być skutecznie leczona zachowawczo przez ginekologa.