Prawidłowe żywienie jest niezwykle ważne dla odpowiedniego rozwoju i wzrastania każdego dziecka, gdyż zmniejsza ryzyko otyłości i niedożywienia, a tym samym ryzyko rozwoju chorób cywilizacyjnych, takich jak: choroba niedokrwienna serca, cukrzyca typu 2, hiperlipidemia. Pełnowartościowy (dobowy) jadłospis powinien uwzględniać produkty z pięciu grup: 1 – mięso, ryby, wędliny, jaja, 2 – mleko i przetwory mleczne, 3 – warzywa i owoce, 4 – produkty zbożowe, 5 – tłuszcze roślinne, i zapewnić tym samym optymalne pokrycie zapotrzebowania na wszystkie składniki odżywcze. Korzystne jest spożywanie w ciągu dnia 4-5 posiłków. Należy unikać podjadania między posiłkami oraz oglądania telewizji lub zabawy w ich trakcie (1).

Nadmierne spożycie energii, białka i tłuszczu, szczególnie tego, w którym przeważają nasycone kwasy tłuszczowe, sprzyja nieprawidłowemu rozkładowi lipoprotein w surowicy, podwyższeniu stężenia cholesterolu i – w połączeniu z nadmiernym spożywaniem energii i przy braku ćwiczeń fizycznych – grozi w przyszłości chorobami wieku dorosłego (choroba niedokrwienna serca), a w dzieciństwie może powodować otyłość. Podobne zagrożenie dla ujawnienia się osteoporozy stwarza dieta niedoborowa pod względem zawartości wapnia. Z tymi wszystkimi problemami spotykamy się podczas leczenia chorób nowotworowych u dzieci. Z regulacją prawidłowego składu flory jelitowej oraz wpływem na regulacje innych funkcji przewodu pokarmowego, w tym funkcji motorycznych, wiąże się spożycie odpowiedniej ilości błonnika pokarmowego. Ważnym aspektem jest także zapobieganie takim skutkom nieprawidłowego żywienia, jak niedokrwistość z niedoboru żelaza, co jest szczególnie ważne wobec ujemnego wpływu niedoboru żelaza na rozwój psychosomatyczny (1, 2).

Podstawowe zalecenia prawidłowo zbilansowanej diety obejmują następujące zasady:

1. Codziennie spożywanie pieczywa i przetworów zbożowych pochodzących z pełnego przemiału zbóż.

2. Spożywanie, i to codzienne, produktów nabiałowych, takich jak: mleko (w tym mleko modyfikowane w przypadku niemowląt i dzieci między 1. a 3. r.ż.), maślanka, kefir lub jogurt; dla dzieci powyżej 24. m.ż. ze zmniejszoną zawartością tłuszczu.

3. Spożywanie codziennie warzyw (w tym warzyw strączkowych) i owoców.

4. Chude mięso czerwone, w tym wędliny, powinny być jedzone nie częściej niż 2-3 razy w tygodniu, a jajka kurze w dni, w których nie jest spożywane mięso.

5. Mięso drobiowe powinno być spożywane 2-3 razy w tygodniu, zawsze bez skóry.

6. Jedzenie ryb 1-2 razy w tygodniu.

7. Przygotowywanie posiłków z udziałem tłuszczów roślinnych (najlepiej oliwka z oliwek lub olej rzepakowy) z ograniczeniem tłuszczu zwierzęcego.

8. Ograniczenie dodatku soli do potraw i produktów spożywczych.

9. Ograniczenie do zupełnego minimum spożywania słodkich napojów, a do zaspokajania pragnienia picie czystej wody.

10. Codzienna dawka ćwiczeń fizycznych (2, 3).

Zastosowanie wyżej wymienionych zaleceń nawet w przypadku dzieci zdrowych jest w praktyce bardzo trudne, a staje się jeszcze trudniejsze, kiedy naszym zadaniem jest zapewnienie odpowiedniego żywienia dzieciom w trakcie leczenia onkologicznego.

Podczas leczenia onkologicznego odpowiednie żywienie jest jednym z priorytetów, gdyż choroba nowotworowa, ale także stosowane intensywne leczenie chemiczne, chirurgiczne i radioterapia, mogą przyczyniać się do rozwoju niedożywienia poprzez wpływ na utratę apetytu, złą tolerancję produktów spożywczych oraz wzrost zapotrzebowania na substancje odżywcze.

Prawidłowe żywienie w chorobie nowotworowej:

– sprzyja lepszej tolerancji leczenia i zmniejsza nasilenie objawów ubocznych terapii,

– pozwala na terminowe leczenie bez konieczności leczenia powikłań i wydłużania odstępów między kolejnymi blokami terapii,

– umożliwia szybszą regenerację organizmu,

– zmniejsza ryzyko infekcji podczas leczenia,

– umożliwia rozwój i wzrastanie dziecka,

– poprawia komfort życia dziecka (lepszy sen, mniejsze rozdrażnienie) i zapewnia lepszą współpracę z zespołem leczącym.

Każde dziecko w trakcie leczenia onkologicznego wymaga dostosowania diety do jego aktualnych potrzeb.

Podobnie jak zdrowe, dzieci z chorobą nowotworową potrzebują w swojej diecie: białka, węglowodanów, tłuszczów, wody, witamin i minerałów.

Dla skomponowania prawidłowej diety podczas leczenia niezbędne są ocena stanu odżywienia dziecka (waga prawidłowa, otyłość, niedowaga) oraz wiedza o diagnozie klinicznej, planowanym leczeniu i przyjmowanych lekach (1).

Białka są niezbędne do prawidłowego wzrostu i rozwoju dziecka. Biorą udział w procesach naprawczych tkanek, regulują i wspierają prawidłową funkcję układu odpornościowego, skóry, krwinek białych oraz błony śluzowej przewodu pokarmowego.

Podstawowe zapotrzebowanie na białko u dziecka waha się w zależności od wieku dziecka i wynosi 0,8-1,3 g/kg m.c./dobę (1).

Dzieci podczas leczenia onkologicznego wskutek hiperkatabolizmu, zastosowanej chemioterapii, radioterapii oraz zabiegów chirurgicznych wymagają wyższej podaży białka w diecie (150-400% zapotrzebowania podstawowego). Przy niewystarczającej podaży organizm czerpie zapasy z mięśni, co skutkuje zmniejszeniem masy i siły mięśniowej (4, 5).

Zbyt niskie spożycie białka przyczynia się do dłuższej rekonwalescencji po blokach leczenia, zmniejsza odporność na zakażenia, upośledza gojenie ran i śluzówek po zabiegach chirurgicznych i zastosowanej chemioterapii.

Źródłem pełnowartościowego białka są m.in.: ryby, drób, mięso, jajka, produkty mleczne, warzywa strączkowe. Nie wszystkie wymienione pokarmy dozwolone są na każdym etapie chemioterapii. W przypadku obniżonej wartości całkowitej liczby krwinek białych i/lub granulocytów dziecko wymagać może eliminacji niektórych z nich (produkty mleczne zawierające żywe kultury bakterii, sery pleśniowe, surowe mięso, surowe i wędzone ryby, surowe jajko i produkty je zawierające).

Węglowodany stanowią podstawowe źródło energii dla organizmu, zapewniając jego prawidłowe funkcjonowanie i siłę do podstawowej aktywności fizycznej. Zapotrzebowanie energetyczne zależy od wieku, masy ciała oraz nasilenia aktywności fizycznej. Dzieci leczone onkologicznie mogą wymagać 20-90% więcej kalorii niż dzieci zdrowe w celu zapewnienia prawidłowego gojenia ran i odzyskiwania sił (1, 4, 5).

Podstawowe zapotrzebowanie energetyczne w różnych okresach życia, pokrywane nie tylko z węglowodanów, ale i tłuszczów, przedstawiono w tabeli 1.

Najlepszym źródłem węglowodanów są warzywa i owoce, pełnoziarniste produkty zbożowe, pieczywo pszenne, ziemniaki, ryż, makaron, płatki zbożowe i warzywa strączkowe. Dostarczają one oprócz energii niezbędnych witamin i minerałów oraz błonnik wspomagające prawidłową funkcję przewodu pokarmowego (przede wszystkim korzystny wpływ na stan mikrobioty jelitowej).

Słodycze jako źródło węglowodanów dostarczają „pustych” kalorii, nie są pełnowartościowymi składnikami odżywczymi, niemniej jednak niewielkie ich ilości korzystnie wpływają na samopoczucie młodych pacjentów, w tym onkologicznych.

Tłuszcze odgrywają ważną rolę w prawidłowym żywieniu, są bogatym źródłem energii, nośnikiem niezbędnych witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, stanowią także dobry izolator tkankowy.

Spośród tłuszczów w prawidłowej diecie powinny dominować długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe:

– jednonienasycone kwasy tłuszczowe znajdują się głównie w olejach roślinnych (oliwa, olej arachidowy),

– wielonienasycone kwasy tłuszczowe obecne są w olejach roślinnych (olej słonecznikowy, kukurydziany), w rybach oraz owocach morza,

– nasycone kwasy tłuszczowe występują w produktach pochodzenia zwierzęcego (mięso, drób, produkty mleczne), ale także w oleju kokosowym i palmowym,

– kwasy tłuszczowe trans powstają podczas wytwarzania m.in. margaryn z olejów roślinnych, stąd znajdziemy je w różnego rodzaju słonych przekąskach i produktach cukierniczych,

– niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe (kwas linolowy i alfa-linolenowy), które nie są wytwarzane w organizmie i muszą być dostarczone z dietą, biorą udział w budowie błon komórkowych oraz hormonów, wpływają także korzystnie na odporność (1).

Woda i płyny są niezbędne dla prawidłowego funkcjonowania organizmu i wszystkich komórek. Zapotrzebowanie na płyny zależne jest od wieku, masy ciała oraz aktualnych strat, które mogą wynikać z wystąpienia gorączki, biegunki lub wymiotów (1) (tab. 2).

U dzieci podczas leczenia onkologicznego biegunka i wymioty pojawiają się często, jako skutek uboczny leczenia. Stąd też tak ważne jest prawidłowe ich nawodnienie.

Należy pamiętać, że przy liczeniu przyjętych przez dziecko płynów oprócz wypijanej wody w bilansie uwzględniamy także mleko, zupy, kasze, herbatki itp.

Do pierwszych oznak odwodnienia możemy zaliczyć m.in. suchość w ustach, ciemne zabarwienie moczu, apatię i zawroty głowy.

Dobrze zbilansowana dieta zazwyczaj zapewnia prawidłową podaż witamin i minerałów, jednak na podstawie badań wiadomo, że nawet u dzieci zdrowych występują znaczne niedobory wapnia i witaminy D₃ w diecie. Zarówno wapń, jak i witamina D₃ są niezbędne m.in. dla prawidłowego rozwoju kości (1) (tab. 3). Dzieci i młodzież z otyłością wymagają podaży 1200-2000 IU witaminy D na dobę.

W przypadku dzieci leczonych glikokortykosteroidami niedobory wapnia i witaminy D₃ mogą być znacznie większe niż u dzieci zdrowych, stąd bezwzględna konieczność suplementacji.

W przypadku dzieci z chorobą nowotworową niezbędne może być zastosowanie specjalnych diet przemysłowych (doustne preparaty odżywcze wysokoenergetyczne, zawierające wszystkie niezbędne składniki żywieniowe (np. Nutridrink, Nutrikid), wysokoenergetyczne preparaty odżywcze z większą ilością białka (np. Nutridrink Protein), a także preparaty w proszku dodawane do codziennych pokarmów celem wzbogacenia diety w samo białko (np. Protifar) lub wzmacniające kaloryczność posiłku (np. Fantomalt). Preparaty te dostępne są na receptę lub bez recepty, a decyzję o ich wprowadzeniu powinien podjąć zespół leczący.

Rodzice na własną rękę nie powinni stosować żadnych suplementów diety bez wiedzy lekarza z uwagi na istniejącą możliwość interakcji ze stosowanymi lekami (dotyczy to zwłaszcza mieszanek ziołowych, wyciągów z roślin, preparatów „zdrowotnych” nieznanego pochodzenia i o nieznanym składzie).

W przypadku zmiany smaku i zapachu potraw możemy stosować następujące sposoby ułatwiające dziecku przyjęcie pokarmu:

– podawanie posiłków chłodnych lub w temperaturze pokojowej,

– zmniejszenie ekspozycji dziecka na drażniące go zapachy produktów spożywczych poprzez:

– przykrywanie napojów, picie przez słomkę,

– wybór potraw niewymagających gotowania,

– gotowanie posiłków z daleka od dziecka,

– próba stosowania zamienników białkowych w przypadku zmiany smaku (zamiast czerwonego mięsa można podać dziecku drób, rybę, jajka, dozwolone produkty mleczne),

– pielęgnacja jamy ustnej (6).

Podłoże jadłowstrętu i awersji pokarmowych u chorych onkologicznych wynika ze stresu i bólu towarzyszącego chorobie, zaburzeń smaku i węchu, nudności, wymiotów i uszkodzenia przewodu pokarmowego (mucositis, ostre zapalenie trzustki, niedrożność porażenna) indukowanych chemioterapią. Decyzja o rozpoczęciu wsparcia żywieniowego powinna uwzględniać olbrzymią dynamikę zmian w stanie ogólnym dziecka, co ma bezpośredni wpływ na stan odżywienia. Szczególną uwagę należy zwrócić i wdrożyć odpowiednie postępowanie, jeżeli:

– niemowlę ma gorszy apetyt powyżej 3 dni,

– dziecko młodsze lub w wieku przedszkolnym ma gorszy apetyt powyżej 5 dni,

– dziecko w wieku szkolnym lub nastolatek ma gorszy apetyt powyżej 7 dni.

Pierwszym etapem wsparcia żywieniowego u dzieci tolerujących podaż doustną jest modyfikacja składu i konsystencji diety kuchennej. Wyniki metaanalizy Cochrane wykazują, że stosowanie posiłków o wysokiej gęstości energetycznej może korzystnie wpływać na dzienne spożycie energii i przyrost masy ciała u dzieci leczonych onkologicznie (7).

Kolejnym krokiem jest stosowanie suplementów diety i/lub kompletnych doustnych diet przemysłowych, jako uzupełnienie diety naturalnej. Zazwyczaj uzupełniająco podajemy dziecku 1-2 opakowania preparatu w ciągu dnia, małymi porcjami.

U dzieci ze złą tolerancją diety naturalnej lub odmawiających jej spożywania kompletne diety przemysłowe mogą być stosowane jako jedyne źródło pożywienia, pod warunkiem przyjmowania ich w zalecanej objętości. Płynna konsystencja ułatwia przyjęcie preparatu przy współistniejących w trakcie leczenia nudnościach czy problemach z przełykaniem (ból wynikający z zapalenia jamy ustnej).

Aktualnie dostępne są preparaty dietetyczne o różnych smakach, dostosowane składem jakościowo-ilościowym do wieku dziecka (należy przestrzegać zaleceń producenta), zawierają one 1,3-2,0 kcal/ml.

Jeśli pokrycie zapotrzebowania białkowo-energetycznego drogą doustną nie jest u dziecka możliwe, jednocześnie zachowana jest wydolność przewodu pokarmowego, a dziecko/jego rodzice/opiekunowie akceptują taką formę postępowania, należy rozważyć podawanie diet przemysłowych przez zgłębnik (tego typu żywienie należy prowadzić zgodnie ze standardami żywienia dojelitowego).

Jednocześnie zalecane są różne dodatkowe strategie postępowania, których celem jest zwiększenie ilości pokarmów przyjmowanych przez dziecko:

– jeśli dziecko odmawia głównych posiłków, należy zadbać o wartościowe przekąski,

– zapewnić posiłkom atrakcyjną formę podania,

– podawać mniejsze porcje, za to częściej,

– zezwalać na spożywanie przez dziecko ulubionych, ale dozwolonych produktów, nawet jeśli będzie to dieta monotonna,

– zadbać o dobrą atmosferę przy stole poprzez unikanie karania dziecka, spierania się z nim i dokuczania z powodu niechęci do jedzenia.

Jeśli żywienie drogą przewodu pokarmowego jest niewystarczające, należy zastosować uzupełniające (PN) lub całkowite (TPN) żywienie pozajelitowe.

Generalną zasadą stosowaną we współczesnym leczeniu żywieniowym jest wykorzystywanie drogi dojelitowej, o ile zachowana jest choćby częściowa wydolność przewodu pokarmowego.

Należy jednak dodać, że ograniczone dowody wskazują, że w przypadku niedostatecznej podaży doustnej u dobrze odżywionych dzieci i młodocianych w trakcie chemioterapii większą skuteczność w utrzymaniu stanu odżywienia może przynosić interwencja w postaci żywienia pozajelitowego niż enteralnego (7).

Zaparcie to jeden z najczęściej występujących u dzieci objawów z przewodu pokarmowego. W populacji ogólnej u blisko 95% dzieci problem ten wynika z czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego. Do zdecydowanie rzadziej występujących należy zaparcie uwarunkowane chorobą organiczną – wadami strukturalnymi, zaburzeniami metabolicznymi, celiakią, alergią pokarmową.

Najpowszechniej uznawane obecnie Kryteria Rzymskie IV rozpoznawania zaparcia czynnościowego przyjmują występowanie typowej konstelacji objawów przez co najmniej miesiąc. Zaparcie u dzieci z chorobami nowotworowymi jest dodatkowo uwarunkowane różnymi czynnikami upośledzającymi motorykę przewodu pokarmowego, takimi jak: leki (winkrystyna, opioidy, leki przeciwbólowe, antycholinergiczne, przeciwdepresyjne), nieprawidłowe nawyki żywieniowe (niedostateczne spożycie płynów, dieta ubogoresztkowa, oparta na produktach przetworzonych termicznie, uboga w warzywa i owoce), zmniejszenie aktywności fizycznej, zaburzenia metaboliczne (hipokaliemia), zmiany patologiczne w obrębie jamy brzusznej (powiększenie narządów jamy brzusznej, guzy) powodujące podniedrożność mechaniczną, czynniki natury psychosocjalnej wywołujące mechanizm błędnego koła zaparcia czynnościowego.

Pashankar i wsp. (8) stwierdzili, że ostre zaparcie trwające co najmniej 2 tygodnie występuje u 57% dzieci otrzymujących winkrystynę i opioidy, a problem ten jest postrzegany jako istotny/dominujący i upośledzający jakość życia. Podłożem zaparcia związanego ze stosowaniem winkrystyny jest neuropatia (9).

Opioidy, leki przeciwwymiotne i antydepresyjne zwalniając motorykę przewodu pokarmowego, wydłużają tranzyt jelitowy i tym samym zwiększają zwrotną resorpcję wody w okrężnicy.

Spełnienie podanych powyżej kryteriów diagnostycznych zaparcia dla populacji ogólnej nie jest niezbędne dla rozpoczęcia leczenia u dziecka z chorobą nowotworową, u którego pojawia się nieprawidłowy rytm wypróżnień.