Tętniak brzusznego odcinka aorty (TAB) jest utrzymującym się w czasie rozszerzeniem aorty. Jest wynikiem uogólnionego osłabienia ściany naczynia o wieloczynnikowej patogenezie. Do jego powstania przyczynić się mogą miażdżyca, czynniki zapalne i hemodynamiczne [1].

W całym świecie obserwuje się zwiększoną zapadalność na TAB, częściowo spowodowaną wydłużeniem okresu życia, częściowo zaś rozwojem metod diagnostycznych. Jednym z istotnych czynników ryzyka jest płeć męska, lecz zachorowalność na TAB zależna od płci zmniejsza się sukcesywnie, a częstość jego występowania u kobiet zwiększa się od lat siedemdziesiątych. Wyniki badań wiodących ośrodków dowodzą, że zapadalność na TAB kobiet pomiędzy 65 a 80 rokiem życia wynosi 1,4%, natomiast dla mężczyzn – 7,8%.

Cel pracy

Celem niniejszej pracy jest:

1. Zebranie informacji dotyczących rodzaju i częstości występowania obciążeń ze strony układu krążenia i miażdżycy w innych odcinkach układu tętniczego u chorych z tętniakiem brzusznego odcinka aorty zakwalifikowanych do operacji.

2. Określenie rodzaju i częstości występowania wczesnych powikłań pooperacyjnych z uwzględnieniem przyczyn sercowo-pochodnych i pozasercowych.

3. Określenie wpływu postępowania okołooperacyjnego, sposobu znieczulenia i czasu trwania operacji na wczesne powikłania pooperacyjne.

Przeprowadzono analizę rodzaju i częstości wczesnych powikłań pooperacyjnych w grupie 113 chorych (19 kobiet i 94 mężczyzn) w wieku od 45 do 83 lat operowanych w trybie planowym z powodu tętniaka brzusznego odcinka aorty (TAB) od stycznia 1992 r. do grudnia 1997 r. Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyń AM w Bydgoszczy. Za wskazania do operacji planowej uznano tętniak bezobjawowy. Tętniak rozpoznawany był przypadkowo, podczas badania jamy brzusznej bądź diagnostyki radiologicznej układu pokarmowego, moczowego lub kręgosłupa i miednicy. Rozpoznanie współistniejącej choroby wieńcowej, przebytego zawału mięśnia sercowego opierano na danych uzyskanych z wywiadu, na podstawie danych zawartych w kartach informacyjnych leczenia szpitalnego oraz w oparciu o charakterystyczny obraz EKG. W rozpoznaniu nadciśnienia tętniczego kierowano się kryteriami wyznaczonymi przez Światową Organizację Zdrowia z uwzględnieniem wieku chorych. Rozpoznania wymienionych chorób dokonywano bez udziału prowadzącego badania, zawsze z udziałem konsultanta kardiologa. Rozpoznanie współistniejących zmian miażdżycowych w innych odcinkach układu tętniczego, do których zaliczono zwężenie tętnic szyjnych, stan po zawale mózgu i miażdżycę tętnic kończyn dolnych opierano na podstawie objawów klinicznych i badań diagnostycznych. Rozpoznanie powyższych chorób odbywało się również bez udziału prowadzącego badania, zawsze przez konsultanta neurologa i chirurga naczyniowego.

Postępowanie przedoperacyjne obejmowało ocenę stanu układu krążenia i oddychania, rozpoznanie współistnienia zmian miażdżycowych w innych odcinkach układu tętniczego oraz określenie ryzyka znieczulenia według skali ASA. Przestrzegano, aby w czasie nie krótszym niż 3-4 dni przed operacją wykonane były badania laboratoryjne ze szczególnym uwzględnieniem parametrów morfotycznych i gazometrycznych krwi, parametrów nerkowych i czynników krzepnięcia. Konsekwentnie przestrzegano dawkowania leków antyarytmicznych, rozszerzających naczynia wieńcowe i hipotensyjnych.

Z uwagi na zastosowany sposób znieczulenia chorych podzielono na dwie grupy. Grupę I stanowiło 74 chorych, u których operację przeprowadzono w skojarzonym znieczuleniu zewnątrzoponowym i ogólnym, zaś grupę II – 39 chorych operowanych w znieczuleniu ogólnym. W grupie II znaleźli się chorzy, u których istniały bezwzględne przeciwwskazania do założenia cewnika zewnątrzoponowego, bądź wystąpiły trudności techniczne w jego wprowadzeniu.

Przygotowanie chorego obejmowało wprowadzenie kaniuli do żyły obwodowej, wykonanie lub kontynuowanie ciągłej analgezji zewnątrzoponowej z użyciem 10 ml 0,5% bupiwakainy bez adrenaliny, wprowadzenie kaniuli do tętnicy promieniowej i cewnika do żyły centralnej oraz cewnikowanie pęcherza moczowego. Rodzaj i dawka leków użytych w premedykacji uzależnione były od stanu ogólnego chorego i jego wieku. Na 1 godzinę przed nacięciem skóry powłok brzusznych podawano profilaktycznie antybiotyk. Intubację dotchawiczą wykonywano po uprzednim znieczuleniu języka, gardła, nagłośni i wejścia do krtani 10% lidokainą. W indukcji stosowano leki nasenne i zwiotczające mięśnie według ogólnie przyjętych dawek. Wentylację zastępczą prowadzono w układzie półzamkniętym z użyciem O₂ i N₂O w stosunku 1: 1 lub 1: 2 objętością 10-15 ml kg^-1. W trakcie zabiegu operacyjnego stosowano ciągły dożylny wlew dopaminy w dawce 2,5 mcg kg^-1 min^-1, ciągły wlew nitrogliceryny w dawce zależnej od ciśnienia tętniczego krwi, wlew mannitolu w dawce 0,2 g kg^-1. przed i w czasie zaciśnięcia aorty. Heparynę przed zaciśnięciem aorty podawano w jednorazowej dawce 0,5 mg kg^-1. Śródoperacyjnie monitorowano 5-odprowadzeniowy EKG, ciśnienie tętnicze krwi metodą bezpośrednią, diurezę godzinową, ośrodkowe ciśnienie żylne, wysycenie Hb tlenem, zawartość CO₂ w powietrzu wydychanym. Badanie równowagi kwasowo-zasadowej, parametrów morfotycznych i gazometrycznych krwi, układu krzepnięcia i stężenia jonów potasu wykonywano po zwolnieniu zacisku z aorty i po operacji. Po operacji chorych bez uprzedniego odwrócenia działania środków zwiotczających przekazywano do oddziału intensywnej terapii, gdzie przebywali do chwili ustabilizowania się stanu ogólnego, ale nigdy nie krócej niż jedną dobę. Analgezję pooperacyjną u chorych z założonym cewnikiem zewnątrzoponowym prowadzono przy pomocy ciągłego wlewu bupiwakainy z fentanylem. U chorych operowanych jedynie w znieczuleniu ogólnym prowadzono ją przy pomocy ciągłego dożylnego wlewu fentanylu bądź morfiny. Dawki leków uzależnione były od indywidualnych potrzeb chorego.

Zmarłych po zabiegu operacyjnym podzielono na dwie grupy – A i B.

Grupę A stanowią chorzy, u których śmierć wystąpiła z przyczyn sercowo-pochodnych, za które uznano zawał mięśnia sercowego oraz nagłą śmierć sercową, którą określono jako proces mający miejsce w ciągu 1 godziny od wystąpienia niewydolności krążenia.

Grupę B stanowią chorzy zmarli z przyczyn pozasercowych, za które uznano krwotok tętniczy, zatorowość (krezki i naczyń mózgowych), zakażenia i zaburzenia krzepnięcia.

Za wczesne powikłania pooperacyjne niepowikłane śmiercią uznano te, które wystąpiły do 7 doby po zabiegu operacyjnym. W zależności od przyczyny powikłania, wyodrębniono również dwie grupy – A i B.

Grupę A stanowią chorzy z powikłaniami sercowo-pochodnymi, za które uznano ostre niedokrwienie mięśnia sercowego i zawał serca.

Grupę B stanowią chorzy z powikłaniami pozasercowymi, za które uznano krwotok tętniczy spowodowany nieszczelnością protezy naczyniowej, martwicę jelita, ostre niedokrwienie kończyn dolnych, ostrą niewydolność nerek, pooperacyjne powikłania płucne.

Liczbę przeprowadzonych operacji oraz liczbę zgonów chorych w poszczególnych latach przedstawiono w tabeli I.