Słowo rak wywodzi się z łacińskiego „cancrum” i oznacza kraba. Określenie „rak” pochodzi od Hipokratesa, który jako pierwszy porównał rozprzestrzenianie się guzów złośliwych twarzy i piersi do odnóży kraba. Przez wiele wieków rak leczony był dietą i lewatywami, a zabiegi chirurgiczne stosowano wyłącznie wobec guzów łatwych do usunięcia. Wielkim postępem było wprowadzenie przez Becquerela (1852-1905) leczenia promieniami jonizującymi odkrytymi przez Röentgena oraz Marię Skłodowską i Piotra Curie. Dalszym postępem było doskonalenie techniki operacyjnej oraz wprowadzenie chemioterapii, hormonoterapii, immunoterapii, aczkolwiek trzeba z całym naciskiem stwierdzić, że dotychczasowy postęp w leczeniu nowotworów nie zawsze jest proporcjonalny do włożonego wysiłku, a to dlatego, że tajemnica raka wiąże się z tajemnicami samego życia. Główne obecnie kierunki badań nad rakiem zwrócone są ku immunologii, genetyce, biologii molekularnej, wirusologii i mechanizmom różnicowania komórkowego.

Ponieważ niniejsze opracowanie kierowane jest przede wszystkim do lekarzy pierwszego kontaktu, uważam za celowe przypomnienie w telegraficznym skrócie anatomii i fizjologii krtani. Krtań jest narządem masywnie zbudowanym z chrząstek, wiązadeł i mięśni i ta budowa krtani nie pozwala m.in. na przedostawanie się zmian chorobowych krtani na otoczenie i odwrotnie. Wyróżnia się trzy piętra krtani: piętro górne – nadgłośnia obejmuje przedsionek krtani, nadgłośnię, fałdy przedsionka, chrząstki nalewkowate oraz kieszonki krtaniowe, piętro środkowe – głośnia obejmuje fałdy głosowe oraz spoidło przednie i tylne, wreszcie piętro dolne – podgłośnia rozciąga się do poziomu dolnego brzegu chrząstki pierścieniowatej (ryc. 1). Krtań spełnia istotne życiowo funkcje – obronną, oddechową, fonacyjną oraz ustalającą. Funkcja odruchowo-obronna nie pozwala na przedostawanie się ciał obcych do dróg oddechowych, krtań stanowi część drogi oddechowej – powietrze przepływające przez krtań stymuluje bądź hamuje ośrodek oddechowy, a poprzez nerw błędny i gałęzie ruchowe nerwu krtaniowego wstecznego stymulowanie mięśni krtani prowadzi do rozszerzania bądź zwarcia szpary głośni. Wskutek naprzemiennych drgań fałdów głosowych w krtani tworzony jest ton podstawowy (krtaniowy) w strukturach gardła i jamy ustnej oraz jam obocznych nosa wraz z jamą nosową. Wreszcie funkcja ustalająca krtań polega na zamknięciu szpary głośni poprzez zwarcie strun głosowych, co umożliwia ustalenie klatki piersiowej, a tym samym umożliwia podjęcie dużego wysiłku mięśniowego kończyn górnych oraz mięśni jamy brzusznej. W stanach patologicznych wszystkie podstawowe funkcje krtani zostają w mniejszym czy większym stopniu zaburzone, stwarzając charakterystyczne dla chorób krtani objawy kliniczne, a dotyczy to zwłaszcza raka krtani (ryc. 1).

Jak jest postrzegany przez wielu pacjentów rak krtani?

– Rak staje się niejednokrotnie słowem wybitnie emocjonalnym, a choroba nowotworowa jest postrzegana jako choroba straszna, budząca lęk, tajemnicza, nieuleczalna, prowadząca nieuchronnie do śmierci. Ta tajemnica niepokoi i przeraża, wydaje się ślepym cierpieniem, uderza bez wyboru, tak samo okropna jak błąd sprawiedliwości.

– Rak uważany jest za chorobę wstydliwą, zachorowanie na raka oznacza przyznanie się do potworności, na którą się rzekomo zasłużyło.

– Rak nie odbiera życia gwałtownie, ale po okresie długich i potwornych cierpień, poniża swego gospodarza zanim go zabije.

– Rak jest uważany bez wątpienia za wcielenie zła naszych czasów.

– Obawa zachorowania na raka, kancerofobia lub rakofobia, może obejmować stany prawdziwie chorobliwej kancerofobii (na pograniczu choroby psychicznej) do zwykłej obawy, której od czasu do czasu prawie wszyscy doświadczamy.

Takie pojmowanie choroby nowotworowej jest związane z brakiem wiadomości o raku, o przyczynach jego powstawania, wreszcie o możliwości zapobiegania i leczenia – stąd wynika lęk przed chorobami nowotworowymi, poczucie bezradności i brak wiary w jakiekolwiek skuteczne leczenie.

Dzisiaj rak przestał być chorobą tajemniczą, znamy już niektóre jego prawidła i mechanizmy, choroba nowotworowa nie jest już „wyrokiem śmierci”, gdyż około 50% chorych udaje się całkowicie wyleczyć, wreszcie końcowy okres choroby nowotworowej nie upływa już w okropnych bólach dzięki postępom medycyny. Jeśli prawdą jest, że możliwość zachorowania na raka u człowieka dorosłego wynosi 1 do 6, to również jest prawdą, że ma pięć szans na sześć, iż nań nie zachoruje.

Co to jest rak?

Można powiedzieć, że rak obejmuje grupę chorób charakteryzujących się niekontrolowanym i nieuporządkowanym rozmnażaniem się niektórych komórek w organizmie. Mechanizmy regulacyjne organizmu sprawiają, że wiele komórek powstaje, rozwija się i obumiera, co warunkuje prawidłowe funkcjonowanie całego ustroju. Czynnikami regulującymi życie i śmierć komórek są cytokiny. To naturalne obumieranie komórek nosi nazwę apoptozy. Apoptoza, zwana również śmiercią fizjologiczną, śmiercią samobójczą komórek czy śmiercią altruistyczną, powoduje, że ta śmierć warunkuje życie, to znaczy poprzez śmierć fizjologiczną poszczególnych komórek utrzymuje się życie całego organizmu. W raku te czynniki regulujące ulegają zaburzeniu i następuje bardzo dynamiczny, nieuporządkowany i niekontrolowany (bez apoptozy) stały rozrost niektórych komórek tworzących guzy nowotworowe.

Jaki jest zatem mechanizm tworzenia się raka – mechanizm karcinogenezy?

Dwie obserwacje pochodzące z badań nad rozwojem ludzkich nowotworów posiadają istotne znaczenie dla zrozumienia mechanizmów karcinogenezy; pierwsza – że większość nowotworów rozwija się z pojedynczych komórek, a zatem ich pochodzenie jest klonalne; druga – to długi okres karencji w rozwoju nowotworów.

Pierwszym etapem w karcinogenezie chemicznej jest pojawienie się w określonej tkance pojedynczej zmienionej komórki, natomiast wskutek infekcji wirusem w przebiegu karcinogenezy przekształceniu może ulegać wiele komórek. Zjawisko to, zwane inicjacją lub transformacją, prowadzi do zmiany informacji genetycznej zawartej w komórce; tak zmieniona komórka może rozmnażać się niezależnie od mechanizmów regulujących organizm. W fazie drugiej, zwanej promocją, dochodzi do pojawienia się wielu wariantów komórek o zwiększonej autonomii wzrostu. Przejawem wreszcie fazy trzeciej – progresji nowotworu – jest wystąpienie cech złośliwości, pojawienie się klonów komórkowych posiadających potencjał do wzrostu inwazyjnego i tworzenia przerzutów. Karcinogeny chemiczne lub wirusy mogą zwiększać ryzyko rozwoju raka w fazie inicjacji, promocji i progresji, a więc oddziałują w każdym z trzech opisanych wyżej etapów karcinogenezy.

Jakie znamy czynniki karcinogenne?

Są to: zewnętrzne substancje chemiczne, promieniowanie radioaktywne, nadfiołkowe promieniowanie słoneczne i czynniki wewnętrzne genetyczne. Zewnętrznych substancji chemicznych szacuje się na około tysiąc, w tym – jeśli chodzi o raka krtani – do czynników ryzyka należy nałogowe palenie papierosów (karcinogeny zawarte w dymie papierosów to nienasycone węglowodory aromatyczne – 3,4-benzopireny), nałogowe picie alkoholu, a zwłaszcza oba te czynniki łącznie, zanieczyszczenie powietrza przez spaliny, dymy przemysłowe, zanieczyszczenie żywności od zanieczyszczeń zawartych w glebie do niektórych konserwantów włącznie. Jeśli chodzi o czynniki ryzyka środowiskowe, to występują one u pracowników kotłowni, pracowników drogowych, przy produkcji asfaltu i żywic bitumicznych, przy chromowaniu i galwanizacji, przy nawozach sztucznych, przy silnikach spalinowych w niektórych działach chemii. Odnośnie czynników wewnętrznych – genetycznych, to na pytanie, czy rak krtani jest dziedziczny, możemy odpowiedzieć – nie. Podatność natomiast na zachorowania na raka, czyli to co nazywa się „podłożem sprzyjającym” rozwojowi określonego typu nowotworu, wydaje się dziedziczna. Ponadto w poszczególnych rodzinach istnieją pewne ujemne stereotypy dynamiczne dotyczące np. nałogów, odżywiania itp.

Jakie są etapy rozwoju raka krtani?

Powstanie raka krtani poprzedzać może wystąpienie stanów przedrakowych w pojęciu klinicznym, tzn. względnych, do których zaliczamy swoiste zapalenie krtani (gruźlica, twardziel), nawrotowe nieswoiste zapalenie krtani, brodawczaki krtani u dorosłych, polipy krtani, modzelowatość krtani (pechydermia), rogowacenie białe (leukopatia), rogowacenie czerwone (erytroplakia). Względne stany przedrakowe poprzedzać może paratypia komórkowa (macornucleosis, hypernucleosis, zmiany struktury komórek), względnie paraplazja nabłonkowa charakteryzująca się zaburzeniami regularności warstw, przesunięciem ich zakresów oraz upośledzeniem dojrzewania. Obserwacje kliniki gdańskiej wykazały, że około 38% stanów przedrakowych przechodzi w raka krtani.

Odrębnym zagadnieniem w klinice raka krtani jest rak przedinwazyjny – śródnabłonkowy (carcinoma preinvasium, carcinoma in situ). Nieuwzględnienie w postępowaniu diagnostycznym tej postaci raka jest jedną z przyczyn opóźniających wczesne rozpoznanie nowotworów. Mówiąc natomiast o objawach raka krtani, mamy zawsze na myśli inwazyjnego raka wnętrza krtani w odróżnieniu od raków krtaniowej części gardła.

Jakie są zatem objawy kliniczne raka krtani?

Objawy te zależą od wielu czynników, jak od umiejscowienia, stopnia złośliwości, formy wzrostu, charakteru naciekania guza czy stopnia zaawansowania klinicznego; i tak np. rak krtaniowej strony nagłośni początkowo przebiega bezobjawowo, w okresie późniejszym chory miewa uczucie przeszkody przy połykaniu, bóle przy połykaniu, czasami krwioplucie. Rak fałdu kieszonki krtaniowej wcześnie może dać obniżenie tonu głosu (mutacja głosu dorosłego mężczyzny), chrypkę okresową, a później stałą. Rak kieszonki krtaniowej przez długi okres rozwija się bezobjawowo, a kierunek jego naciekania warunkuje charakter objawów klinicznych (nacieka fałd kieszonki lub fałd głosowy albo oba fałdy łącznie). Rak fałdu głosowego daje bardzo wcześnie chrypkę jako stały objaw kliniczny. Wreszcie bardzo długimi okresami bezobjawowymi charakteryzuje się rak okolicy podgłośniowej z uwagi na szerzenie się jego w postaci tapetujących nacieków zwężających ten odcinek krtani. Pojawienie się duszności świadczy już, niestety, o znacznym jego zaawansowaniu klinicznym. Rak w obrębie krtani rozprzestrzenia się przez ciągłość i drogą naczyń limfatycznych. Charakter naciekania łączy się z budową histologiczną raka, jego postacią histogenetyczną i histoformatywną oraz cechami złośliwości komórkowej. Jego rozprzestrzenianie zależy również od topoanatomii krtani, która powoduje, że powstają tzw. wewnątrzrakowe granice, które nie są przekraczane przez guzy o ograniczonym stopniu złośliwości. Jednakże w stanach znacznego zaawansowania raka limfy z ogniska nowotworowego przepływa do wszystkich regionów szyi.

Jakie objawy kliniczne winny nasuwać podejrzenie, że możemy mieć do czynienia z rakiem krtani?

– Uczucie przeszkody, ciała obcego w gardle, zwłaszcza przy połykaniu.

– Występujące, aczkolwiek niezbyt nasilone, bóle przy połykaniu.

– Zmiana barwy głosu i wysokości głosu u dorosłego.

– Łatwe męczenie się, duszność wysiłkowa.

– Okresowe krwioplucie.

– Utrzymująca się dłużej niż dwa tygodnie chrypka.

– Niepoddające się leczeniu dłużej niż 2-3 tygodnie stany zapalne gardła i krtani.