Ewa Komorowska-Wojtunik1, *Anna M. Lotowska-Cwiklewska1, 2, Urszula Kosciuczuk2, Andrzej Siemiatkowski2
Zastosowanie protokołu niskoopioidowego lub bezopioidowego w kontroli bólu w okresie okołooperacyjnym
Low opioid anesthesia and opioid free anesthesia use in pain control treatment in postoperative period
1Department of Anaesthesiology and Intensive Care, Hospital of The Ministry of Internal Affairs and Administration, Bialystok, Poland
2Department of Anaesthesiology and Intensive Care, Medical University of Bialystok, Poland
Streszczenie
Ból pooperacyjny jest złożonym i wieloczynnikowym objawem, który wymaga przemyślanego podejścia przy użyciu różnych metod leczenia w celu uzyskania optymalnego wyniku po operacji. Współczesna anestezjologia szukając alternatywy dla postępowania przeciwbólowego z użyciem opioidów, coraz częściej zwraca się w stronę protokołów niskoopioidowego i bezopioidowego leczenia i kontroli bólu. Dzięki zastąpieniu opioidów analgetykami nieopioidowymi, koanalgetykami, a także zastosowaniu technik znieczulenia regionalnego i miejscowego ograniczamy lub unikamy działań niepożądanych opioidów przy zachowaniu satysfakcjonującego poziomu analgezji dla pacjenta. Metody przeprowadzania znieczulenia ogólnego bez użycia lub z minimalną ilością leków opioidowych zyskują szczególne znaczenie w chirurgii bariatrycznej, dzięki zmniejszeniu częstości występowania depresji oddechowej w okresie pooperacyjnym oraz nadmiernej sedacji. Pozwalają także na osiągnięcie i utrzymanie stabilności układu krążenia w okresie śród- i pooperacyjnym, zapobiegają występowaniu hiperalgezji indukowanej przez opioidy (tzw. paradoks opioidowy), a także poprawiają komfort pacjentów w okresie pooperacyjnym, dzięki mniejszej częstości występowania pooperacyjnych nudności, wymiotów i zaparć. Podkreśla się szczególne znaczenie technik analgezji regionalnej i miejscowej, które uzupełniają znieczulenie ogólne oraz zmniejszają zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe w okresie okołooperacyjnym. W niniejszej analizie przestawiono teoretyczne podstawy multimodalnej analgezji i istniejące dowody naukowe potwierdzające jej korzyści w zakresie poprawy kontroli bólu po zabiegu chirurgicznym.
Summary
Postoperative pain is a complex and multifactorial symptom that requires a well thought approach using different treatments to achieve the optimal outcome after surgery. Contemporary anaesthesiology, looking for an alternative to analgesia with the use of opioids, more often turns to the protocols of low-opioid and opioid free treatment and pain control. By replacing opioids with non-opioid analgesics, koanalgetics, as well as using local and regional anesthetic techniques, we limit or avoid adverse effects of opioids while maintaining a satisfactory level of analgesia for the patient. Methods of general anesthesia without or with the minimum amount of opioid drugs are of particular importance in bariatric surgery due to a reduction in the incidence of post-operative respiratory depression and excessive sedation. They also allow to achieve and maintain cardiovascular stability in the intraoperative and postoperative period, prevent the occurrence of opioid-induced hyperalgesia (the so-called opioid paradox), and improve the comfort of patients in the post-operative period due to the lower incidence of post-operative nausea and vomiting and constipation. The particular significance of regional and local analgesia techniques, which supplement general anesthesia and reduce the need for analgesics in the perioperative period, is emphasized. This analysis presents the theoretical foundations of multimodal analgesia and existing scientific evidence confirming its benefits in improving pain control after surgery.
Wstęp
Opioidowe leki przeciwbólowe są główną grupą substancji farmakologicznych wykorzystywanych w celu przeprowadzenia znieczulenia ogólnego, jak również mają stabilną i uznaną rolę w postępowaniu analgetycznym w bezpośrednim okresie okołooperacyjnym. Wielopłaszczyznowe oddziaływanie leków opioidowych rozumiane jako modulacja impulsu bólowego na poziomie centralnego i obwodowego układu nerwowego oraz efekty oddziaływania z receptorami opioidowymi w bezpośrednim miejscu uszkodzenia mechanicznego tkanek sprawiają, że ta grupa leków jest wysoce skuteczna w zwalczaniu bólu o umiarkowanym i silnym natężeniu. Niestety, pomimo wysokiej skuteczności analgetycznej, stosowanie opioidów jest powiązane z ryzykiem działań niepożądanych w postaci nadmiernej sedacji, depresji oddechowej (1, 2), pooperacyjnych nudności i wymiotów (PONV) (3), a także hiperalgezji opioidowej (4).
Metody przeprowadzenia znieczulenia ogólnego z ograniczeniem lub wyeliminowaniem stosowania leków opioidowych określane są jako anestezja bezopioidowa lub niskoopioidowa i znajdują one coraz szersze zastosowanie. W przedstawionych metodach efekt analgetyczny w okresie okołooperacyjnym wynika z zastosowania analgetyków nieopioidowych, koanalgetyków, a także technik znieczulenia regionalnego lub miejscowego. W wielu publikacjach wskazano, że takie metody postępowania anestezjologicznego były skuteczne w przypadku pacjentów ze współistniejącą otyłością, a także cierpiących na obturacyjny bezdech senny (5). Taka strategia pozwala na zminimalizowanie ryzyka nadmiernej sedacji oraz depresji oddechowej przy zachowaniu satysfakcjonującego dla pacjenta poziomu analgezji, a w przypadku chorych o zwiększonej tolerancji na opioidy umożliwia skuteczną kontrolę bólu okołooperacyjnego.
Anestezja bezopioidowa
Protokół Opioid Free Anesthesia (OFA) zakłada całkowitą rezygnację z podawania opioidów zarówno w okresie znieczulenia, jak i pooperacyjnym (5). Anestezja bezopioidowa jest składową multimodalnej, zrównoważonej strategii znieczulenia ogólnego, mającej na celu maksymalizację pożądanych efektów analgetycznych przy minimalizacji działań niepożądanych i efektów ubocznych leków, poprzez wykorzystanie synergistycznego oddziaływania różnych środków farmakologicznych w połączeniu z technikami znieczulenia regionalnego lub miejscowego (6).
W aspekcie farmakologicznym OFA obejmuje znieczulenie bezopioidowe z zastosowaniem analgetyków nieopioidowych – niesteroidowych leków przeciwzapalnych, paracetamolu, metamizolu oraz koanalgetyków (lidokainy, magnez, ketamina, deksmedetomidyna, gabapentynoidy, kortykosteroidy) i środków znieczulających miejscowo do znieczulenia regionalnego.
Mulier i wsp. zaproponowali schemat OFA obejmujący podaż deksmedetomidyny (0,5 mcg/kg), ketaminy (0,25 mg/kg) oraz lidokainy (1,5 mg/kg) do indukcji znieczulenia, co zapewnia sedację, analgezję i efekt sympatykomimetyczny, a następnie równoczesny wlew podtrzymujący z lidokainy (1,5-3 mg/kg/h) i deksmedetomidyny (0,25-1 mg/kg/h). Wszystkie leki były dawkowane w przeliczeniu na idealną masę ciała (IBW) według równania Brocka (7). Korzyści wynikające ze stosowania ketaminy to przede wszystkim poprawa analgezji w połączeniu z opioidami lub przy ich całkowitej eliminacji, zmniejszenie częstości występowania przewlekłego bólu pooperacyjnego oraz pooperacyjnych nudności i wymiotów (5). Dodatkowe zastosowanie lidokainy zmniejsza natężenie bólu we wczesnym okresie pooperacyjnym, a także odsetek atonii jelit, nudności i wymiotów po operacjach brzusznych, hamuje odpowiedź zapalną indukowaną zabiegiem oraz zmniejsza zapotrzebowanie na opioidy (3). W wielu publikacjach wskazywano, że zastosowanie deksmedetomidyny w okresie przedoperacyjnym lub indukcji znieczulenia zmniejsza w 90% zapotrzebowanie na wziewne środki anestetyczne, a w 30% również na propofol – popularny dożylny środek anestetyczny (8). Liczni autorzy wykazali, że mechanizm analgezji związków magnezu wynika ze zmniejszenia stężenia w osoczu cytokin prozapalnych – interleukiny 6 i TNF-alfa, a jego stosowanie okołooperacyjne przedłuża blokadę nerwowo-mięśniową, przez co dawkowanie środków zwiotczających niedepolaryzujących wymaga prowadzenia monitorowania stopnia zwiotczenia mięśni okołooperacyjnego i redukcji dawki (5).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Feld JM, Laurito CE, Beckerman M et al.: Non-opioid analgesia improves pain relief and decreases sedation after gastric bypass surgery. Can J Anesth 2014; 112(5): 906-911.
2. Mansour MA, Mahmoud AAA, Geddawy M: Non opioid versus opioid based general anesthesia technique for bariatric surgery: A randomized double-blind study. Saudi J Anaesth 2013; 7(4): 387-391.
3. Gaszynski T, Mozanski M: Recommendations of perioperative care and general anesthesia (including low and free opioid anesthesia) for the obese patient. Anest Ratow 2016; 10: 67-77.
4. Misiolek H, Zajaczkowska R, Daszkiewicz A et al.: Postoperative pain management-2018 consensus statement of the Section of Regional Anesthesia and Pain Therapy of the Polish Society of Anesthesiology and Intensive Therapy, the Polish Society of Regional Anesthesia and Pain Therapy, the Polish Association for the Study of Pain and the National Consultant in Anesthesiology and Intensive Therapy. Anesthesiol Intensiv Ther 2018; 50(3): 173-199.
5. Sultana A, Torres D, Schumann R: Special indications for Opioid Free Anaesthesia and Analgesia, patient and procedure related: Including obesity, sleep apnoea, chronic obstructive pulmonary disease, complex regional pain syndromes, opioid addiction and cancer surgery. Best Practise and Research. Clinical Anesthesiology 2017; 31(4): 547-560.
6. Brown EN, Pavone KJ, Naranjo M: Multimodal General Anesthesia: Theory and Practice. Anesth Analg 2018; 127(5): 1246-1258.
7. Mulier J, Wouters R, Dillemans B et al.: A Randomized Controlled, Double-Blind Trial Evaluating the Effect of Opioid-Free Versus Opioid General Anaesthesia on Postoperative Pain and Discomfort Measured by the QoR-40. J Clin Anesth Med 2018; 2(1).
8. Sultana A: Opioid free anesthesia and analgesia in the bariatric patient; http://ispcop.net/images/ispcop/publications/education/Sultana_OFA.pdf.
9. Basha I: A Systematic Analysis On Opioid-Free General Anesthesia Versus Opioid-Based General Anesthesia For Bariatric Surgery. Nurse Anesthesia Capstones 2017; https://dune.une.edu/na_capstones/9.
10. Ziemann-Gimmel P, Goldfarb J, Koppman R, Marema T: Opioid-free total intravenous anaesthesia reduces postoperative nausea and vomiting in bariatric surgery beyond triple prophylaxis. Br J Anaesth 2014; 112(5): 906-911.
11. Boland JW, Pockley AG: Influence of opioids on immune function in patients with cancer pain: from bench to bedside. Br J Pharmacol 2018;175(14): 2726-2736.
12. Steyaert A, Lavand'homme P: Prevention and Treatment of Chronic Postsurgical Pain: A Narrative Review. Drugs 2018; 78(3): 339-354.
13. Katz J, Weinrib A, Fashler SR et al.: The Toronto General Hospital Transitional Pain Service: development and implementation of a multidisciplinary program to prevent chronic postsurgical pain. J Pain Res 2015; 8: 695.
14. Albertin A, Casati A, Deni F et al.: Clinical comparison of either small doses of fentanyl or remifentanil for blunting cardiovascular changes induced by tracheal intubation. Minerva Anestesiol 2000; 66(10): 691-696.
15. Liang Jinn Ho M, Kerr SJ, Stevens J: Intravenous lidocaine infusions for 48 hours in open colorectal surgery: a prospective, randomized, double-blinded, placebo-controlled trial. Korean J Anesthesiol 2018; 71(1): 57-65.
16. Sridhar P, Sistla SC, Ali SM et al.: Effect of intravenous lignocaine on perioperative stress response and post-surgical ileus in elective open abdominal surgeries: a double-blind randomized controlled trial. ANZ J Surg 2015; 85(6): 425-429.
17. Marret E, Rolin M, Beaussier M et al.: Meta?analysis of intravenous lidocaine and postoperativer ecovery after abdominal surgery. Br J Surg 2008; 95: 1331-1338.
18. Elia N, Tramèr MR: Ketamine and postoperative pain – a quantitative systematic review of randomized trials. Pain 2005; 113(1-2): 61-70.
19. Stubhaug A, Breivik H, Eide PK et al.: Mapping of punctuate hyperalgesia around a surgical incision demonstrates that ketamine is a powerful suppressor of central sensitization to pain following surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41(9): 1124-1132.
20. Wu CL, Naqibuddin M, Fleisher LA: Measurement of patients satisfaction as an outcome of regional anesthesia and analgesia: A systematic review. Reg Anesth Pain Med 2001; 26(3): 196-208.
