© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2001, s. 79-82
Piotr Leszczyński
Osteoporoza w chorobach reumatycznych – nowości diagnostyczne i terapeutyczne
Osteoporosis in rheumatic diseases – up-date of diagnostic and therapeutic options
z Kliniki Reumatologii i Immunologii Klinicznej Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
oraz Oddziału Reumatologii i Osteoporozy, Szpitala Miejskiego im. J. Strusia w Poznaniu
Kierownik Kliniki: dr hab. med. Jan K. Łącki
Ordynator Oddziału: prof. dr hab. med. Stefan Mackiewicz
Summary
Osteoporosis is a disease in which low bone mass and microarchitectural deterioration of bone tissue lead to increase in fracture risk. Osteoporosis is one of the major worldwide problems facing postmenopausal women and older people of both sexes and patients with rheumatic diseases. The main cause of secondary osteoporosis is chronic inflammatory process. Low dose glucocorticosteroids do not increase risk of bone loss. Current evidence suggests that a measurement of bone mineral density (BMD) at any skeletal site is equally good at predicting fracture although but hip BMD is the best predictor of hip fracture which is the major complication of osteoporosis. Biochemical markers of bone turnover in plasma and urine have been found to corelate with bone lose. These tests may aid in the assessment of osteoporosis but future research are still needed. Hormone replacement therapy (HRT) is the most effective in both the prevention and treatment. Treatment of osteoporosis should consider of good general nutrition, physical exercise and if it is needed antiresorptive drugs (estrogens, raloxifen, calcitonin and bisphosphonates).
Osteoporoza (OP), która stała się od około 10 lat przedmiotem wielu badań naukowych, społecznych, socjoekonomicznych, mimo utrzymujących się nadal wielu kontrowersji i emocji, stanowi ciągłe wyzwanie dla wielu lekarzy, naukowców, a przede wszystkim chorych. Nie ulega wątpliwości, że wiąże się ona z wysokim ryzykiem złamań i ich powikłaniami, w dużej mierze prowadzącymi do kalectwa lub nawet śmierci, a także ogromnymi kosztami leczenia i rehabilitacji, które obciążają znacznie budżet służby zdrowia.
Ostatnie lata, a szczególnie rok 2000, przyniosły znaczące zmiany w rekomendacjach diagnostycznych (badanie densytometryczne) i nowe, krytyczne podejście do zaleceń leczniczych opartych na medycynie faktów naukowych (evidence based medicine). W formie artykułów naukowych w renomowanych pismach medycznych (P.D. Delmas. Do We Need to Change the WHO Definition of Osteoporosis. Osteoporos Int (2000) 11:189-191; J.A. Kanis and C.-C. Glüer. An Update on Diagnosis and Assessment of Osteoorosis with Densitometry. Osteoporos Int (2000) 11:192-202) oraz podczas plenarnych wystąpień na World Congress on Osteoporosis w Chicago w Stanach Zjednoczonych i 22nd Annual Meeting American Society for Bone & Mineral Research w Toronto w Kanadzie, odniesiono się do wielu wątpliwości diagnostycznych, w densytometrycznym rozpoznaniu osteoporozy, przedstawianych i publikowanych od około 5 lat.
Mimo krytycznych uwag dotyczących definicji osteoporozy, a wynikających z zakrojonych na wielką skalę badań densytometrycznych różnymi urządzeniami i różnymi technikami, mimo wszystko, nadal pozostaje ona bez zmian.
Osteoporoza jest układową chorobą szkieletu charakteryzującą się niską masą kostną, zaburzoną mikroarchitekturą oraz zwiększonym ryzykiem złamań. Głównym czynnikiem wpływającym na wzrost ryzyka złamań jest masa kostna. Mikroarchitektura i jakość kości, ekspozycja na uraz oraz inne czynniki są również bardzo istotne, lecz trudno obiektywnie je zmierzyć (2, 3, 17).
Osteoporoza w chorobach reumatycznych
Większości chorób reumatycznych towarzyszy osteoporoza miejscowa o bardzo znacznym nasileniu, ale także uogólniona, spowodowana procesem zapalnym oraz glikokortykosteroidoterapią. Takie leczenie jest jednak mimo wszystko istotnym elementem postępowania farmakologicznego. Głównym problemem jest OP w reumatoidalnym zapaleniu stawów (RZS) oraz w toczniu układowym (TU), chorobach, które występują najczęściej. Z publikowanych badań własnych wynika, że OP występuje u prawie 15% kobiet chorych na RZS przed menopauzą, u około 50% po menopauzie i aż u 50% chorych mężczyzn na RZS. U kobiet chorych na TU po menopauzie stwierdza się ją u prawie 30% chorych. Podobnie u około 20% chorych na twardzinę układową, zapalenie wielomięśniowe, czy mieszaną chorobę tkanki łącznej (MCTD) (20, 21, 22, 23).
W przypadku choroby zwyrodnieniowej (CHZ), przede wszystkim kręgosłupa w odcinku lędźwiowym, ale także w obrębie stawów biodrowych nierzadko mamy do czynienia z trudnościami technicznymi w prawidłowym wykonaniu badania densytometrycznego oraz precyzyjnej ocenie jakościowej wyników. Często stwierdza się znaczne rozbieżności związane z różnym miejscem wykonywania standardowych skanów nawet w obrębie tego samego obszaru badania (np. szyjka kości udowej i krętarz większy kości udowej). Dlatego też trudno w sposób pewny określić ile osób z CHZ ma jednak niską masę kostną i jest zagrożone wystąpieniem złamań.
Patogeneza OP w chorobach reumatycznych jest niezwykle złożona i prawdopodobnie trochę inna w poszczególnych jednostkach. Niemniej jednak związana jest przede wszystkim z wysoką aktywnością IL-1, IL-6, TNF alfa i innych cytokin, które są mediatorami zapalenia i jednocześnie pobudzają procesy resorpcji kości. Ponadto, u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) obserwuje się obniżone poziomy witaminy D3, kalcytoniny, estrogenów a także znaczne wahania poziomu parathormonu. Czynnikami szczególnie predysponującymi do wystąpienia osteoporozy w przebiegu RZS są: wiek okołomenopauzalny (najczęściej chorują na RZS kobiety w wieku 35-55 lat), znaczne upośledzenie sprawności ruchowej, a także przewlekły, trudno ulegający remisji, aktywny proces zapalny. Nie bez wpływu jest przewlekłe leczenie glikokortykosteroidami (GKS), jak również lekami immunosupresyjnymi (6, 20, 23).
W badaniach densytometrycznych spadek masy kostnej obserwowano głównie w obrębie kości przedramienia i kości udowej, w mniejszym zaś stopniu w obrębie kręgosłupa. Dynamika zmian jest największa w pierwszych 2 latach choroby, a szczególnie istotne są pierwsze miesiące (8, 11, 12, 13).
Stosowanie GKS w RZS budzi kontrowersje, nie tylko z powodu osteoporozy. Jednakże niskie dawki GKS (tzn. poniżej 7,5 mg/d w przeliczeniu na prednison) są niezwykle skuteczne w hamowaniu procesu zapalnego i wywołują poprawę kliniczną. Z własnych badań densytometrycznych wykonanych w różnych lokalizacjach szkieletu wynika, że dawki pomiędzy 5 a 7,5 mg prednisonu na dobę, u chorych na RZS, nie wykazują istotnych zaburzeń w gęstości mineralnej kości (BMD), a także w parametrach ocenianych densytometrycznym badaniem ultradźwiękowym (23).
Znaczna większość kobiet chorych na TU ma obniżoną masę kostną i jest zagrożona złamaniami. Wynika to nie tylko z leczenia GKS, ale także z toczącego się przewlekłego procesu zapalnego. Zmiany dotyczą przede wszystkim kości beleczkowej (kręgosłup), a w mniejszym stopniu kości korowej (kości przedramienia i kość udowa) i nasilają się znacznie po menopauzie. Stąd ta grupa kobiet z TU jest najbardziej zagrożona powikłaniami osteoporozy (14, 15, 16). Niezwykle trudno jest udowodnić zapalną etiologię spadku masy kostnej i jednocześnie ustalić optymalną dawkę GKS stabilizującą uzyskaną remisję choroby, a nie prowadzącą do zaburzeń w metabolizmie tkanki kostnej.
W zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa (ZZSK) badania densytometryczne wykazują szybki spadek masy kostnej w obrębie kręgosłupa, szczególnie na początku choroby. Rzadziej natomiast stwierdza się zaburzenia markerów biochemicznych obrotu kostnego. W zaawansowanych postaciach ZZSK (typowy obraz radiologiczny kręgosłupa) pojawiają się trudności z prawidłową interpretacją badań densytometrycznych metodą DXA w obrębie kręgosłupa, stąd konieczność oceny kośćca obwodowego lub stosowanie techniki tomografii komputerowej (QCT).
Oddzielnym problemem jest leczenie wysokimi dawkami glikokortykosteroidów, które często jest postępowaniem z wyboru w leczeniu chorób układowych, szczególnie w przypadku zajęcia centralnego układu nerwowego, mięśni oraz kłębków nerkowych. W początkowym okresie stosuje się wysokie dawki GKS (1-2 mg /kg m.c w przeliczeniu na prednison) lub tzw. terapię pulsacyjną. Z obawy przed nawrotem objawów podawanie GKS praktycznie jest kontynuowane do końca życia. Jak powszechnie wiadomo, GKS na drodze różnych mechanizmów pobudzają procesy kościogubne oraz hamują procesy kościotwórcze prowadząc do zwiększonego ryzyka złamań. Głównymi mechanizmami prowadzącymi do osteoporozy posteroidowej są: zaburzenia reabsorpcji wapnia w cewkach nerkowych i przewodzie pokarmowym (wtórna nadczynność przytarczyc ze wzrostem poziomu parathormonu), zaburzenia funkcji komórki osteoblastycznej (obniżenie poziomu IGF-1, IGF-2, TGF-b) i spadek syntezy kolagenu typu I oraz zaburzenia hormonalne (spadek poziomu androgenów, estrogenów, hormonu wzrostu) (4, 7, 9, 10, 21).
Szacuje się, że od 30% do 50% chorych przewlekle leczonych GKS doświadczy w przyszłości złamania osteoporotycznego. Dlatego też niektórzy postulują, że w przypadku dłuższego niż 3 miesiące pobieranie GKS w dawce powyżej 7,5 mg prednisonu na dobę, należy włączyć bisfosfoniany (przede wszystkim alendronian) i oznaczyć BMD metodą DXA (1).
Komu, w jakim najbardziej wiarygodnym miejscu i jaką techniką naleŻy standardowo oznaczać gęstość mineralną kości (bmd)?
Wszystkim kobietom po menopauzie i poniżej 65 roku życia z jednym lub więcej czynnikami ryzyka złamania osteoporotycznego oraz wszystkim kobietom powyżej 65 roku życia (bez obecności czynników ryzyka) i mężczyznom powyżej 65 roku życia (75 roku życia wg innych autorów) z czynnikami ryzyka osteoporozy.
Wszystkim, którzy przebyli złamanie związane z niewielkim urazem (krąg, kość udowa, kości przedramienia, żebra, inne) oraz wszystkim niezależnie od płci i wieku z podejrzeniem osteoporozy wtórnej wywołanej chorobą lub lekami.
Wśród wielu ostatnio rozpowszechnionych technik oceny densytometrycznej kości (DXA, pDXA, QCT, p QCT, QUS) oraz różnych mierzonych wielkości fizycznych (BMD g/cm2, BMD g/cm2, BMD g/cm3, BUA db/MHz, SOS m/s, AD-SoS m/s, VOS m/s, stiffness, QUI, eBMD), o ile jest to możliwe, należy stosować technikę absorpcjometrii promieniowania rentgenowskiego o podwójnej wiązce energetycznej (DXA) oceniającą gęstość mineralną kości (BMD) w g/cm2.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Adachi J.D. et al.: Management of corticosteroid-induced osteoporosis. Arthritis Rheum, 2000, 29, 4: 228-251. 2. Consensus Development Conference. Who are candidates for preventive and therapeutic therapy for osteoporosis?, Amsterdam 18-23 maja 1996. 3. Consensus Development Conference. Diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis. Am J Med, 1993, 94: 646-650. 4. Delmas P.D.: Biochemical markers of bone turnover; methodology and clinical use in osteoporosis. Am J Med, 1991, 91 (5B): 61S. 5. Delmas P.D.: Do We Need to Change the WHO Definition of Osteoporosis. Osteoporos Int (2000) 11:189-191. 6. Dequeker J. et al.: Osteoporosis in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol, 1995; 13 suppl. 12: S21-6. 7. Devilin J. et al.: Clinical associations of dual-energy X-ray absorbtiometry measurement of hand bone mass in rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol, 1996; 35(12): 1256-62. 8. Eggelmeijer F. et al.: Bone mineral density in ambulant, non-steroid treated female patients with rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol, 1993; 11(4): 381-5 [abstarct]. 9. Ettinger B. et al.: Reduced mortality associated with long-term postmenopausal estrogen therapy. Obst and Gynecol, 1996, 87: 6. 10. Felder M., Ruegsegger P.: Bone loss in patients with rheumatoid arthritis -effect of steroids measured by low dose quantitative computed tomography. Rheumatol Int, 1991; 11(1): 41-4. 11. Gough A.K. et al.: Generalised bone loss in patients with early rheumatoid arthritis. Lancet, 1994; 344(8914): 23-7. 12. Hall G.M. et al.: The effect of rheumatoid arthritis and steroid therapy on bone density in postmenopausal women. Arthritis Rheumatism, 1993; 36(11): 1510-6. 13. Hansen M. et al.: Bone loss in rheumatoid arthritis. Influence of disease activity, duration of the disease, functional capacity, and corticosteroid treatment. Scand J Rheumatol, 1996; 25(6): 367-76 [abstract]. 14. Houssiau F.A. et al.: Trabecular and cortical bone loss in systemic lupus erythematosus. Br J Rheumatol, 1996; 35(3): 244-7. 15. Kalla A.A., Meyers O.L., Kotze T.J.: Corticosteroid therapy and bone mass-comparsion of rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus. S Afr Med J, 1994; 84(7): 404-9 [abstract]. 16. Kalla A.A. et al: Loss of trabecular bone mineral density in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum, 1993; 36(12): 1726-34. 17. Kanis J.A. et al.: The Diagnosis of osteoporosis. J Bone Miner Res, 1994, Vol. 9 (8): 1137-1141. - 18. J.A. Kanis and C.-C. Glüer. An Update on Diagnosis and Assessment of Osteoorosis with Densitometry. Osteoporos Int (2000) 11:192-202). 19. Keen R.W., Spector T.D.: Secondary prevention of osteoporosis. Rheumatol in Europe, 1995, Vol. 24 (2): 79. 20. Leszczyński P. i wsp.: Ocena wpływu przewlekłej glikokortykosteroidoterapii na masę kostną u kobiet chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Nowiny Lekarskie, 1997; 66(2): 189-194. 21. Leszczyński P. i wsp.: Gęstość mineralna kości w chorobach układowych tkanki łącznej. Postępy Osteoartrologii, 1999, 11: 59-65. 22. Leszczyński P. i wsp.: Densytometria ultradźwiękowa (QUS) oraz densytometria klasyczna (DXA) u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Przegl Lek, 2000, 57 (2): 100-102. 23. Leszczyński P. i wsp.: Osteoporoza posteroidowa u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Przegl Lek, 2000, 57 (2): 108-110. 24. Marcinowska-Suchowierska E., Tałałaj M.: Kompleksowa profilaktyka i leczenie osteoporozy – wytyczne. Post. Nauk. Med, 1995, t. VIII: 251-254. 25. Towheed T.E. et al.: Osteoporosis in rheumatoid arthritis: findings in the metacarpal, spine and hip and a study of the determinants of both localizated and generalizated osteopenia. J Rheumatol, 1995; 22(3): 440-3 [abstract].
