Maria Wolniewicz, *Lidia Zawadzka-Głos
Wskazania do drenażu wentylacyjnego u dzieci
Indications for tympanostomy tube insertion in children
Department of Paediatric Otorhinolaryngology, Medical University of Warsaw
Head of Department: Lidia Zawadzka-Głos, MD, PhD
Streszczenie
Wstęp. Drenaż wentylacyjny jest jednym z podstawowych zabiegów z zakresu laryngologii dziecięcej. Podstawowe wskazanie do planowej kwalifikacji do zabiegu stanowi wysiękowe zapalenie ucha środkowego (OME). Nie ma aktualnie zaleceń, które propagowałyby farmakologiczne metody leczenia wysięku. W przypadkach nawracających zapaleń ucha środkowego czy ostrych powikłaniach zapalenia ucha środkowego często jest to procedura wykonywana z wyboru jako uzupełnienie antybiotykoterapii ogólnoustrojowej.
Cel pracy. Celem głównym pracy była analiza wskazań do zabiegu drenażu wentylacyjnego, natomiast cele wtórne stanowiły charakterystyka badanej populacji oraz ocena kondycji błony bębenkowej w momencie wykonywania zabiegu.
Materiał i metody. Przeanalizowano retrospektywnie procedury drenażu wentylacyjnego przeprowadzone w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej WUM od 1 stycznia do 31 grudnia 2018 roku.
Wyniki. W 2018 roku w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej WUM zabiegowi drenażu wentylacyjnego zostało poddanych 213 dzieci (wiek od 2. miesiąca życia do 18 lat) i założono 368 drenów, głównie z powodu wysiękowego zapalenia ucha środkowego. Zabiegi planowe stanowiły 69,48%. Na drugim miejscu znalazły się nawracające stany zapalne ucha środkowego (22,07%) oraz powikłania ostrego zapalenia ucha środkowego, przede wszystkich ostre zapalenie wyrostka sutkowatego (23,33% zabiegów w trybie pilnym). W przeważającej większości umieszczano w błonie bębenkowe dreny typu Mikołów, w pojedynczych przypadkach dreny długoterminowe (14 drenów typu T, 7 drenów typu Paparella). Dominujący charakter wysięków stanowił wysięk śluzowy (62,44%). W ponad połowie przypadków (62,44%) przeprowadzono drenaż jako samodzielną procedurę, natomiast prawie 1/3 zabiegów była wykonana wraz z adenotomią. U 28 pacjentów (13,14%) w momencie zabiegu stwierdzono mikroskopowo zmiany w obrębie błony bębenkowej świadczące o zaawansowaniu przewlekłego stanu zapalnego.
Wnioski. Zabieg drenażu, choć powszechnie akceptowalny, nie jest procedurą pozbawioną negatywnych konsekwencji. Możliwe powikłania obejmują: przetrwałą perforację błony bębenkowej, tympanosklerozę, przedwczesne wypadnięcie drenu wentylacyjnego, wyciek z ucha, zaburzenia drożności drenu, czasami konieczność operacyjnego usunięcia drenu. Zatem wykonanie zabiegu wymusza stałą i regularną opiekę laryngologiczną.
Summary
Introduction. Tympanostomy tube insertion is one of the basic paediatric otolaryngological procedures.
Otitis media with effusion (OME) is the primary indication for elective qualification for this procedure. Currently, there are no recommendations suggesting pharmacotherapy for effusion. In cases of recurrent otitis media or acute complications of otitis media, tube insertion is a method of choice to support systemic antibiotic therapy.
Aim. The main aim of this study was to evaluate indications for tympanostomy tube insertion. Secondary aims included characteristics of the study population and an intraoperative assessment of the tympanic membrane.
Material and methods. We conducted a retrospective analysis of ear tube placement procedures performed in the Department of Paediatric Otorhinolaryngology of the Medical University of Warsaw between January 1, 2018 and December 31, 2018.
Results. A total of 213 children (aged between 2 months and 18 years) underwent tympanostomy tube insertion and a total of 368 tubes were placed due to otitis media with effusion in 2018 in the Department of Paediatric Otorhinolaryngology of the Medical University of Warsaw. Elective tube insertion accounted for 69.48% of procedures. Recurrent otitis media (22.07%), complications of acute otitis media and, most of all, acute mastoiditis (23.33% of urgent procedures) came second. In a large majority of cases, Mikolow tympanostomy tubes were placed; in isolated cases, long-term tympanostomy tubes were used (14 T-tubes, 7 Paparella tubes). Mucous effusion dominated (62.44%). Ear tube placement alone was performed in more than half of cases (62.44%), while in 1/3 of patients the procedure was combined with adenoidectomy. Microscopically confirmed tympanic lesions indicative of advanced inflammation were found in 28 patients (13.14%).
Conclusions. Although commonly accepted, tympanostomy tube insertion is not devoid of negative consequences. Possible complications include persistent tympanic perforation, tympanosclerosis, premature extrusion of an ear tube, ear discharge, tube obstruction and, in some cases, the need for surgical tube removal. Therefore, the procedure requires permanent and systematic otolaryngological care.
Wstęp
Drenaż wentylacyjny jest jednym z podstawowych zabiegów z zakresu laryngologii dziecięcej (1). Głównym wskazaniem do planowej kwalifikacji do zabiegu jest wysiękowe zapalenie ucha środkowego (OME), definiowane jako utrzymywanie się płynu za błoną bębenkową przez 3 miesiące i dłużej z towarzyszącym niedosłuchem 25-30 dB (2, 3). Bardziej indywidualnego podejścia wymagają dzieci z zespołem Downa lub wadami twarzoczaszki, w tym rozszczepem podniebienia, z uwagi na zwiększone predyspozycje do tworzenia się płynu i jego przedłużonego utrzymywania się (2, 3).
W Stanach Zjednoczonych rocznie ok. 2,2 miliona dzieci otrzymuje diagnozę wysiękowego zapalenia ucha środkowego (2). Problem ten dotyczy ok. 50-90% dzieci < 5. roku życia (2), natomiast 667 000 dzieci poniżej 15. roku życia poddawanych jest zabiegowi drenażu wentylacyjnego (1).
Gromadzenie się płynu za błoną bębenkową jest wynikiem zaburzeń wydolności trąbki słuchowej i występuje przy infekcjach górnych dróg oddechowych lub stanowi odpowiedź zapalną na toczący się wcześniej stan zapalny, będąc etapem zejściowym ostrego zapalenia ucha środkowego. Płyn ten powinien się jednak utrzymywać nie dłużej niż 3 miesiące, co uznajemy jako stan przetrwały, w konsekwencji mogący prowadzić do trwałej przebudowy błony i jamy bębenkowej. Uważa się, że takie przewodzeniowe upośledzenie słuchu, mieszczące się w zakresie 0-50 dB, średnio ok. 28 dB, wpływa negatywnie na rozwój dziecka, powodując dyskomfort w uchu, zaburzenia snu, gorszy rozwój mowy, niższą efektywność nauki w porównaniu do zdrowych rówieśników czy problemy z zachowaniem, np. w postaci zaburzeń równowagi (2). Jest to obecnie najczęstsza przyczyna upośledzenia słuchu w krajach rozwiniętych (2).
Zarówno wytyczne amerykańskie, jak i brytyjskie nie zalecają farmakologicznych form leczenia wysięku (steroidy, antybiotyki, leki p/histaminowe, leki obkurczające śluzówkę, terapia p/refluksowa), a zamiast nich wnikliwą obserwację i ewentualnie interwencję zabiegową (2, 3). Według wytycznych amerykańskich u dzieci > 4. roku życia rekomendowana jest adenotomia z drenażem wentylacyjnym lub bez, natomiast u młodszych drenaż wentylacyjny, chyba że istnieją wyraźne klinicznie cechy przerostu migdałka gardłowego. Wytyczne brytyjskie zalecają jednoczasową adenotomię u dzieci z przetrwałymi i/lub częstymi infekcjami górnych dróg oddechowych (3).
Drugim wskazaniem do drenażu wentylacyjnego są nawracające ostre zapalenia ucha środkowego (rAOM) definiowane zazwyczaj jako 4 epizody zapaleń w ciągu 12 miesięcy lub 3 w ciągu 6 miesięcy (4). W tej sytuacji może być wykonany planowo, przy kolejnym nawrocie ostrego zapalenia ucha środkowego i wskazaniach do paracentezy, lub jako etap kończący leczenie z powodu nawrotowego zapalenia ucha środkowego.
Dane dotyczące drenażu przy rAOM stanowią bardziej dyskusyjną kwestię. Efekt leczniczy jest mniej jasny i według wielu analiz, w tym bazy Cochrane, wskazane są dalsze badania celem oceny skuteczności (5).
Trzecią grupą wskazań są zabiegi wykonywane w trybie pilnym przy powikłaniach ostrego ropnego zapalenia ucha środkowego.
Zabieg drenażu, choć powszechnie akceptowalny, nie jest jednak procedurą pozbawioną negatywnych konsekwencji. Możliwe powikłania obejmują: przetrwałą perforację błony bębenkowej, tympanosklerozę, przedwczesne wypadnięcie drenu wentylacyjnego, wyciek z ucha, zaburzenia drożności drenu, czasami konieczność operacyjnego usunięcia drenu.
Cel pracy
Celem głównym pracy była analiza wskazań do zabiegu drenażu wentylacyjnego. Cele wtórne stanowiły charakterystyka badanej populacji oraz ocena kondycji błony bębenkowej w momencie wykonywanego zabiegu.
Materiał i metody
Przy wykorzystaniu programu CGM Clininet poddano analizie retrospektywnej procedury drenażu wentylacyjnego w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej WUM od 1 stycznia do 31 grudnia 2018 roku. Przeanalizowano dane dotyczące wskazań do zabiegu, trybu jego wykonania (tryb planowy i pilny), wywiadu laryngologicznego, przebiegu zabiegu z uwzględnieniem oceny kondycji błony bębenkowej, ewentualnie obecności płynu za błoną i jego właściwości. Dane zebrano i przeanalizowano przy wykorzystaniu programu Microsoft Excel.
Wyniki
W 2018 roku w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej WUM zabiegowi drenażu wentylacyjnego poddano 213 dzieci w zakresie wieku od 2. miesiąca życia do 18 lat, ze średnią wieku ok. 4,5 roku (z odchyleniem standardowym ok. 2,8 miesiąca) i medianą 4 lata i 1,5 miesiąca. W zebranej grupie chłopcy stanowili ok. 63,38%. Założono 368 drenów wentylacyjnych, z czego 177 wszczepiono do błony bębenkowej ucha prawego i 191 do ucha lewego. Podstawowym wskazaniem było wysiękowe zapalenie ucha środkowego (OME; ryc. 1) stanowiące 59,15% jako samodzielne wskazanie lub współistniejące z nawracającymi zapaleniami ucha środkowego (7,98%). Na drugim miejscu znalazły się nawracające stany zapalne ucha środkowego (rAOM) (22,07%).
Ryc. 1. Wskazania do drenażu wentylacyjnego
Spośród wszystkich zabiegów 69,48% wykonano w warunkach planowych, 28,17% w trybie pilnym, a 2,35% w przyspieszonym trybie planowym jako końcowy etap leczenia nawracającego stanu zapalnego (ryc. 2).
Ryc. 2. Tryb zabiegu
Wśród wskazań pilnych przeważało zapalenie ucha środkowego oraz jego powikłania, najczęściej w postaci ostrego zapalenia wyrostka sutkowatego (23,33%): w 1 przypadku obustronne, w 1 współistniejące z niedowładem n. VII i w 1 z zakrzepicą zatoki esowatej. Pozostałe opisane powikłania to samodzielnie występujące zapalenia błędnika (6,67%), w tym 1 obustronne, i obwodowe niedowłady n. VII (5,00%). W 1 przypadku o założeniu drenażu zadecydowała nagła głuchota i identyfikacja śluzowego wysięku za błoną bębenkową, wyleczona z poprawą przy współudziale tlenoterapii hiperbarycznej i suplementacji witamin.
Zdecydowana większość założonych w naszym ośrodku drenów to dreny typu Mikołów (94,32%). Pozostałe to dreny z grupy długoterminowych: 14 drenów typu T oraz 7 drenów Paparella. Zostały one założone przede wszystkim u dzieci po kilkukrotnych interwencjach laryngologicznych (AT i/lub tympanocenteza i/lub drenaż(e)) (50,00%; 30% dla wielokrotnych drenaży) lub z podśluzówkowym rozszczepem podniebienia (30,00%).
Procedura drenażu była wykonywana jako samodzielna interwencja w ponad połowie przypadków (62,44%). Najczęstszym zabiegiem towarzyszącym była adenotomia ewentualnie z tonsillotomią (w 2,35% jako zabieg powtórny), stanowiąc 32,39%. W części ostrych przypadków została jednocześnie wykonana antromastoidektomia ? ok. 5,16% zabiegów złożonych. Z kolei 11 pacjentów otrzymało wskazanie do adenotomii w okresie obserwacji od 5 miesięcy do 1 roku i 5 miesięcy.
Wśród 285 identyfikacji nieropnego wysięku uszu opisano 107 wysięków śluzowych dla ucha prawego i 104 dla ucha lewego (74,03% stanowiły wysięki śluzowe) oraz po 37 przypadków wysięku surowiczego zarówno dla ucha prawego, jak i lewego (wysięki surowicze stanowiły 25,96%) (ryc. 3-5). Opisano pojedyncze przypadki zaburzeń drożności trąbki słuchowej u pacjentów z wykonanym drenażem (ryc. 6).
Ryc. 3. Ucho lewe, dren typu Mikołów, tympanoskleroza (ok. 1 miesiąc po zabiegu)
Ryc. 4. Ucho lewe, dren typu T
Ryc. 5. Ucho prawe, dren typu T
Ryc. 6. Charakter wysięku
U 28 osób i w 35 przypadkach uszu w ocenie mikroskopowej przy przyjęciu opisano zmiany błony bębenkowej świadczące o trwającym przewlekłym stanie zapalnym, przede wszystkim kieszonki retrakcyjne i znaczną retrakcję błony bębenkowej (niekiedy z cechami przyrostu do promontorium) stanowiące odpowiednio 36,84 i 26,31% diagnozowanych zmian w uszach (ryc. 7). Często spotykane były również tympanoskleroza oraz atrofia błony bębenkowej, każda ze zmian stwierdzona u prawie 16% dzieci (15,79%). Tympanoskleroza wystąpiła u 4 dzieci, u których w 50% były wykonywane kilkukrotne interwencje zabiegowe dotyczące błony bębenkowej, a w 25% stwierdzono nawracające stany zapalne ucha środkowego z wyciekiem. U czwartego z dzieci nie opisywano nawracających stanów zapalnych ucha środkowego czy interwencji zabiegowych wykonywanych na błonie bębenkowej, natomiast dziecko to miało rozpoznaną astmę wczesnodziecięcą w 4. miesiącu życia (ryc. 8, 9).
Ryc. 7. Zmiany błony bębenkowej
Ryc. 8. Ucho prawe, tympanoskleroza
Ryc. 9. Ucho lewe, przetrwała perforacja po drenażu wentylacyjnym
Dyskusja
Zebrane informacje dotyczące charakterystyki populacji są zbliżone do danych pochodzących ze szwedzkiego rejestru interwencji laryngologicznych, w którym średni wiek w momencie procedury wynosi 4 lata, występuje przewaga płci męskiej (60%), a główne wskazanie do zabiegu stanowi wysiękowe zapalenie ucha środkowego (6). W ostatnim czasie pojawiły się dwa artykuły (2016 i 2017 r.), w których przedstawiono nawracające zapalenia uszu jako najczęstsze wskazanie do drenażu. Można jednak zauważyć, że podobnie jak w populacji szwedzkiej, diagnoza nawracających zapaleń uszu stanowi częstsze wskazanie do drenażu w młodszej grupie wiekowej (średnia 3,29 ± 1,78 roku; w szwedzkiej populacji nawet 2,6 roku) niż wysiękowe zapalenie uszu (średnia 4,83 ± 2,46 roku) (7).
Zgodnie z analizą bazy Cochrane poprawa słuchu przy OME jest ewidentna 6-9 miesięcy po zabiegu, jednak w okresie 12 i 18 miesięcy po zabiegu wykazuje tendencję słabnącą (8). Z uwagi na brak kontynuacji opieki pooperacyjnej w ramach przyszpitalnej poradni nie było możliwości analizy efektu wdrożonego leczenia dla stanów chorobowych obejmujących uszy przewlekle. Podobnie brak elektronicznego zapisu dotyczącego obiektywnych badań słuchu uniemożliwia weryfikację kryteriów kwalifikacji oraz efektu terapeutycznego. W rejestrze szwedzkim audiometria tonalna była możliwa do wykonania u 51% pacjentów, z czego ledwo ponad połowa (53%) spełniła kryteria do wdrożenia leczenia w postaci drenażu (7).
W patomechanizmie wysiękowego zapalenia ucha coraz częściej zwraca się uwagę na udział biofilmu bakteryjnego. W naszej klinice płyny wysiękowe nie są rutynowo wysyłane na badania bakteriologiczne. Jednakże w literaturze analizy pokazują, iż często, mimo ujemnych wyników hodowli bakteryjnych, u większości pacjentów dzięki wykorzystaniu dokładniejszych metod analizy płynu wysiękowego możliwa jest identyfikacja materiału genetycznego bakterii: nawet 94,5-100% przy dodatnich hodowlach ok. 19- 60% (9, 10, 11) , w tym zarówno DNA, jak i mRNA, świadczące o ich aktywności metabolicznej czy też samych białek bakteryjnych (9, 10, 12).
Ta mikrostruktura bakteryjna jest prawdopodobnie odpowiedzialna za oporność przewlekłych stanów zapalnych uszu na leczenie antybiotykami. Standardowa terapia zabija bakterie znajdujące się na obwodzie struktury, nie dociera jednak do całości rdzenia, który stale pozwala na odtwarzanie zniszczonej tylko częściowo struktury (12). Na podstawie badania opisuje się wzrost oporność ok. 1000 razy w stosunku do samodzielnie funkcjonujących bakterii (1).
Model tworzącego się biofilmu w przewlekłych stanach zapalnych ucha środkowego został w literaturze wyindukowany na modelu szynszyli (12). Nowe badania koncentrują się na analizie obecności zewnątrzkomórkowych elementów strukturalnych biofilmu (tzw. EPM ? ang. extracellular polymeric substance) pełniących rolę „ochronną” wobec rezydualnych bakterii, podtrzymując integralność struktury biofilmu, ułatwiające przytwierdzenie do środowiska zewnątrzkomórkowego: eDNA (zewnątrzkomórkowe DNA), DNABII (rodzina białek wiążących DNA), IHF (ang. integration host factor), HU (białko histonopodobne; ang. histone-like protein) (9) oraz na możliwej skuteczności przeciwciał monoklonalnych p/DNABII w destabilizacji biofilmów, a ich wyniki są obiecujące (9). Elementy biofilmu bakteryjnego są również identyfikowalne w wyciekach z uszu po drenażu (szczególnie DNABII) (1).
Spośród terapeutycznych możliwości leczenia nawracających zapaleń uszu zazwyczaj autorzy wyróżniają: profilaktyczną antybiotykoterapię, adenotomię, drenaż wentylacyjny lub kombinację wyżej wymienionych procedur. Porównanie analiz podejścia różnych ośrodków nie jest również łatwe z uwagi na duże zróżnicowanie w kryteriach włączania i wyłączania do danej procedury, wieku dzieci czy samego przebiegu procedury i okresu obserwacji. Jedna z analiz oceniła wpływ każdej z interwencji na trzech poziomach: wpływ na nawrót zapalenia ucha, na częstość nawrotów zapaleń uszu oraz na całkowity okres nawracających zapaleń uszu w okresie obserwacji. Największy wpływ na ograniczenie nawrotu miała profilaktyczna antybiotykoterapia, kolejno adenotomia, z kolei drenaż wentylacyjny zdawał się zwiększać zapadalność. Przy wpływie na częstość epizodów również antybiotykoterapia była na pierwszym miejscu, w drugiej kolejności drenaż wentylacyjny. Przy wpływie na całkowity czas chorowania najwięcej pozytywnych doniesień opisano dla drenażu wentylacyjnego, mniej, ale również z pozytywnym efektem, dla antybiotykoterapii. Adenotomia w wykorzystanych pracach zarówno w aspekcie wpływu na częstość nawrotów, jak i okres całkowitego chorowania zdawała się wykazywać róże efekty, ostatecznie trudne do interpretacji (6).
Kwestia profilaktyki antybiotykowej zdaje się być tym bardziej dyskusyjna, jeśli przyjrzymy się patomechanizmowi rozwoju zapaleń uszu, które mimo etiologii bakteryjnej rozwijają się na podłożu wirusowych infekcji górnych dróg oddechowych (4). Porównanie badań z profilaktyką antybiotykową jest dodatkowo utrudnione z uwagi na stosowanie różnorodnych substancji. W niektórych pracach wykorzystywane były fluorochinolony, które są przeciwwskazane u dzieci i młodzieży do zakończenia okresu wzrastania. Jedna z prac z 2011 roku przedstawiła obiecujące wyniki dla profilaktyki amoksycyliną z kwasem klawulanowym dla wyjątkowo ciężko przebiegających OZUŚ u dzieci poniżej 2. roku życia. Takie leczenie jednak nieodłącznie wiązało się ze zwiększoną ilością działań niepożądanych (4, 13, 14).
Znany jest silny związek genetyczny dla nawracających OZUŚ wyrażony w postaci rodzinnych predyspozycji do występowania zapaleń. Nie znamy jednak dokładnych genów odpowiadających za tę skłonność. Niewątpliwym czynnikiem ryzyka jest również uczęszczanie do miejsc dziennej opieki (żłobki, przedszkola) z uwagi na większe narażenie na infekcje górnych dróg oddechowych (4, 8).
W fazie badań eksperymentalnych w ramach prewencji nawrotów znajdują się takie substancje, jak: ksylitol (substytut cukru naturalnego ograniczający przyleganie białek bakteryjnych do komórek nosogardła in vitro oraz w niektórych próbach badawczych in vivo), spraye zawierające Streptococcus salivarius czy dornaza alfa stosowana dotąd eksperymentalnie jako potencjalny czynnik zabezpieczający przed tworzeniem struktury biofilmu (4).
Wykonanie zabiegu drenażu wentylacyjnego wymusza stałą i regularną opiekę laryngologiczną. Istotna jest ocena funkcjonalności założonego drenażu w kontekście jego prawidłowego położenia i drożności. Wymagana jest również ocena stanu błony bębenkowej i wpływu odwracalności zmian występujących przed zabiegiem, świadczących niejednokrotnie o przewlekłym stanie zapalnym, takich jak: retrakcja, kieszonki retrakcyjne czy atrofia błony bębenkowej oraz różnicowanie ich ze zmianami wtórnymi będącymi skutkiem założonego drenu, np. tworzenie się ziarniny zapalnej w okolicy „ciała obcego” w postaci drenu czy tympanosklerozy (8, 13). Rutynowe kontrole przeprowadzane są co ok. 4-12 tygodni (7, 8). Uważa się, że drenaże wentylacyjne związane są z tympanosklerozą aż w ok. 1/3 przypadków (8). W badaniu MRC: TARGET 2001 opisano tympanosklerozę u 27% uszu po drenażu w obserwacji 24-miesięcznej wobec 0% dla uszu bez interwencji (15). Podobnie jak w naszej analizie, większość tympanosklerotycznych błon opisano u dzieci z wcześniejszymi interwencjami usznymi. Rozwój zmian tympanosklerotycznych nie jest dotychczas w pełni wyjaśniony, ale jedna z koncepcji tłumaczy jej obecność jako odzwierciedlenie procesów naprawczych błony bębenkowej (13). W obserwacji długoterminowej zwracamy także uwagę na okres utrzymywania się drenu, zarastanie się błony bębenkowej po ewakuacji drenu oraz ewentualne cechy, które mogłyby świadczyć o wznowie stanu zapalnego. Przetrwałe perforacje błony bębenkowej występują zazwyczaj u dzieci z tendencją do nawracających zapaleń uszu z wyciekiem, szczególnie predysponowane są dzieci młodsze (poniżej 3. roku życia) (8). Wszelkie zmiany w obrębie błony bębenkowej mogą mieć odzwierciedlenie w odpowiednich ubytkach przewodzeniowych słuchu (8).
Wnioski
Drenaż wentylacyjny jest podstawową procedurą przydatną w leczeniu przewlekłych stanów zapalnych ucha środkowego z wysiękiem. Pozwala na poprawę komfortu życia rozwijającego się dziecka, umożliwiając właściwy odbiór bodźców z otoczenia i kształtowanie mowy oraz umiejętności socjalnych. W przypadkach zabiegów planowych nieodłącznym elementem badania pacjenta powinna być ocena cech przerostu migdałka gardłowego, którego lokalizacja i rozrost w okolicach ujścia gardłowego trąbek słuchowych są odpowiedzialne za jego wpływ na stan ucha środkowego i kondycję błony bębenkowej. Decydując się na drenaż wentylacyjny, trzeba mieć jednak na uwadze fakt, iż mimo swojej funkcji leczniczej nie jest to zabieg całkowicie obojętny dla organizmu i pozbawiony negatywnych konsekwencji. Stąd też niezwykle istotne są właściwe kryteria kwalifikacji do zabiegu oparte na ocenie stanu klinicznego oraz obiektywne badania słuchu. Ważny jest również monitoring pacjenta w okresie pozabiegowym do czasu ewakuacji drenów wentylacyjnych oraz później.
W przypadkach nawracających zapaleń ucha środkowego czy ostrych powikłaniach zapalenia ucha środkowego często jest to procedura wykonywana z wyboru jako uzupełnienie antybiotykoterapii ogólnoustrojowej. Może być połączona z zabiegiem o szerszym zakresie, np. antromastoidektomią, lub stanowić wstępny etap leczenia zabiegowego, w niektórych sytuacjach pozwalający na uniknięcie zabiegu o szerszym zakresie.
Aktualne badania koncentrują się na analizie struktury biofilmu biorącego udział w rozwoju przewlekłych i nawracających stanów zapalnych ucha środkowego oraz związanym z tym nowatorskim podejściem terapeutycznym. Wyniki części analiz przedstawiają się obiecująco.
Piśmiennictwo
1. Pandey R, Zhang C, Kang JW et al.: Differential diagnosis of otitis media with effusion using label-free Raman spectroscopy: A pilot study. J Biophotonics 2018; 11(6): e201700259.
2. Rosenfeld RM, Shin JJ, Schwartz SR et al.: Clinical Practice Guideline: Otitis Media with Effusion (Update). Otolaryngol Head Neck Surg 2016; 154(1 suppl.): S1-S41.
3. Surgical management of otitis media with effusion in children. NICE Feb 2008.
4. Granath A: Recurrent Acute Otitis Media: What Are the Options for Treatment and Prevention? Curr Otorhinolaryngol Rep 2017; 5: 93-100.
5. Venekamp RP, Mick P, Schilder AGM, Nunez DA: Grommets (ventilation tubes) for recurrent acute otitis media in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018; 5. Art. No.: CD012017.
6. Cheong KH, Hussain SSM: Management of recurrent acute otitis media in children: systematic review of the effect of different interventions on otitis media recurrence, recurrence frequency and total recurrence time. J Laryngol Otol 2012; 126: 874-885.
7. Gisselsson-Solen M (on behalf of the Reference group for the National Quality Register for Tympanic Membrane Ventilation Tubes): The Swedish grommet register ? Hearing results and adherence to guidelines. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2018; 110: 105-109.
8. Browning GG, Rovers MM, Williamson I et al.: Grommets (ventilation tubes) for hearing loss associated with otitis media with effusion in children. Cochrane Database Syst Rev 2010; (10): CD001801.
9. Christine L, Barron BS, Louie B et al.: Identification of essential biofilm proteins in middle ear fluids of otitis media with effusion patients. Laryngoscope 2019.
10. Hall-Stoodley L, Ze Hu F, Gieseke A et al.: Direct detection of bacterial biofilms on the middle-ear mucosa of children with chronic otitis media. JAMA 2006; 296(2): 202-211.
11. Gok U, Bulut Y, Keles E et al.: Bacteriological and PCR analysis of clinical material aspirated from otitis media with effusions. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001; 60(1): 49-54.
12. Ehrlich GD, Veeh R, Wang X et al.: Mucosal Biofilm Formation on Middle-Ear Mucosa in the Chinchilla Model of Otitis Media. JAMA 2002; 287(13): 1710-1715.
13. Branco C, Monteiro D, Paço J: Predictive factors for the appearance of myringosclerosis after myringotomy with ventilation tube placement: randomized study. Eur Arch Otorhinolaryngol 2017; 274: 79-84.
14. Oktay MF, Tansuker HD, Fukushima H et al.: Histopathology of tympanic membranes from patients with ventilation tubes. Auris Nasus Larynx 2018; 45(3): 427-432.
15. Browning GG: Two?year outcome of ventilation tubes in a randomized controlled trial of persistent childhood otitis media with effusion. Clinical Otolaryngology 2001; 26: 342?343.
