Endometrioza to przewlekły, nieuleczalny, ektopowy rozrost tkanki gruczołowej błony śluzowej jamy macicy. Do chwili obecnej nie wyjaśniono ostatecznie etiopatogenezy tej choroby, a teorie jej powstawania skupiają się na procesie metaplazji oraz wszczepiania migrujących komórek endometrium przy towarzyszącej dysfunkcji układu immunologicznego. W zdecydowanej większości problem dotyczy głównie narządu rodnego, jednak bezpośrednia bliskość istotnych narządów w miednicy mniejszej oraz charakter jej rozprzestrzeniania się powodują, że staje się ona problemem nie tylko ginekologa, ale także chirurga, proktologa i urologa. Częstość występowania endometriozy wśród kobiet w wieku rozrodczym szacowana jest na około 10%, co sprawia, że będą one stanowić dużą część pacjentów zarówno ambulatoryjnych, jak i szpitalnych tych specjalistów. Jednak ze względu na niejednoznaczne objawy oraz trudności w diagnostyce obrazowej, niejednokrotnie stawiane jest złe rozpoznanie, a pacjentki są odsyłane między specjalistami, co wydłuża nawet do 7 lat czas rozpoczęcia odpowiedniego leczenia. Jedną z najcięższych form endometriozy jest jej postać głęboko naciekająca, zajmująca przegrodę odbytniczo-pochwową, co jest tematem niniejszego opracowania.

Definicja endometriozy głęboko naciekającej mówi o 5-mm nacieku tkanki endometrialnej pod otrzewną. Ze względu na różnice w budowie, formie, a także aktywności, w latach 90. ogniska endometriozy miednicy mniejszej zostały podzielone na trzy grupy: postać otrzewnową, jajnikową i głęboko naciekającą ? w tym przypadku odbytniczo-pochwową, która może wnikać w przegrodę o tej samej nazwie (ang. rectovaginal septum ? RVS) (1, 2). Obraz histopatologiczny endometriozy odbytniczo-pochwowej, będący m.in. podstawą powyższego podziału, składa się głównie z tkanki mięśni gładkich oraz tkanki włóknistej, a w mniejszym stopniu tkanki gruczołowej (3). Taki skład tkankowy jest powodem formowania się twardych, wyczuwalnych palcem guzków tej okolicy. Różnice są widoczne także w aktywności wydzielniczej nabłonka gruczołowego, który w tej lokalizacji nie wykazuje typowych zmian w II fazie cyklu lub przebiegają one niekompletnie. Powyższe obserwacje były powodem nazwania tych guzków adenomiozą przegrody odbytniczo-pochwowej (2, 4). I choć nadal trwa dyskusja na temat pochodzenia i mechanizmów formowania się tych zmian, wszyscy są zgodni co do odmienności endometriozy tej okolicy w stosunku do ognisk otrzewnowych i jajnikowych. Współistnienie tych ognisk nie jest konieczne, dlatego obraz kliniczny endometriozy w miednicy mniejszej może być bardzo zróżnicowany. Obecność ognisk głęboko naciekających szacuje się na około 1-2% (5). Wartość ta może być jednak niedoszacowana, ze względu na pozornie niegroźny obraz makroskopowy niektórych ognisk (objaw „góry lodowej” ? widzimy tylko czubek) (ryc. 1) i często towarzyszący im rozległy proces zrostowy (ryc. 2), co powoduje niejednokrotnie „pomijanie” ich w trakcie inspekcji jamy otrzewnowej.

Przestrzeń odbytniczo-pochwowa rozciąga się od dna zagłębienia odbytniczo-macicznego (inaczej zatoki Douglasa) i sięga do środka ścięgnistego krocza, przebiegając między tylną ścianą pochwy a przednią ścianą odbytnicy. W płaszczyźnie strzałkowej można ją podzielić na mniej więcej trzy równe części, różniące się od siebie obecnością przebiegających w nich struktur, takich jak: tkanka łączna, nerwy i naczynia. Według wielu autorów, w analogi do podobnej tkanki obecnej u mężczyzn, w przestrzeni tej przebiega niezależna struktura łącznotkankowa o nazwie przegrody odbytniczo-pochwowej (RVS). Druga grupa autorów podważa jej istnienie, interpretując obecność tkanki łącznej w tej okolicy jako fragmentu struktur ją otaczających, czyli odbytnicy i pochwy, czasami uzasadniając jej powstanie w odpowiedzi na otaczające napięcie (6). Przegroda składa się z dwóch blaszek, których górna 1/3 długości, rozpoczynająca się w okolicy otrzewnej zatoki Douglasa, stanowi najcieńszy jej fragment, predysponując do powstawania enterocoele. Przechodząc ku dołowi, w swej 1/3 środkowej części staje się najgrubsza, a następnie ścieńcza się ponownie, kończąc się w tkance środka ścięgnistego. Przegroda nie posiada żadnych bocznych granic, przechodząc na boczną ścianę pochwy w swej przedniej części oraz na odbytnicę w części tylnej. Jej znaczenie i funkcja również pozostają niejednoznaczne. Stosunkowo słaba struktura, szczególnie poza częścią centralną, powoduje, że funkcja utrzymująca statykę pochwy i odbytu jest kwestionowana, sprowadzając ją do roli podtrzymującej naczyń i nerwów zaopatrujących okoliczne struktury. Kolejnym ważnym, z punktu widzenia rozwoju endometriozy, elementem jest obecność tkanki mięśni gładkich w obrębie przegrody. W wyniku badań immunohistochemicznych obecność tych włókien została potwierdzona, choć istnieją doniesienia negujące ten stan (3, 7).

Rozwój endometriozy w przegrodzie odbytniczo-pochwowej (RVS) może przebiegać na jednym z jej końców. Izolowany naciek na przegrodę jest rzadki i najczęściej zajęte są też sąsiadujące z nią struktury, czyli szyjka macicy, pochwa, odbytnica, a także więzadła krzyżowo-maciczne i szerokie macicy. Do inwazji w dolną partię przegrody dochodzi poprzez uszkodzone tkanki krocza i pochwy. Choć najczęściej przyczynia się do tego uraz okołoporodowy, w literaturze opisywane są przypadki wszczepów niezwiązanych z porodem (8). W tej okolicy, poza zajęciem pochwy lub odbytnicy, dojść może do nacieku na mięsień zwieracz odbytu, a także na sąsiadujące mięśnie przepony dna miednicy.

Obecność i nasilenie objawów związanych z endometriozą przegrody odbytniczo-pochwowej w dużej mierze zależy od lokalizacji, wielkości i głębokości naciekania jej ognisk. Czasami ogniska zlokalizowane w tym samym miejscu mogą dawać objawy u niektórych pacjentek, podczas gdy część z nich może nie odczuwać żadnych dolegliwości. Współistnienie adenomiozy, endometriozy otrzewnowej, a także głęboko naciekającej o innej lokalizacji (pęcherza, bocznej ściany miednicy mniejszej, jelita) będzie nasilało dolegliwości bólowe. Na potrzeby tej publikacji można je podzielić na dwie części ? dolną i górną. Endometrioza dolnego odcinka przegrody w okolicy zwieraczy odbytu i wejścia do pochwy będzie głównie objawiać się bólem krocza w rzucie blizny po episiotomii, bólem przy defekacji, podczas stosunku (dyspareunia płytka) oraz obecnością tkliwego palpacyjnie guzka okolicy rany po episiotomii, który może się pojawiać i znikać w zależności od fazy cyklu. Poza bólem, wśród objawów wymienić możemy: cykliczne krwawienia, dysfunkcje zwieraczy i zmiany charakteru stolca. W przypadku lokalizacji w górnej części przegrody głównymi objawami będą: dyspareunia głęboka, dyschezja oraz obecność tkliwych palpacyjnie guzków tylnego sklepienia pochwy, które mogą zajmować całą jej szerokość, naciekać na szyjkę macicy oraz na odbytnicę. W zależności od stopnia naciekania na jelito mogą pojawić się objawy niedrożności oraz krwawienia z przewodu pokarmowego. Często obecne są także uogólnione objawy jelita drażliwego. W każdym z powyższych przypadków tym specyficznym objawom mogą towarzyszyć inne dolegliwości. Najczęstszym objawem jest ból, który głównie pojawia się podczas miesiączki, ale także niejednokrotnie dotyczy całego cyklu lub wręcz może nasilać się podczas owulacji. Kolejnymi ważnymi objawami są obfite krwawienia miesiączkowe, niepłodność oraz współistniejące torbiele jajników. Gdy nacieki obejmują pęcherz moczowy, mogą spowodować dysurię, hematurię lub objawy pęcherza nadreaktywnego. Czasami symptomy endometriozy miednicy mniejszej mogą rzutować na sąsiadujące struktury, symulując dysfunkcje innych narządów, jak np. w przypadku bólu stawu biodrowego lub okolicy krzyżowo-lędźwiowej. Cykliczny ból w klatce piersiowej i szczytach płuc może również oznaczać obecność endometriozy w opłucnej lub na przeponie. Pozostaje również duże spektrum dolegliwości bólowych niewywołanych bezpośrednią obecnością ognisk na danym narządzie, a spowodowanych krążącymi w krwiobiegu mediatorami stanu zapalnego i bólu lub naciekaniem dróg przewodzenia nerwowego.