© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2002, s. 162-165
Maciej Walczak1, Wojciech Sarnowski1, Ewa Woźniak1, Marlena Filipiak1, Katarzyna Krakowska1, Jadwiga Tomczyk2
Wpływ wybranych parametrów przed- i śródoperacyjnych na występowanie migotania przedsionków w zerowej i pierwszej dobie po operacji rewaskularyzacji bezpośredniej serca
Effects of preoperative and intraoperative variables on frequency of atrial fibrillation in the immediate postoperative period after coronary grafting surgery
1 Klinika Kardiochirurgii;
kierownik: prof. dr hab. W. Dyszkiewicz – Instytut Kardiologii AM w Poznaniu
2 I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii;
kierownik: prof. dr hab. R. Szulc – AM w Poznaniu
Streszczenie
Zabiegi wykonywane w krążeniu pozaustrojowym mają istotny wpływ na występowanie okołooperacyjnych zaburzeń rytmu, głównie pod postacią migotania przedsionków.Celem pracy było określenie, jakie czynniki mogą przyczyniać się do wystąpienia migotania przedsionków w zerowej i pierwszej dobie po zabiegu rewaskularyzacji bezpośredniej mięśnia sercowego. Badaniem objęto 80 pacjentów (69 mężczyzn, 11 kobiet) w wieku od 40 do 71 lat operowanych w krążeniu pozaustrojowym. U wszystkich chorych monitorowano EKG w zerowej i pierwszej dobie po zabiegu. Wystąpienie zaburzeń rytmu pod postacią migotania przedsionków odnoszono do wybranych parametrów przed i okołooperacyjnych (czas krążenia, czas zakleszczenia aorty, przepływ, stężenie potasu, liczba wykonanych kardiowersji i defibrylacji, nasilenie zmian w tętnicach wieńcowych, liczba wykonanych pomostów) oraz danych z wywiadu (płeć, wiek, waga, wzrost, powierzchnia ciała). Stwierdzono, iż z powyższych parametrów istotny wpływ na wystąpienie migotania przedsionków w zerowej dobie mają zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej oraz wiek operowanych chorych.
Summary
We have assessed effects of selected variables (sex, weight, height, body surface area, time of the partial and total bypass, pump output, potassium concentration, number of intraoperative defibrillations and cardioversions, coronary stenosis, number of bypasses) on frequency of atrial fibrillation (AF) episodes during 48 hours after coronary grafting surgery. Among sixty male and eleven female patients, aged 40 – 71 yrs, 22 developed AF during first 24 hours after surgery and 9 – during the next day. Number of AF episodes was significantly higher in older (over 60) patients and in cases with critical obstruction of the main left coronary artery. Intraoperative cardioversion did not decrease the risk of AF during first 24 hours after surgery.
Migotanie przedsionków (AF) jest najczęściej stwierdzanym zaburzeniem rytmu w badaniach epidemiologicznych [1,2,3]. Badania te potwierdzają, iż istotny wpływ na ich ujawnianie ma operacja kardiochirurgiczna. Po rewaskularyzacji bezpośredniej serca (CABG) ten typ zaburzeń rytmu może dotyczyć około 40% operowanych chorych [1,4]. Występowanie AF w dużym stopniu zależy też od przedoperacyjnego stanu chorego, zaawansowania choroby serca (m. in. nasilenia zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych) oraz przebiegu operacji, a zwłaszcza stosowania krążenia pozaustrojowego [1,5,6].
Krążenie pozaustrojowe jest uznanym sposobem pozwalającym na zastąpienie pracy serca w czasie jego operacji. Przyczynia się jednak do zaburzeń w równowadze metabolicznej operowanego organizmu. Wynika to z całej złożoności procesu pozaustrojowego przepływu i natlenowania krwi. Mimo ciągłej kontroli odpowiednich wskaźników jak: gazometria, gospodarka wodno-elektrolitowa oraz gospodarka kwasowo-zasadowa, może na tym tle dochodzić do okołooperacyjnych zaburzeń rytmu [3]. Tuż po odkleszczeniu aorty i wypełnieniu serca wykonuje się defibrylację. Jeśli uzyskany rytm jest niemiarowy, wykonuje się śródoperacyjną kardiowersję. Ilość wykonywanych defibrylacji i kardiowersji jest różna. Nie zawsze udaje się przy tym uzyskać miarowy rytm zatokowy.
Celem pracy jest przedstawienie zagadnienia, na ile występowanie zaburzeń rytmu w postaci AF w zerowej i pierwszej dobie po CABG ma związek z defibrylacjami i kardiowersjami śródoperacyjnymi, na ile zaś z innymi badanymi przez nas czynnikami.
DOBÓR CHORYCH I METODA
Badaniami objęto 80 chorych w wieku od 40 do 71 roku życia (średnia wieku – 56,7 lat), w tym 69 mężczyzn i 11 kobiet, u których wykonano zabieg bezpośredniej rewaskularyzacji mięśnia sercowego z użyciem krążenia pozaustrojowego.
Operacje przeprowadzano w hipotermii ogólnej (27-29oC) i miejscowym oziębianiu serca kaszą lodową. Kardioplegię według formuły St. Thomas Hospital podawano badanym pacjentom bezpośrednio do opuszki aorty (do ujść tętnic wieńcowych) w dawce początkowej 10 ml kg-1, a następnie po każdym wszytym by-passie w dawce 5 ml kg-1.
W premedykacji na 60 minut przed rozpoczęciem znieczulenia podawano domięśniowo 0,1 mg kg -1 morfiny. Do wprowadzenia do znieczulenia stosowano fentanyl, droperidol, propofol 2 mg kg -1. Intubację wykonywano w zwiotczeniu pankuronium (0,08 mg kg-1). Anestezję podtrzymywano stosując wziewnie tlen z powietrzem (2:2 l min-1) i izofluranem (0,5-0,75 MAC), i dożylnie wlewem propofolu (2-4 mg kg-1 h-1). Zwiotczenie podtrzymywano frakcjonowanymi dawkami pankuronium (0,02 mg kg-1).
U wszystkich chorych przed zabiegiem wykonano badanie EKG, na podstawie którego stwierdzono rytm zatokowy, bez cech zaburzeń rytmu.
Dane kliniczne przedstawia tabela I, a stan naczyń operowanych chorych przedstawia tabela II.
Tab. I. Dane przedoperacyjne badanych chorych
| n | płeć | | wiek (lata) | waga (kg) | wzrost (cm) | pow. ciała (m2) |
| M | K | | | | |
| (liczba chorych/% chorych) | | | | |
| 80 | 69/86,3 | 11/13,7 | 56,7 | 80,8 | 171,7 | 1,94 |
M - mężczyźni
K - kobiety
pow. ciała - powierzchnia ciała
Tab. II. Zmiany w poszczególnych tętnicach wieńcowych (% chorych)
| Pień LTW z. kr. | LAD | | Diag. I | | Cx | | Marg. | RCA | |
| z. kr. | niedr. | z. kr. | niedr. | z. kr. | niedr. | niedr. | z. kr. | niedr. |
| 35 | 61,3 | 27,5 | 11,3 | 3,8 | 53,8 | 16,3 | 6,3 | 32,5 | 45 |
LTW - lewa tętnica wieńcowa
LAD - tętnica zstępująca przednia
Diag. I - gałąź diagonalna I (od tętnicy zstępującej przedniej)
Cx - tętnica okalająca
Marg. - gałąź marginalna (od tętnicy okalającej)
RCA - prawa tętnica wieńcowa
z. kr. - zwężenie krytyczne tętnicy
niedr. - niedrożność tętnicy
U wszystkich chorych śródoperacyjnie w zerowej i pierwszej dobie po zabiegu monitorowano EKG, zapisując występujące epizody AF.
Te dane odnoszono do następujących parametrów: wieku operowanych chorych, wyniku koronarografii, ilości defibrylacji i kardiowersji śródoperacyjnych, parametrów z krążenia pozaustrojowego (czas krążenia i zakleszczenia aorty), liczby wykonanych by-passów.
OCENA STATYSTYCZNA
Związek między analizowanymi parametrami, a występowaniem AF oceniano testem chi 2. W przypadkach, gdy którakolwiek z liczebności oczekiwanych była mniejsza od 5, stosowano poprawkę Yatesa.
W celu oszacowania łącznego wpływu analizowanych zmiennych na częstość występowania AF w zerowej i pierwszej dobie po zabiegu operacyjnym zastosowano metodę linijnej funkcji dyskryminacyjnej Fishera. Metoda ta potwierdza istotny wpływ tych samych parametrów, które analizowane były testem chi 2. Przyjęto poziom istotności p = 0,05.
WYNIKI
W badanych grupach nie zmarł żaden chory.
W tabelach III a i b (wiek chorych i dane z krążenia pozaustrojowego) wykazano, iż jedynym istotnym czynnikiem mającym wpływ na występowanie AF w zerowej dobie po zabiegu był wiek chorego. Takiej zależności nie stwierdziliśmy w dobie pierwszej. Parametry związane z prowadzeniem krążenia pozaustrojowego: przepływ, czas krążenia, czas zakleszczenia aorty i stężenie potasu nie różniły się znacząco w poszczególnych grupach w dobie zerowej i pierwszej.
Tab. III a. Liczba chorych > 60 roku życia i dane z krążenia dla chorych z AF w 0 dobie i dla chorych bez AF w 0 dobie
| chorzy | n | chorzy >60 r. ż. | przepływ (l/min) | czas krąż. (min) | czas zakl. (min) | potas (mmol/l) |
| z AF | 22 | 16 (72%) | 4,69 | 87,64 | 44,95 | 4,34 |
| bez AF | 58 | 18 (31%) | 4,60 | 80,36 | 41,47 | 3,98 |
Tab. III b. Liczba chorych > 60 roku życia i dane z krążenia dla chorych z AF w 1 dobie i dla chorych bez AF w 1 dobie
| chorzy | n | chorzy >60 r. ż. | przepływ (l/min) | czas krąż. (min) | czas zakl. (min) | potas (mmol/l) |
| z AF | 9 | 5 (55%) | 4,58 | 84,6 | 45,2 | 4,48 |
| bez AF | 71 | 29 (40%) | 4,63 | 82,10 | 42,10 | 4,03 |
przepływ - rzut minutowy pompy
czas krąż. - czas krążenia pozaustrojowego
czas zakl. - czas zakleszczenia aorty
potas - poziom potasu w trakcie zabiegu
AF - migotanie przedsionków
W zerowej dobie AF częściej występowało u chorych, którzy mieli częściej wykonywane kardiowersje śródoperacyjne (p=0,017), (tab. IV a). Nie stwierdzono takiej zależności w pierwszej dobie oraz w stosunku do liczby wykonywanych defibrylacji w obu dobach (tab. IV a i b).
Tab. IV a. Liczba defibrylacji i kardiowersji u chorych w 0 dobie (w %)
| chorzy | n | liczba defibrylacji | | | | | | | P | liczba kardiowersji | | | | | P |
| | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | |
| z AF | 22 | 0 | 68,2 | 9,1 | 22,7 | 0 | 0 | 4,5 | 0,159 | 50 | 36,4 | 4,5 | 4,5 | 9,1 | 0,017 |
| bez AF | 58 | 6,9 | 53,4 | 24,1 | 10,3 | 1,7 | 3,4 | 0 | | 74,1 | 12,1 | 10,3 | 3,4 | 0 | |
Tab. IV b. Liczba defibrylacji i kardiowersji u chorych w 1 dobie (w %)
| chorzy | n | liczba defibrylacji | | | | | | | P | liczba kardiowersji | | | | | P |
| | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | |
| z AF | 9 | 0 | 55,6 | 22,2 | 11,1 | 11,1 | 0 | 0 | 0,193 | 44,4 | 44,4 | 11,1 | 0 | 0 | 0,269 | |
| bez AF | 71 | 4,2 | 57,7 | 21,1 | 12,7 | 0 | 2,8 | 1,4 | | 70,4 | 15,5 | 7,0 | 4,2 | 2,8 | |
AF - migotanie przedsionków
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Pires L, Wagshal A, Lancey R, Huang S: Arrhythmias and conduction disturbances after coronary artery bypass graft surgery: epidemiology, management and prognosis. Am Heart J 1995; 129: 799-808.
2. Hravnak M, Hoffman LA, Saul MI, Zullo TG, Cuneo JF, Gayle RW, Clochesy JM, Griffith BP: Atrial fibrillation: prevalance after minimally invasive direct and standard coronary artery bypass. Ann Thorac Surg 2001; 71: 1491-1495.
3. Siebert J, Anisimowicz L, Rogowski J, Pawlaczyk R, Brzeziński M, Beta S, Narkiewicz M: Atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting: does the type of procedure influence the early postoperative incidence? Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19: 455-459.
4. Frost L, Molgaard H, Christiansen E, Hjortholm K, Paulsen P, Thomsen P: Atrial fibrillation and flutter after coronary artery bypass surgery: epidemiology, risk factors and preventine trials. Int J Cardiol 1992; 36: 253-261.
5. Butler J, Chong J, Rocker G, Pillai R, Westaby S: Atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting: a comparison of cardioplegia versus intermittent aortic cross-clamping. Eur J Cardiothorac Surg 1993; 7: 23-25.
6. Cox Jl, Schuessler RB, Lappas DG, Boineau JP: An 81/2 -year clinical experience with surgery for atrial fibrillation. Ann Surg 1996; 224: 267-275.
7. Fuller J, Adams G, Buxton B: Atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting: is it a disorder of the elderly? J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 97: 821-825.
8. Daoud E, Strickberger A, Man Ch, Goyal R, Deeb G, Bolling S, Pagani F, Bitar C, Meissner M, Morady F: Preoperative amiodarone as prophylaxis against atrial fibrillation after heart surgery. N Engl J Med 1997; 337: 1785-1791.
