© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2001, s. 92-101
Grzegorz Paruszkiewicz
Diagnostyka i leczenie zaburzeń oddawania moczu u dzieci.
Część III. Leczenie zaburzeń oddawania moczu u dzieci
Diagnosis and treatment of wetting disorders in children.
Part III. Treatment of wetting disorders in children
z Medycznego Centrum Diagnostyki Urodynamicznej URO-DYN w Warszawie
Summary
A large group of children are affected by urination disorders. Bedwetting (nocturnal enuresis) is the most common urological problem among children. New information which has changed the approach to the treatment of night-time bedwetting has been discovered in the last few years. This has led to the application of more effective treatment methods for children affected by nocturnal enuresis. However, in order to choose the appropriate treatment, the proper differential diagnosis is necessary. Of primary importance to the diagnosis is an extensive patient medical history. The classification of the various types of urination disorders among children, the latest theories explaining the causes of nocturnal enuresis and the differential diagnostics of urination disorders amongst patients seeking help for nocturnal enuresis were presented in the first and the second part of this article. The aim of this part is to present currently applied methods for treating night- and day-time wetting as well as urinary incontinence in children with neurogenic bladder. On the basis of the latest research findings, nocturnal enuresis should not be treated as a diagnosis, but rather as one symptom of many possible etiological factors. This is of fundamental importance when choosing forms of treatment for patients with urination disorders.
Wstęp
W pierwszej części* artykułu przedstawiono podział i etiologię zaburzeń oddawania moczu. Druga część** omawiała diagnostykę. Trzecia część jest poświęcona leczeniu zaburzeń oddawania moczu u dzieci. Leczenie powinno być indywidualnie dostosowane do każdego pacjenta i wynikać z przyczyny (podłoże czynnościowe lub organiczne?), jaką stwierdzamy w trakcie przeprowadzonej diagnostyki różnicowej.
Lepsze poznanie czynności układu moczowego oraz patofizjologii dolnych dróg moczowych przyczyniło się do szybkiego rozwoju bardziej skutecznych metod terapii. Mamy obecnie do dyspozycji różnorodne techniki operacyjne leczenia nietrzymania moczu oraz liczne metody leczenia zachowawczego.
W leczeniu pacjentów z zaburzeniami oddawania moczu należy dążyć do osiągnięcia niezależnego trzymania moczu. To określenie oznacza, że zastosowana metoda leczenia operacyjnego, bądź zachowawczego przywraca pełną i samodzielną kontrolę nad czynnością dolnych dróg moczowych. Niestety nie zawsze jest to możliwe do osiągnięcia. W niektórych przypadkach można zapewnić tak zwane socjalne trzymanie moczu, które pozwala pacjentowi funkcjonować w środowisku dzięki stosowaniu różnego rodzaju pomocniczych środków zabezpieczających (zbiorniki, kieszonki, zaciski prąciowe, podpaski, pieluchomajtki). Zdarza się również, że pomimo wielu metod terapii, jakimi obecnie dysponuje medycyna uzyskuje się jedynie „zależne” trzymanie moczu, czyli pacjent zdany jest na pomoc członka rodziny lub personelu medycznego. Taka sytuacja dotyczy zwykle pacjentów ze schorzeniami układu nerwowego, które prowadzą do znacznego upośledzenia ogólnej sprawności pacjenta.
W chwili obecnej znanych jest ponad 100 metod operacyjnego leczenia nietrzymania moczu. Leczenie chirurgiczne jest stosowane u pacjentów z nietrzymaniem moczu spowodowanym:
– wadami anatomicznymi układu moczowego,
– pęcherzem neurogennym.
W przypadku wynicowania pęcherza moczowego celem leczenia chirurgicznego jest wczesne zamknięcie pęcherza i następnie rekonstrukcja prawidłowego mechanizmu zamknięcia pęcherza (szyja pęcherza i zwieracze). W późniejszym wieku może być jeszcze konieczne powiększenie pęcherza. U dzieci z wierzchniactwem należy odtworzyć cewkę moczową. W tym przypadku leczenie chirurgiczne może być również wieloetapowe. Pacjenci z ektopowym, pozazwieraczowym ujściem moczowodu wymagają albo przeszczepienia moczowodu w obręb trójkąta pęcherza, albo usunięcia moczowodu i heminefrektomii – w zależności od czynności nerki. Również przetoki dolnych dróg moczowych (wrodzone i nabyte) wymagają chirurgicznego zamknięcia. U większości dzieci z nietrzymaniem moczu spowodowanym anatomicznymi wadami dolnych dróg moczowych, obecnie stosowane metody leczenia chirurgicznego pozwalają uzyskać niezależne trzymanie moczu.
Do leczenia zachowawczego zaburzeń oddawania moczu zalicza się:
– farmakoterapię,
– elektrostymulację i elektromodulację,
– biofeedback,
– trening pęcherza,
– psychoterapię,
– cewnikowanie pęcherza,
– stosowanie środków pomocniczych.
Omawianie sposobów leczenia zaburzeń oddawania moczu u dzieci rozpocznę od moczenia nocnego. Następnie przedstawię metody stosowane w leczeniu dysfunkcji pęcherzowo-cewkowych i ogólne zasady postępowania z dziećmi z pęcherzem neurogennym.
Leczenie izolowanego moczenia nocnego
W okresie ostatnich kilkudziesięciu lat stosowano wiele metod terapii moczenia nocnego. Począwszy od preparatów ziołowych, homeopatii, bioenergoterapii, akupunktury, akupresury, masaży, hipnozy, poprzez różne formy psychoterapii, aż do farmakoterapii. Tak różnorodne rodzaje leczenia moczenia miały swoje źródło w istnieniu wielu teorii wyjaśniających przyczyny moczenia. W sytuacji, gdy kolejne metody leczenia zawodziły, zdesperowani rodzice często próbowali metod z pogranicza medycyny konwencjonalnej.
Stąd tak ważne jest ustalenie standardu diagnostyki i leczenia. Jeżeli przyczyną moczenia nocnego jest zakażenie układu moczowego to zastosowanie leków odkażających drogi moczowe spowoduje wyleczenie infekcji i również ustąpienie moczenia. W przypadku, gdy z przeprowadzonej diagnostyki wynika, że moczenie nocne jest objawem wady układu moczowego lub nerwowego, bądź stwierdzamy podłoże organiczne lub czynnościowe zaburzeń oddawania moczu – należy w miarę możliwości wdrożyć leczenie przyczynowe. Natomiast, gdy zaburzenia oddawania moczu spowodowane są u dziecka przeszkodą podpęcherzową (na przykład zwężenie cewki moczowej lub zastawki cewki tylnej) to usunięcie przeszkody powinno zlikwidować moczenie.
Jeżeli można podejrzewać u dziecka podłoże emocjonalne zaburzeń oddawania moczu, wtedy po konsultacji u psychiatry lub psychologa i ustaleniu przyczyny stosuje się odpowiednie metody psychoterapii.
Leczenie dzieci z izolowanym moczeniem nocnym wynika z dwóch najczęstszych przyczyn moczenia omówionych w pierwszej części* artykułu. Celem leczenia jest uzyskanie prawidłowej proporcji między pojemnością pęcherza, a ilością moczu nocnego.
Moczenie nocne spowodowane nocną poliurią
U dzieci z moczeniem nocnym spowodowanym zwiększoną ilością moczu nocnego (nocna poliuria) i bez współistnienia zaburzeń czynnościowych w obrębie dolnych dróg moczowych stosuje się leki normujące zagęszczanie moczu w godzinach nocnych. Leczenie pierwotnego izolowanego moczenia nocnego (PIMN) polega na podawaniu syntetycznego analogu ADH o nazwie des-mopresyna.
Desmopresynę zastosowano po raz pierwszy u pacjentów z moczówką prostą w 1967 r. Pierwsze wyniki leczenia moczenia nocnego u dzieci desmopresyną opublikował w 1977 roku Dimson, a następnie Tuvemo w 1978 roku. W latach osiemdziesiątych i dziewięćdziesiątych pojawiało się coraz więcej prac potwierdzających skuteczność desmopresyny w leczeniu dzieci z pierwotnym izolowanym moczeniem nocnym. Obecnie desmopresyna jest lekiem z wyboru u pacjentów z pierwotnym izolowanym moczeniem nocnym. Kurację desmopresyną należy traktować jako leczenie suplementacyjne i jednocześnie przyspieszające osiągnięcie prawidłowej regulacji wydzielania moczu w cyklu dobowym. Desmopresyna uzupełnia deficyt ADH i zwiększa zagęszczanie moczu w godzinach nocnych. Efektem tego jest zmniejszona objętość moczu produkowanego przez nerki.
Punktem uchwytu w nerkach dla desmopresyny są – podobnie jak w przypadku ADH – receptory V2. Endogenny hormon antydiuretyczny ulega bardzo szybko degradacji. Desmopresyna w wyniku modyfikacji cząsteczki, jest bardziej stabilna i ma wydłużone działanie w stosunku do ADH. Jednorazowa dawka leku podanego donosowo wywołuje efekt antydiuretyczny przez 6-8 godzin. Desmopresyna – w odróżnieniu od ADH – jest pozbawiona efektu presyjnego na naczynia krwionośne (nie stymuluje receptorów V1 znajdujących się w ścianie naczyń) i ma zwiększoną siłę działania na receptory V2 w nerkach. Ponadto, co jest bardzo istotne, nie hamuje wydzielania endogennego hormonu antydiuretycznego!
Desmopresyna jest dostępna w Polsce pod nazwą Adiuretin SD w postaci kropli do nosa oraz w postaci tabletek o nazwie Minirin (0,1 mg, 0,2 mg). Lek stosuje się u dzieci, które ukończyły 6 rok życia. Dawka leku nie zależy od wieku i wagi dziecka. W każdym przypadku konieczne jest dobranie optymalnej dawki dla danego pacjenta w początkowym okresie stosowania leku. W przypadku Adiuretinu kurację rozpoczyna się od 2 kropli (po 1 kropli do każdej dziurki nosa raz dziennie wieczorem, bezpośrednio przed snem). Większość dzieci reaguje pozytywnie na taką dawkę. Jeżeli jednak po 2 tygodniach podawania leku rodzice nie obserwują wyraźnej poprawy, dawkę Adiuretinu należy stopniowo zwiększać do 10-12 kropli łącznie (dodając np. co tydzień jedną kroplę i obserwując, czy zmniejsza się nasilenie moczenia nocnego). Dalsze zwiększanie dawki leku przeważnie już nie daje poprawy.
W przypadku stosowania leku w zwiększonej dawce, (np. 4-6 kropli) rodzice muszą zakraplać lek stopniowo, tak aby uniknąć spłynięcia leku na tylną ścianę gardła, gdyż połknięcie go powoduje jego inaktywację w przewodzie pokarmowym i zwiększanie dawki leku jest tylko pozorne. Rodzice powinni być uprzedzeni, że obrzęk błony śluzowej nosa w trakcie infekcji kataralnej może powodować gorsze wchłanianie preparatu i przejściowe zmniejszenie skuteczności leczenia.
W przypadku Minirinu zalecana dawka początkowa to 0,2 mg wieczorem (1 tabletka 0,2 mg). W zależności od uzyskanego efektu (ustąpienie lub utrzymywanie się moczenia nocnego) dawkę leku można po miesiącu zmniejszyć do 0,1 mg lub zwiększyć po 2 tygodniach do 0,4 mg.
Efekt działania leku jest już widoczny od pierwszego dnia kuracji. Lek jest dobrze tolerowany przez dzieci i co najważniejsze bezpieczny, jeżeli jest odpowiednio stosowany. W piśmiennictwie były opisywane pojedyncze przypadki hiponatremii spowodowanej przewodnieniem organizmu u dzieci leczonych desmopresyną. Było to spowodowane nieprawidłowo ustalonymi wskazaniami do podania leku. Aby zapobiec możliwości wystąpienia tego rzadkiego powikłania należy poinformować rodziców o konieczności ograniczenia ilości wypijanych napojów po podaniu desmopresyny. W sytuacji, gdy dziecko musi być pojone w nocy (np. z powodu infekcji przebiegającej z wysoką temperaturą, biegunki itp.) należy zrobić przerwę w kuracji desmopresyną, aby uniknąć ryzyka wystąpienia wyżej wymienionych powikłań.
Wyniki leczenia desmopresyną, jakie uzyskuje się u dzieci z izolowanym moczeniem nocnym są najlepszym potwierdzeniem teorii o niedoborze ADH u dzieci z nocną poliurią. Dotychczasowe ponad dwudziestoletnie doświadczenia ze stosowaniem desmopresyny w leczeniu moczenia nocnego wykazują, że jest to lek bardzo skuteczny. Ustąpienie moczenia nocnego w trakcie podawania leku występuje u 60-90% leczonych dzieci. Duża rozbieżność uzyskiwanych wyników leczenia moczenia nocnego desmopresyną jest związana z nieprecyzyjnym ustalaniem wskazań do leczenia i niejednorodnymi grupami pacjentów kwalifikowanych do podania leku (współistnienie zaburzeń oddawania moczu w ciągu dnia oraz moczenia dziennego).
Okres leczenia – podobnie jak dawka – powinien być również ustalany indywidualnie. Zwykle lek podaje się w ustalonej skutecznej dawce przez 3-4 miesiące. W sy-tuacji, gdy po odstawieniu desmopresyny dochodzi do nawrotu moczenia, nie należy tego traktować jako niepowodzenia leczenia. Oznacza to, że nie unormowała się jeszcze prawidłowa regulacja dobowego rytmu wydzielania ADH i dziecko wymaga dalszego uzupełniania niedoboru ADH w godzinach nocnych. W takim przypadku kurację można powtórzyć w ustalonej poprzednio skutecznej dawce przez następne 3-4 miesiące. Pacjenci, u których moczenie nocne pojawia się ponownie po odstawieniu leku, mogą wielokrotnie powtarzać kurację w cyklu 3-4-miesięcznym z miesiącem kontroli bez leku – zwłaszcza, że w dotychczasowym piśmiennictwie nie ma informacji na temat negatywnych skutków długotrwałego podawania desmopresyny u pacjentów z moczeniem nocnym.
Natomiast u pacjentów, u których moczenie ustąpiło po odstawieniu leku, wstępny wynik leczenia można ocenić po miesiącu od odstawienia leku. Ostateczna ocena wyniku leczenia powinna być dokonana po 6 miesiącach od zakończenia kuracji, gdyż nawet po 2-3-miesięcznej przerwie w moczeniu nocnym może wystąpić nawrót moczenia.
Mimo dość wysokiego odsetka pacjentów z nawrotem moczenia po odstawieniu desmopresyny, wynik leczenia w postaci trwałego ustąpienia moczenia u około 50% dzieci należy traktować jako skuteczną metodę terapii moczenia nocnego. Zwłaszcza, jeżeli uzyskany wynik odniesiemy do spontanicznego ustępowania moczenia nocnego wynoszącego 15% dzieci rocznie.
Na podstawie reakcji na podanie desmopresyny, pacjentów z PIMN można podzielić na dwie grupy:
– reagujących ustąpieniem moczenia w trakcie leczenia desmopresyną,
– opornych na podanie desmopresyny (non-responders).
Pacjenci z drugiej grupy mimo prawidłowego poziomu ADH w godzinach nocnych nie reagują zmniejszeniem wydzielania moczu. Moczenie nocne u tych pacjentów jest prawdopodobnie spowodowane nieprawidłową odpowiedzią receptorów V2 znajdujących się w nerkach, bądź ich niedostateczną liczbą. Zakłada się, że podanie desmopresyny u tych dzieci uwrażliwia receptory V2 na endogenny hormon antydiuretyczny ADH. Z pewnością grupa dzieci z nocną poliurią nie reagujących na podanie desmopresyny wymaga dalszych badań.
Wprowadzenie doustnej formy desmopresyny (Minirin) znacznie ułatwiło stosowanie leku i zwiększyło komfort kuracji. Dotyczy to zwłaszcza dzieci, które źle tolerują krople podawane do nosa ze względu na częste infekcje górnych dróg oddechowych lub alergię.
Moczenie nocne spowodowane zmniejszoną pojemnością pęcherza
Jeżeli u dziecka przyczyną moczenia nocnego jest zmniejszona pojemność pęcherza moczowego i/lub współistnieją zaburzenia czynności dolnych dróg moczowych – należy zastosować leki regulujące pracę dolnych dróg moczowych.
W leczeniu dzieci z moczeniem nocnym wykorzystuje się leki antycholinergiczne, które obniżają czucie w pęcherzu i rozluźniają mięsień wypieracza. Dzięki temu stopniowo zwiększa się pojemność pęcherza moczowego. W pierwszej kolejności można zaobserwować u leczonego dziecka zmniejszenie liczby mikcji w ciągu dnia oraz stopniowe zwiększanie ilości moczu oddawanego na jedną porcję. W wyniku zwiększenia pojemności czynnościowej uzyskuje się stopniowe ustępowanie moczenia nocnego. Efekt leczenia w postaci zmniejszenia nasilenia moczenia nocnego jest widoczny dopiero po kilku, kilkunastu dniach stosowania leku.
Spośród leków antycholinergicznych w Polsce dostępna jest oksybutynina (Ditropan, Driptane, Cystrin) oraz tolterodyna (Detrusitol) wprowadzona ostatnio do leczenia dorosłych pacjentów z nadreaktywnością pęcherza moczowego (overactive bladder). Tolterodyna charakteryzuje się wysoką selektywnością, dobrą skutecznością i co ważne rzadko występującym działaniem niepożądanym. Preparat w chwili obecnej nie jest jeszcze zarejestrowany do stosowania u dzieci. Od 1999 roku pojawiają się doniesienia prezentujące wyniki terapii dzieci z moczeniem nocnym w wieku od 5 do 10 lat, które potwierdzają skuteczność leku podawanego w dawce 2 x 1 mg i co bardzo istotne jego dobrą tolerancję. Zarejestrowanie tolterodyny do stosowania w pediatrii rozszerzy dotychczasowe możliwości leczenia moczenia nocnego spowodowanego zmniejszoną pojemnością i/lub niestabilnością pęcherza moczowego.
W przypadku dziecka z moczeniem nocnym, które ukończyło 5-6 rok życia leczenie oksybutyniną kontynuuje się zwykle przez około 2-3 miesiące. Można rozpoczynać od dawek niższych niż zalecane w ulotce (np. 3 x 1/4 tabl.) i następnie – jeżeli brak poprawy – zwiększać stopniowo dawkę leku pod kontrolą objawów klinicznych do 3 x 1/2 tabl. U starszych dzieci (powyżej 10 roku życia) lek można podawać w dawce 1/2, 1/2, 1 tabl. Stosowanie oksybutyniny w wyższych dawkach niż podane nie daje lepszych efektów terapeutycznych, a jedynie zwiększa szansę na gorszą tolerancję leku.
Opisywane w ulotce objawy uboczne występują u dzieci sporadycznie. Mimo to rodzice powinni być zawsze dokładnie poinformowani o działaniu leku i jaki efekt zamierzamy osiągnąć, stosując preparat antycholinergiczny. Rodzice muszą także wiedzieć o możliwości wystąpienia objawów ubocznych – zwłaszcza przy stosowaniu wysokich dawek leku. U dzieci leczonych oksybutyniną czasami może się pojawić uczucie suchości w jamie ustnej, gorsza tolerancja wysokiej temperatury w upalne dni, uogólnione bóle brzucha, wyjątkowo rzadko zaburzenia widzenia związane z upośledzeniem akomodacji. Jednak dzieci przeważnie dobrze tolerują lek. Z gorszą tolerancją oksybutyniny można się spotkać częściej u pacjentów w podeszłym wieku. Zmniejszenie dawki leku lub chwilowe przerwanie kuracji powoduje zwykle ustąpienie objawów ubocznych. Jedynie w pojedynczych przypadkach zachodzi konieczność przerwania leczenia.
Jeżeli oksybutynina jest podawana dłużej (na przykład ponad 6 miesięcy) wskazana jest okresowa ocena ultrasonograficzna zalegania moczu w pęcherzu po mikcji. W trakcie leczenia oksybutyniną rodzice powinni pomagać dziecku w wyrobieniu nawyku regularnego opróżniania pęcherza. Niedopuszczanie do wstrzymywania mikcji zapobiega nadmiernemu wypełnianiu pęcherza w ciągu dnia. Zlecenie leku bez uzyskania dobrego kontaktu i odpowiedniej współpracy z dzieckiem i jego rodzicami nie przyniesie tak dobrych wyników kuracji, jakie chcielibyśmy osiągnąć.
Celem przedstawionego leczenia farmakologicznego moczenia nocnego jest uzyskanie szybkiego efektu w postaci „suchych nocy”. Takie postępowanie ma zapobiec pojawianiu się wtórnych problemów emocjonalnych spowodowanych utrzymywaniem się moczenia u coraz starszego dziecka. Farmakoterapię można kontynuować przez kilka miesięcy lub w przypadku mniej nasilonego moczenia nocnego – zlecać podawanie powyższych leków doraźnie np. w okresie ferii, wakacji, wyjazdów na „zieloną szkołę” itp.
W Polsce u dzieci z moczeniem nocnym nadal stosuje się imipraminę. Preparat ten należy do grupy trójcyklicznych antydepresantów. Pomimo tego, że imipramina została wprowadzona do leczenia moczenia nocnego na początku lat sześćdziesiątych, to nadal nie jest znany dokładny mechanizm działania tego leku u dzieci z moczeniem. Uzyskiwaną poprawę początkowo tłumaczono efektem antydepresyjnym, redukcją czasu snu spędzanego w fazie REM, łatwiejszym budzeniem się. Jednak powyższe sugestie nie znalazły potwierdzenia w wynikach badań naukowych prowadzonych w ostatnich latach. Obecnie przyjmuje się, że ustąpienie moczenia nocnego u części dzieci w trakcie podawania imipraminy może być związane z efektem antycholinergicznym lub stymulowaniem wydzielania endogennego hormonu antydiuretycznego. Na XV Kongresie Europejskiego Towarzystwa Urologicznego w Brukseli (kwiecień 2000) podczas sesji poświęconej diagnostyce i leczeniu moczenia nocnego u dzieci podano, że od 1962 roku opisano 44 przypadki powikłań śmiertelnych w wyniku stosowania imipraminy. Ze względu na efekt kardiotoksyczny (zaburzenia przewodnictwa, wydłużenie odcinka QT) przed podaniem leku powinno się u dzieci wykonywać badanie EKG.
Z uwagi na liczne objawy uboczne (zmiany nastroju, pobudzenie, zaburzenia snu, zaburzenia rytmu serca, hipotensja) i złą tolerancję imipraminy w leczeniu moczenia nocnego lek ten należy zastępować wyżej omówionymi lekami.
Istotnym uzupełnieniem leczenia farmakologicznego moczenia nocnego może być pomoc psychologa. Terapia motywacyjna, pozytywne wzmacnianie dziecka angażuje pacjenta w proces leczenia i ma wpływ na uzyskiwanie lepszych wyników leczenia. Dotyczy to zwłaszcza dzieci, u których mamy już do czynienia z wtórnymi zaburzeniami emocjonalnymi wynikającymi z długotrwałego utrzymywania się moczenia nocnego. Jeżeli natomiast psychoterapia koncentruje się na leczeniu moczenia nocnego, nie odnosi to zwykle oczekiwanych efektów i pogłębia tym samym frustracje dziecka i jego najbliższych.
Alarmy dźwiękowe
Metodą leczenia moczenia nocnego rozpowszechnioną w niektórych krajach europejskich, w Stanach Zjednoczonych, Kanadzie oraz Australii i uznawaną ostatnio za równorzędną w stosunku do farmakoterapii jest stosowanie różnego rodzaju urządzeń elektronicznych (enuresis alarm) reagujących na epizod moczenia nocnego alarmem dźwiękowym. Ten sposób postępowania został wprowadzony już w 1904 roku i następnie spopularyzowany w latach trzydziestych. Dynamiczny rozwój elektroniki w ostatnich latach przyczynił się do miniaturyzacji urządzeń, poprawy ich niezawodności i uproszczenia obsługi.
Urządzenie składa się z czujnika oraz pudełka generującego sygnał dźwiękowy. Obecnie stosuje się 2 rodzaje alarmów. Urządzenie sygnalizacyjne może znajdować się przy łóżku dziecka lub jest umieszczane na górnej części piżamy. Czujnikiem reagującym na wilgoć może być mata rozkładana pod prześcieradłem albo detektor umieszczany w specjalnej kieszonce przyszytej do piżamy lub mocowany klipsem. Zaletą czujnika umieszczanego w piżamie jest szybsza reakcja na rozpoczynające się oddawanie moczu. W niektórych modelach istnieje możliwość regulacji głośności i częstotliwości sygnału dźwiękowego. Urządzenie alarmowe może być dodatkowo wyposażone w sygnalizator świetlny. W ostatnim czasie pojawiły się alarmy, w których stosuje się czujniki bezprzewodowe.
Wszystkie rodzaje alarmów działają na tej samej zasadzie. Sygnał dźwiękowy rozlega się w chwili rozpoczęcia mikcji, gdy mocz dociera do czujnika. Sygnał wywołany zmoczeniem łóżka lub piżamy ma obudzić dziecko i przerwać mikcję. Stopniowo dziecko powinno się budzić, zanim dojdzie do oddania moczu. W następnym etapie stosowania alarmu pacjent potrafi się obudzić w chwili osiągnięcia przez pęcherz pojemności czynnościowej przed włączeniem alarmu. Czyli w początkowym okresie stosowania alarmu moczenie nocne zamienia się w konieczność oddawania moczu w nocy (nykturia). Terapia powinna doprowadzić do sytuacji, gdy większość nocy będzie suchych, a dziecko coraz rzadziej będzie musiało wstawać w nocy do toalety. Po uzyskaniu takiego efektu należy jeszcze kontynuować stosowanie alarmu przez kilka tygodni, aby zmniejszyć do minimum możliwość nawrotu moczenia. W sumie kuracja trwa około 3-4 miesiące.
Działanie alarmu według autorów propagujących tę metodę leczenia moczenia nocnego polega na tym, że sygnał dźwiękowy wywołuje odruchowy skurcz mięśni dna miednicy, co z kolei hamuje skurcz wypieracza i przerwanie mikcji. Dzięki temu stopniowo zwiększa się pojemność czynnościowa pęcherza moczowego, czego efektem jest utrzymanie w pęcherzu do rana całej ilości moczu produkowanego przez nerki w godzinach nocnych. Tak więc stosowanie alarmu u moczącego się dziecka zmienia informację wywołującą skurcz wypieracza i mikcję na sygnał hamujący skurcz pęcherza oraz wybudzenie dziecka w chwili osiągnięcia przez pęcherz pojemności czynnościowej. Pojawiają się również sugestie o zwiększaniu wydzielania hormonu antydiuretycznego (ADH) w odpowiedzi na stres, jakim jest nagłe obudzenie dziecka sygnałem dźwiękowym. W efekcie zwiększa się zagęszczanie moczu w godzinach nocnych, co może prowadzić do ustąpienia moczenia u dzieci z nocną poliurią.
Podstawowe znaczenie w osiągnięciu zadowalającego wyniku leczenia ma odpowiednia motywacja dziecka oraz bardzo dobra współpraca rodziców. Dlatego też alarm powinien być stosowany u starszych dzieci, z którymi można nawiązać odpowiednią współpracę. Dolna granica wieku stosowania alarmu podawana w standardach leczenia moczenia nocnego wynosi 7 lat.
Wpływ na powodzenie leczenia ma również dokładne wytłumaczenie zasady działania alarmu oraz przeszkolenie w jego obsłudze. Kwalifikacja do stosowania alarmu powinna być wykonana przez lekarza, gdyż należy zawsze przeprowadzić odpowiednią diagnostykę różnicową u moczącego się dziecka, aby nie przeoczyć współistniejących u części pacjentów schorzeń, np. wady i zakażenia układu moczowego, cukrzyca itd.
W publikacjach poświęconych stosowaniu alarmów w terapii moczenia nocnego istnieje duża rozbieżność w uzyskiwanych wynikach leczenia odnośnie ustąpienia moczenia i występowania nawrotów moczenia po zakończeniu kuracji. Wyniki badań wieloośrodkowych podają, że ustąpienie moczenia w trakcie stosowania alarmu występuje u 35% do 90% leczonych pacjentów. Natomiast nawrót moczenia w ciągu 6 miesięcy od zakończenia stosowania alarmu stwierdza się u 30%-66% dzieci. Tak duże różnice mogą wynikać z braku prawidłowej kwalifikacji do stosowania alarmu oraz niedostatecznej współpracy z dzieckiem i jego rodzicami.
W obszernym piśmiennictwie dotyczącym przyczyn i leczenia moczenia nocnego można spotkać doniesienia o ustąpieniu moczenia u dzieci z upośledzoną drożnością górnych dróg oddechowych po tonsilektomii. Zaobserwowano, że u dzieci z alergią można uzyskać zmniejszenie nasilenia moczenia nocnego odpowiednią dietą bądź ograniczeniem ekspozycji na alergeny wziewne.
Leczenie zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych
Farmakoterapia dysfunkcji pęcherzowo-cewkowych powinna być poprzedzona diagnostyką urodynamiczną i określeniem rodzaju zaburzeń. Podstawy teoretyczne stosowania leków wynikają z neurofizjologii dolnych dróg moczowych. Można stosować preparaty działające na mięśnie wypieracza, szyję pęcherza i mięśnie zwieracza wewnętrzny oraz na mięśnie zwieracza zewnętrzny cewki moczowej. Leki mogą zarówno zwiększać napięcie mięśni jak i je rozluźniać. Przykładem leku zwiększającego siłę skurczu mięśnia wypieracza podczas mikcji jest bromek distygminy. W grupie leków zmniejszających aktywność mięśnia wypieracza istnieje większy wybór preparatów. Mamy do dyspozycji oksybutyninę, flawoksat, bromek emepronium, propiwerynę, tolterodynę, trospium. Leki zmniejszające napięcie mięśni gładkich zwieracza wewnętrznego cewki moczowej należą do preparatów alfa adrenolitycznych. Ich przedstawicielem jest między innymi fenoksybenzamina, prazosyna, doksazosyna, terazosyna, tamsulozyna. Odwrotne działanie ma midodryna – lek z grupy sympatykomimetyków – pobudzająca receptory alfa i zwiększająca napięcie zwieracza wewnętrznego i szyi pęcherza. W przypadku nadmiernego napięcia mięśnia zwieracza zewnętrznego cewki moczowej stosuje się baklofen.
Pomimo coraz większej wiedzy teoretycznej o receptorach i neuroprzekaźnikach zaangażowanych w regulację czynności pęcherza i cewki oraz coraz większej liczbie leków nowej generacji wprowadzanych do leczenia zaburzeń oddawania moczu, stosowanie ich w praktyce klinicznej nie zawsze przynosi oczekiwany efekt. Jednak z pewnością obecne możliwości farmakoterapii w połączeniu z diagnostyką urodynamiczną przyczyniają się do uzyskiwania znacznie lepszych wyników leczenia zachowawczego dysfunkcji pęcherzowo-cewkowej w porównaniu z okresem sprzed kilkunastu lat.
W przypadku, gdy u dziecka stwierdzamy częstomocz, naglące parcia, zmniejszoną pojemność czynnościową pęcherza moczowego spowodowane niestabilnością wypieracza to jako niefarmakologiczną metodę leczenia można zastosować również elektrostymulację mięśni dna miednicy. Gdy celem elektrostymulacji nie jest uzyskanie wzrostu aktywności danej grupy mięśni, tylko zmiana dotychczasowej czynności, to taki zabieg określa się mianem elektromodulacji. Do elektromodulacji wykorzystuje się specjalne urządzenia generujące impulsy o odpowiedniej częstotliwości. U dzieci stosuje się elektrody skórne umieszczane na kroczu lub elektrody doodbytnicze. Metoda elektromodulacji opiera się na zjawisku hamowania ośrodka krzyżowego mikcji przez bodźce pochodzące z obwodowych receptorów czuciowych przekazywanych szlakami wstępującymi układu nerwowego. W ten sposób zmniejsza się aktywność skurczową wypieracza i w efekcie uzyskuje się stopniowy wzrost pojemności pęcherza moczowego.
Jeżeli zaburzeniom czynności dolnych dróg moczowych nie towarzyszą wady układu moczowego lub zakażenia dróg moczowych, można dodatkowo zlecić dziecku tak zwany trening pęcherza. Jest to metoda prosta i jednocześnie bardzo skuteczna. Po wykonaniu kontroli mikcji** z notowaniem godziny i ilości oddanego moczu oraz epizodów mimowolnego moczenia, należy stopniowo wypracować u dziecka taką częstotliwość opróżniania pęcherza, aby nie dopuszczać do jego przepełniania i tym samym zapobiegać pojawianiu się naglących parć na pęcherz. Po uzyskaniu pełnej kontroli nad oddawaniem moczu w ciągu dnia dziecko okresowo próbuje wstrzymywać mikcje, mimo pojawienia się czucia wyraźnej potrzeby mikcji. Tego typu ćwiczenia można wykonywać kilka razy w tygodniu. Przerwy w oddawaniu moczu stopniowo wydłużają się i w ten sposób poprzez rozciąganie ściany pęcherza można stopniowo zwiększyć pojemność pęcherza i przesunąć „próg pobudliwości” pęcherza. Dziecko dodatkowo uczy się, jak świadomie korzystać z mięśni poprzecznie prążkowanych dna miednicy otaczających cewkę moczową w „sytuacjach awaryjnych”. Powtarzane co 2-3 tygodnie jednodniowe kontrole oddawania moczu pozwalają ocenić efekt terapii.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
Piśmiennictwo u Autora.
