Aktywność biologiczna wybranych składników olejków eterycznych. Cz. 1
Biological activity of selected components of essential oils. Part 1
Katedra i Zakład Farmakognozji, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. farm. Judyta Cielecka-Piontek
Olejki eteryczne są wydzielinami roślinnymi występującymi we włoskach gruczołowych, w komórkach, przewodach lub zbiornikach olejkowych. Są mieszaninami wielu związków (nawet do 300) głównie mono-, di- i seskwiterpenowych i ich tlenowych pochodnych (alkohole, aldehydy, ketony, estry, etery, fenole) oraz pochodnych fenylopropanu. Surowce olejkowe zawierające powyżej 0,1% olejku eterycznego, olejki eteryczne i składniki olejków wykazują zróżnicowane działanie farmakologiczne, głównie przeciwdrobnoustrojowe (wobec różnych szczepów, w tym antybiotykoopornych), przeciwgrzybicze, przeciwzapalne, spazmolityczne, żółciopędne, żółciotwórcze, moczopędne i wykrztuśne. Stosowane na skórę działają miejscowo drażniąco i rozgrzewająco. W przemyśle farmaceutycznym, kosmetycznym i spożywczym są także stosowane jako środki poprawiające smak i zapach. Olejki eteryczne stanowią wtórne metabolity, potrzebne roślinom do ochrony przed uszkodzeniami komórek spowodowanymi fotonami światła lub wolnymi rodnikami, a także przed szkodliwymi substancjami wytwarzanymi przez inne organizmy (1).
Celem pracy było przedstawienie najnowszych danych piśmiennictwa dotyczących aktywności biologicznej wybranych składników olejków eterycznych.
Anetol w formie trans stanowi główny składnik olejków anyżowego i koprowego. Wykazuje on działanie przeciwbakteryjne przez wpływ na quorum sensing i kontrolę ekspresji genów wirulencji u Pseudomonas aeruginosa (2). Działanie przeciwnocyceptywne w bólu neuropatycznym przypisywane jest właściwościom przeciwzapalnym i neuroochronnym anetolu (3). Jego użyteczność w zapobieganiu nadciśnieniu i napięciu naczyń wykazano w badaniu na szczurach, u których eksperymentalnie wywoływano te objawy za pomocą czynników stresowych i nikotyny (4).
Znaczenie anetolu w leczeniu otyłości udowodniono na myszach z otyłością wywołaną dietą wysokotłuszczową, u których anetol pobudzał przemianę białej tkanki tłuszczowej w tkankę tłuszczową brunatną, aktywował brunatne adipocyty i sprzyjał katabolizmowi lipidów (5).
Anetol zmniejszał aktywację cytokin prozapalnych (IL-1β, IL-2, IL-6, IL-12, IL-17, TNF-α) oraz poziom NO, natomiast zwiększał aktywację cytokiny przeciwzapalnej IL-10 (3, 6-8). Wpływał także na złagodzenie zapalenia dróg oddechowych u myszy z uszkodzeniem płuc poprzez wpływ na regulację Th17 i Tregs w śledzionie (6). Zmniejszał stres oksydacyjny oraz zwiększał przeżycie komórek pęcherzykowych oocytów kozy w hodowli in vitro (9). Hamował proliferację, wzrost klonalny i migrację komórek linii ludzkiego raka prostaty (PC-3) oraz wytwarzanie wolnych rodników (10).
Anetol hamował melanogenezę wywołaną UV, nie wpływając na aktywność tyrozynazy. Z 13 składników wyizolowanych z frakcji heksanowej ekstraktu z owoców Foeniculum vulgare anetol działał hamująco na ORAI1 (istotny udział w aktywacji limfocytów T) kodujący kanał wapniowy i zwiększał stężenie cytoplazmatycznego Ca2+ w komórkach mysiego czerniaka (B16-F10) (12). Zaobserwowano pozytywny wpływ małej lipofilnej cząsteczki anetolu na zawartość kolagenu, glikozoaminoglikanów i MMP-2 w hodowanych ludzkich fibroblastach. Jest to efekt korzystny, ponieważ w trakcie starzenia skóry, pod wpływem wolnych rodników i w przebiegu wielu dermatoz dochodzi do zmian zawartości tych składników (13, 14).
Eugenol jest podstawowym składnikiem olejku goździkowego (72-90%) pozyskiwanego z pączków kwiatowych czapetki pachnącej (Syzygium aromaticum). Szeroko stosowany do aromatyzowania różnych produktów, a w stomatologii do odkażania i znieczulania (16). Aktywność przeciwgrzybicza i przeciwbakteryjna wynika z wpływu eugenolu na quorum sensing drobnoustrojów (17, 18). Cytotoksyczność olejku z Syzygium aromaticum zawierającego eugenol (78%) i β-kariofylen (13%) w badanych stężeniach (0,03% v/v) była wysoka (19). Po podaniu dożylnym eugenolu szczurom obserwowano obniżenie ciśnienia tętniczego krwi i bradykardię na skutek rozszerzenia naczyń przez śródbłonkowy NO, a nie pod wpływem układu sympatycznego (20).
Eugenol wywołuje apoptozę przez ścieżki związane z białkami Bcl-2, Apaf-1, cytochromem C, kaspazami oraz ogranicza angiogenezę, regulując ekspresję MMP-2, MMP-9, VEGF, VEGFR1, TIMP-2 i RECK. Eugenol wpływa także na zachowanie równowagi pomiędzy białkami pro- i przeciwangiogennymi oraz stymulatorami i inhibitorami angiogenezy (21).
Związek chronił śródbłonek (HUVEC) przed uszkodzeniami wywołanymi przez utlenianie LDL (oxLDL), hamował wytwarzanie wolnych rodników (ROS), uwalnianie cytochromu c i aktywację kaspazy 3 (22).
Ważną rolę w powstawaniu stanów zapalnych i etiopatogenezie takich chorób, jak łuszczyca, odgrywają leukocyty wielojądrzaste PMNL. Eugenol hamuje tworzenie LTC4 w tych komórkach oraz 5-LO, kluczowego enzymu w biosyntezie leukotrienów (23).
Pomimo aktywności przeciwzapalnej i antyoksydacyjnej, eugenol może wywoływać kontaktowe zapalenie skóry. Umieszczenie cząsteczki eugenolu w nanokapsułkach poprawia jego parametry biologiczne, zmniejsza cytotoksyczność wobec keratynocytów i neutrofili, a także wpływa korzystnie na uwalnianie cytokin (TNF-α i IL-6) oraz hamuje powstawanie wolnych rodników (24, 25).
Metyloeugenol jest składnikiem wielu olejków eterycznych (bazylia, melisa, róża, hiacynt, anyż, koper włoski, gałka muszkatołowa). Poprzez receptory GABA-A w różnych rejonach mózgu metyloeugenol obniżał zachowania lękowe i przeciwdziałał czynnikom anoreksogennym (sytość) (26, 27). W alergicznym nieżycie nosa hamował ekspresję mRNA mucyny MUC5AC w błonie śluzowej (28). Efekt przeciwnocyceptywny i anestetyczny był związany z kanałami sodowymi Na+ (29).
W komórkach siatkówczaka (RB355) metyloeugenol wykazywał działanie cytotoksyczne, zmniejszał różnicowanie komórkowe, powodował zatrzymanie cyklu komórkowego w fazie G2/M, wywoływał autofagię i regulował ścieżkę sygnałową mTOR/PI3K/Akt (30).
1. Bruneton J. Pharmacognosy, Phytochemistry, Medicinal Plants. 2nd ed. Intercept Ltd, 1999.
2. HançerAydemir D, Çifci G, Aviyente V i wsp. Quorum-sensing inhibitor potential of trans-anethole aganist Pseudomonas aeruginosa. J Appl Microbiol 2018; 125(3):731-9.
3. Wang B, Zhang G, Yang M i wsp. Neuroprotective effect of anethole against neuropathic pain induced by chronic constriction injury of the sciatic nerve in mice. Neurochem Res 2018; 43(12):2404-22.
4. Seo E, Kang P, Seol GH. Trans-anethole prevents hypertension induced by chronic exposure to both restraint stress and nicotine in rats. Biomed Pharmacother 2018; 102:249-53.
5. Kang NH, Mukherjee S, Min T i wsp. Trans-anethole ameliorates obesity via induction of browning in white adipocytes and activation of brown adipocytes. Biochim 2018; 151:1-13.
6. Zhang S, Chen X, Devshilt I i wsp. Fennel main constituent, trans anethole treatment against LPS induced acute lung injury by regulation of Th17/Treg function. Mol Med Rep 2018; 18(2):1369-76.
7. Kim KY, Lee HS, Seol GH. Anti-inflammatory effects of trans-anethole in a mouse model of chronic obstructive pulmonary disease. Biomed Pharmacother 2017; 91:925-30.
8. Ritter AMV, Hernandes L, da Rocha BA i wsp. Anethole reduces inflammation and joint damage in rats with adjuvant-induced arthritis. Inflamm Res 2017; 66(8):725-37.
9. Sá NAR, Bruno JB, Guerreiro DD i wsp. Anethole reduces oxidative stress and improves in vitro survival and activation of primordial follicles. Braz J Med Biol Res 2018; 51(8):e7129.
10. Elkady AI. Anethole inhibits the proliferation of human prostate cancer cells via induction of cell cycle arrest and apoptosis. Anticancer Agents Med Chem 2018; 18(2):216-36.
11. Cavalcanti JM, Leal-Cardoso JH, Diniz LR i wsp. The essential oil of Croton zehntneri and trans-anethole improves cutaneous wound healing. J Ethnopharmacol 2012; 21,144(2):240-7.
12. Nam JH, Lee DU. Foeniculum vulgare extract and its constituent, trans-anethole, inhibit UV-induced melanogenesis via ORAI1 channel inhibition. J Dermatol Sci 2016; 84(3):305-13.
13. Andrulewicz-Botulińska E, Kuźmicz I, Nazaruk J i wsp. The concentration-dependent effect of anethole on collagen, MMP-2 and GAG in human skin fibroblast cultures. Adv Med Sci 2019; 64(1):111-6.
14. Galicka A, Krętowski R, Nazaruk J i wsp. Anethole prevents hydrogen peroxide-induced apoptosis and collagen metabolism alterations in human skin fibroblasts. Mol Cell Biochem 2014; 394(1-2):217-24.
15. Gelmini F, Beretta G, Anselmi C i wsp. GC-MS profiling of the phytochemical constituents of the oleoresin from Copaifera langsdorffii Desf. and a preliminary in vivo evaluation of its antipsoriatic effect. Int J Pharm 2013; 440(2):170-8.
16. Goulet F, Hèlie P, Vachon P. Eugenol anesthesia in African clawed frogs (Xenopus laevis) of different body weights. J Am Assoc Lab Anim Sci 2010; 49(4):460-3.
17. Rathinam P, Vijay Kumar HS, Viswanathan P. Eugenol exhibits anti-virulence properties by competitively binding to quorum sensing receptors. Biofouling 2017; 33(8):624-39.
18. Marchese A, Barbieri R, Coppo E i wsp. Antimicrobial activity of eugenol and essential oils containing eugenol: A mechanistic viewpoint. Crit Rev Microbiol 2017; 43(6):668-89.
19. Prashar A, Locke IC, Evans CS. Cytotoxicity of clove (Syzygium aromaticum) oil and its major components to human skin cells. Cell Prolif 2006; 39(4):241-8.
20. Lahlou S, Interaminense LF, Magalhães PJ i wsp. Cardiovascular effects of eugenol, a phenolic compound present in many plant essential oils, in normotensive rats. J Cardiovasc Pharmacol 2004; 43(2):250-7.
21. Manikandan P, Murugan RS, Priyadarsini RV i wsp. Eugenol induces apoptosis and inhibits invasion and angiogenesis in a rat model of gastric carcinogenesis induced by MNNG. Life Sci 2010; 86(25-26):936-41.
22. Ou HC, Chou FP, Lin TM i wsp. Protective effects of eugenol against oxidized LDL-induced cytotoxicity and adhesion molecule expression in endothelial cells. Food Chem Toxicol 2006; 44(9):1485-95.
23. Raghavenra H, Diwakr BT, Lokesh BR i wsp. Eugenol – the active principle from cloves inhibits 5-lipoxygenase activity and leukotriene-C4 in human PMNL cells. Prostagland Leukot Essent Fatty Acids 2006; 74(1):23-7.
24. de Araújo Lopes A, da Fonseca FN, Rocha TM i wsp. Eugenol as a promising molecule for the treatment of dermatitis: antioxidant and anti-inflammatory activities and its nanoformulation. Oxid Med Cell Longev 2018; 2018:8194849.
25. Mateen S, Rehman MT, Shahzad S i wsp. Anti-oxidant and anti-inflammatory effects of cinnamaldehyde and eugenol on mononuclear cells of rheumatoid arthritis patients. Eur J Pharmacol 2019; 852:14-24.
26. Liu YM, Fan HR, Deng S i wsp. Methyleugenol potentiates central amygdala GABAergic inhibition and reduces anxiety. J Pharmacol Exp Ther 2019; 368(1):1-10.
27. Zhu T, Yan Y, Deng S i wsp. Methyleugenol counteracts anorexigenic signals in association with GABAergic inhibition in the central amygdala. Neuropharmacol 2018; 141:331-42.
28. Meng N, Hou Y, Gui Y i wsp. Effect of methyleugenol on expression of MUC5AC in nasal mucosa of rats with allergic rhinitis. Zhejiang Da XueXue Bao Yi Xue Ban 2016; (25)45(5):477-85.
29. Wang ZJ, Tabakoff B, Levinson S i wsp. Inhibition of Nav1.7 channels by methyl eugenol as a mechanism underlying its antinociceptive and anesthetic actions. Acta Pharmacol Sin 2015; 36(7):791-9.
30. Yin L, Sun Z, Ren Q i wsp. Methyl eugenol induces potent anticancer effects in RB355 human retinoblastoma cells by inducing autophagy, cell cycle arrest and inhibition of PI3K/mTOR/Akt signalling pathway. J BUON 2018; 23(4):1174-8.
31. Zhou J, Ma X, Cui Y i wsp. Methyleugenol protects against t-BHP-triggered oxidative injury by induction of Nrf2 dependent on AMPK/GSK3β and ERK activation. J Pharmacol Sci 2017; 135(2):55-63.
32. Tang F, Chen F, Ling X i wsp. Inhibitory effect of methyleugenol on IgE-mediated allergic inflammation in RBL-2H3 cells. Mediators Inflamm 2015; 2015:463530.
33. Skolimowska U, Skolimowski J, Wędzisz A. Badanie właściwości przeciwutleniających metyloeugenolu. Bromat Chem Toksykol 2012; 35(2):165-70.
34. Williams GM, Iatropoulos MJ, Jeffrey AM i wsp. Methyleugenol hepatocellular cancer initiating effects in rat liver. Food Chem Toxicol 2013; 53:187-96.
35. Połeć K, Wójcik A, Flasiński M i wsp. The influence of terpinen-4-ol and eucalyptol – the essential oil components – on fungi and plant sterol monolayers. Biochim Biophys Acta Biomembr 2019; 1861(6):1093-102.
36. Melo Júnior JM, Damasceno MB, Santos SA i wsp. Acute and neuropathic orofacial antinociceptive effect of eucalyptol. Inflammopharmacol 2017; 25(2):247-54.
37. Porres-Martínez M, González-Burgos E, Carretero M i wsp. In vitro neuroprotective potential of the monoterpenes α-pinene and 1,8-cineole against H2O2-induced oxidative stress in PC12 cells. Z Naturforsch C 2016; 71(7-8):191-9.
38. Dörsam B, Wu CF, Efferth T i wsp. The eucalyptus oil ingredient 1,8-cineol induces oxidative DNA damage. Arch Toxicol 2015; 89(5):797-805.
39. Gondim FL, Serra DS, Cavalcante FSÁ. Effects of eucalyptol in respiratory system mechanics on acute lung injury after exposure to short-term cigarette smoke. Respir Physiol Neurobiol 2019; 266:33-8.
40. Yu N, Sun YT, Su XM i wsp. Eucalyptol protects lungs against bacterial invasion through attenuating ciliated cell damage and suppressing MUC5AC expression. J Cell Physiol 2019; 234(5):5842-50.
41. Kennedy-Feitosa E, Cattani-Cavalieri I, Barroso MV i wsp. Eucalyptol promotes lung repair in mice following cigarette smoke-induced emphysema. Phytomed 2019; 55:70-9.
42. Kim DY, Kang MK, Lee EJ i wsp. Eucalyptol inhibits advanced glycation end products-induced disruption of podocyte slit junctions by suppressing RAGE-ERK-c-Myc signaling pathway. Mol Nutr Food Res 2018; 62(19):e1800302.
43. Lee EH, Shin JH, Kim SS i wsp. Suppression of Propionibacterium acnes – induced skin inflammation by Laurus nobilis extract and its major constituent eucalyptol. Int J Mol Sci 2019; 20(14):3510.
44. Taheri Mirghaed A, Hoseini SM, Ghelichpour M. Effects of dietary 1,8-cineole supplementation on physiological, immunological and antioxidant responses to crowding stress in rainbow trout (Oncorhynchus mykiss). Fish Shellfish Immunol 2018; 81:182-8.
45. Martins AOBPB, Rodrigues LB, Cesário FRAS i wsp. Anti-edematogenic and anti-inflammatory activity of the essential oil from Croton rhamnifolioides leaves and its major constituent 1,8-cineole (eucalyptol). Biomed Pharmacother 2017; 96:384-95.
46. Caceres AI, Liu B, Jabba SV i wsp. Transient receptor potential cation channel subfamily M member 8 channels mediate the anti-inflammatory effects of eucalyptol. Br J Pharmacol 2017; 174(9):867-79.
47. Sampath S, Veeramani V, Krishnakumar GS i wsp. Evaluation of in vitro anticancer activity of 1,8-cineole-containing n-hexane extract of Callistemon citrinus (Curtis) Skeels plant and its apoptotic potential. Biomed Pharmacother 2017; 93:296-307.
48. Lima PR, de Melo TS, Carvalho KM i wsp. 1,8-cineole (eucalyptol) ameliorates cerulein-induced acute pancreatitis via modulation of cytokines, oxidative stress and NF-κB activity in mice. Life Sci 2013; 92(24-26):1195-201.
49. Satyal P, Shrestha S, Setzer WN. Composition and bioactivities of an (E)-β-farnesene chemotype of Chamomile (Matricaria chamomilla) essential oil from Nepal. Nat Prod Commun 2015; 10(8):1453-7.
50. Tung YT, Huang CC, Ho ST i wsp. Bioactive phytochemicals of leaf essential oils of Cinnamomum osmophloeum prevent lipopolysaccharide/D-galactosamine (LPS/D-GalN)-induced acute hepatitis in mice. J Agric Food Chem 2011; 59(15):8117-23.
51. Tung YT, Yen PL, Lin CY i wsp. Anti-inflammatory activities of essential oils and their constituents from different provenances of indigenous cinnamon (Cinnamomum osmophloeum) leaves. Pharm Biol 2010; 48(10):1130-6.
52. Mańkowska D, Bylka W. Nigella sativa L. – związki czynne, aktywność biologiczna. Herba Polon 2009; 55(1):109-25.
53. Hamzehloei L, Rezvani ME, Rajaei Z. Effects of carvacrol and physical exercise on motor and memory impairments associated with Parkinson’s disease. Arq Neuropsiquiatr 2019; 77(7):493-500.
54. Mohseni R, Karimi J, Tavilani H i wsp. Carvacrol ameliorates the progression of liver fibrosis through targeting of Hippo and TGF-β signaling pathways in carbon tetrachloride (CCl4)-induced liver fibrosis in rats. Immunopharmacol Immunotoxicol 2019; 41(1):163-71.
55. Melo FH, Moura BA, de Sousa D i wsp. Antidepressant-like effect of carvacrol (5-Isopropyl-2-methylphenol) in mice: involvement of dopaminergic system. Fundam Clin Pharmacol 2011; 25(3):362-7.
56. Marinelli L, Fornasari E, Eusepi P i wsp. Carvacrol prodrugs as novel antimicrobial agents. Eur J Med Chem 2019; (15)178:515-29.
57. Marchese A, Arciola CR, Coppo E i wsp. The natural plant compound carvacrol as an antimicrobial and anti-biofilm agent: mechanisms, synergies and bio-inspired anti-infective materials. Biofouling 2018; 34(6):630-56.
58. Han X, Parker TL. Anti-inflammatory, tissue remodeling, immunomodulatory, and anticancer activities of oregano (Origanum vulgare) essential oil in a human skin disease model. Biochim Open 2017; (3)4:73-7.
59. Liu SD, Song MH, Yun W i wsp. Effect of carvacrol essential oils on immune response and inflammation-related genes expression in broilers challenged by lipopolysaccharide. Poult Sci 2019; 98(5):2026-33.
60. Somensi N, Rabelo TK, Guimarães AG i wsp. Carvacrol suppresses LPS-induced pro-inflammatory activation in RAW 264.7 macrophages through ERK1/2 and NF-kB pathway. Int Immunopharmacol 2019; 75:105743.
61. Shoorei H, Khaki A, Khaki AA i wsp. The ameliorative effect of carvacrol on oxidative stress and germ cell apoptosis in testicular tissue of adult diabetic rats. Biomed Pharmacother 2019; 111:568-78.
62. Khan I, Bhardwaj M, Shukla S i wsp. Carvacrol encapsulated nanocarrier/nanoemulsion abrogates angiogenesis by downregulating COX-2, VEGF and CD31 in vitro and in vivo in a lung adenocarcinoma model. Colloids Surf B Biointerfaces 2019; 181:612-22.
63. Matluobi D, Araghi A, Maragheh BFA i wsp. Carvacrol promotes angiogenic paracrine potential and endothelial differentiation of human mesenchymal stem cells at low concentrations. Microvasc Res 2018; 115:20-7.
64. Costa MF, Durço AO, Rabelo TK i wsp. Effects of carvacrol, thymol and essential oils containing such monoterpenes on wound healing: a systematic review. J Pharm Pharmacol 2019; 71(2):141-55.
65. Rogerio AP, Andrade EL, Leite DF i wsp. Preventive and therapeutic anti-inflammatory properties of the sesquiterpene alpha-humulene in experimental airways allergic inflammation. Br J Pharmacol 2009; 158(4):1074-87.
66. Fernandes ES, Passos GF, Medeiros R i wsp. Anti-inflammatory effects of compounds alpha-humulene and (-)-trans-caryophyllene isolated from the essential oil of Cordia verbenacea. Eur J Pharmacol 2007; 569(3):228-36.
67. Mazutti da Silva SM, Rezende Costa CR, Martins Gelfuso G i wsp. Wound healing effect of essential oil extracted from Eugenia dysenterica DC (Myrtaceae) leaves. Molecules 2018; 24(1):pii: E2.
68. Pavithra PS, Mehta A, Verma RS. Synergistic interaction of β-caryophyllene with aromadendrene oxide 2 and phytol induces apoptosis on skin epidermoid cancer cells. Phytomed 2018; 47:121-34.
69. Józefczyk A, Kowalska J. Ocena składu i zastosowanie olejków eterycznych z rodzaju Centaurea L. Kosmos 2018; 2:319-34.
70. Yang D, Michel L, Chaumont JP i wsp. Use of caryophyllene oxide as an antifungal agent in vivo and in vitro experimental model of onychomycosis. Mycopathologia 1999; 148(2):79-82.
71. Cavaleiro C, Gonçalves MJ, Serra D i wsp. Composition of a volatile extract of Eryngium duriaei subsp. juresianum (M. Laínz) M. Laínz, signalised by the antifungal activity. J Pharm Biomed Anal 2011; 54(3):619-22.
72. Kim C, Cho SK, Kim KD i wsp. β-Caryophyllene oxide potentiates TNF-α-induced apoptosis and inhibits invasion through down-modulation of NF-κB-regulated gene products. Apoptosis 2014; 19(4):708-18.
73. Park KR, Nam D, Yun HM i wsp. β-Caryophyllene oxide inhibits growth and induces apoptosis through the suppression of PI3K/AKT/mTOR/S6K1 pathways and ROS-mediated MAPKs activation. Cancer Lett 2011; 312(2):178-88.
74. Kim C, Cho SK, Kapoor S i wsp. β-Caryophyllene oxide inhibits constitutive and inducible STAT3 signaling pathway through induction of the SHP-1 protein tyrosine phosphatase. Mol Carcinog 2014; 53(10):793-806.
75. Ryu NH, Park KR, Kim SM i wsp. A hexane fraction of guava leaves (Psidium guajava L.) induces anticancer activity by suppressing AKT/mammalian target of rapamycin/ribosomal p70 S6 kinase in human prostate cancer cells. J Med Food 2012; 15(3):231-41.