Leczenie nietrzymania moczu jest skuteczne wtedy, jeśli jest leczeniem przyczynowym.

Jak podano w pierwszym artykule, przyczyny nietrzymania moczu mogą być:

– pęcherzowe (niestabilność lub hiperrefleksja wypieracza, niska podatność ścian pęcherza),

– zwieraczowe (nadmierna ruchomość szyi pęcherza i cewki proksymalnej, lub/i uszkodzenie cewkowego mechanizmu zwieraczowego),

– nietrzymanie moczu z przepełnienia,

– nietrzymanie pozazwieraczowe.

Nietrzymanie moczu pozazwieraczowe w wyniku przetok i ektopowego ujścia moczowodów, wymaga leczenia operacyjnego.

Nietrzymanie z przepełnienia należy różnicować z przeszkodą podpęcherzową i osłabioną kurczliwością pęcherza. W tych przypadkach bardzo pomocne jest badanie urodynamiczne. Leczeniem jest, stosownie do przyczyny, albo usunięcie przeszkody (np. zwężenia cewki, gruczolaka stercza), albo samocewnikowanie.

Najwięcej błędów popełnia się lecząc nietrzymanie moczu z przyczyn zwieraczowych lekami antycholinergicznymi (oxybutynina, tolterodyna) i odwrotnie, wykonując zabiegi podwieszające szyję pęcherza u pacjentek z nietrzymaniem moczu z przyczyn pęcherzowych. W obu przypadkach leczenie jest nieskuteczne.

U pacjentów z częstomoczem, parciami naglącymi, nietrzymaniem moczu z parcia, u których wyklucza się infekcję dróg moczowych, przeszkodę podpęcherzową (badanie uroflowmetryczne z pomiarem zalegania moczu po mikcji), kamicę i guzy pęcherza (USG, cystoskopia), oraz stwierdza zmniejszoną czynnościową pojemność pęcherza z mikcjami powyżej 8x/dobę (kalendarz mikcji) można rozpoznać nietrzymanie moczu z przyczyn pęcherzowych i wdrożyć leczenie farmakologiczne.

Pacjenci ci nie wymagają wykonania pełnego badania urodynamicznego. Dopiero brak skuteczności leczenia zachowawczego jest wskazaniem do jego wykonania.

Na naszym rynku są ogólnie dostępne preparaty antycholinergiczne, zmniejszające czucie w pęcherzu, hamujące niekontrolowane skurcze wypieracza, zwiększające pojemność pęcherza i tym samym zmniejszające częstomocz, parcia naglące i nietrzymanie moczu z parcia. Są to preparaty oksybutyniny (Ditropan, Driptane w tabletkach po 5 mg i Cystrin w tabletkach 3 mg i 5 mg) oraz nowy lek tolterodyna (Detrusitol tabl. 1 mg i 2 mg).

Z mojego doświadczenia wynika, że peparaty oksybutyniny powinno podawać się w 3 dawkach, zaczynając u dorosłych od 3x 1/4 tabl., stopniowo zwiększając do 3x1/2. Większe dawki są zwykle źle tolerowane ze względu na znaczną suchość w jamie ustnej, która jest głównym objawem ubocznym i główną przyczyną rezygnacji pacjentów z kuracji.

Detrusitol, lek nowej generacji, w znacznym stopniu eliminuje ten przykry objaw. Podawany jest 2x/dobę (co jest jego dodatkową zaletą) po 2 mg.

Leczenie antycholinergiczne jest zwykle długie, minimum 3 miesiące, czasami trwa 6-12 miesięcy i dłużej. Wymaga stałej obserwacji pacjenta i kontroli zalegania moczu w pęcherzu po mikcji. W leczeniu niezwykle ważna jest dobowa podaż płynów. Często chorzy z nadreaktywnym pęcherzem w sposób drastyczny ograniczają picie. Należy im wyjaśnić, że powinni pić więcej, aby pęcherz mógł zwiększyć swoją pojemność czynnościową, w czym z kolei ma im pomóc przepisany lek.

Należy również wyjaśnić, aby czas pomiędzy mikcjami nie przekraczał 3-4 godzin. W swojej praktyce spotykam pacjentów po wielomiesięcznym leczeniu lekami antycholinergicznymi, u których pojemność czynnościowa pęcherza zbliża się do 1000 ml (co określamy jako niebezpiecznie dużą pojemność).

Różne firmy farmaceutyczne pracują ciągle nad nowym lekiem, który działałby wybiórczo na receptory muskarynowe w samym pęcherzu. W fazie badań jest lek o działaniu antagonistycznym do receptorów M2 i M3 w pęcherzu a równocześnie agonistycznym do receptorów M1 w śliniankach (hamuje niekontrolowane skurcze wypieracza i zwiększa wydzielanie śliny).

W niektórych ośrodkach klinicznych stosuje się farmakoterapię dopęcherzową (kapsaicyna, resiniferatoksyna, botulina). W fazie badań są również aplikatory dopęcherzowe wydzielające substancję czynną.

Inny sposób leczenia częstomoczu będącego wynikiem zmniejszonej pojemności i podwyższonego czucia w pęcherzu z niestabilnością, lub bez niestabilności wypieracza to trening pęcherza, polegający na stopniowym wydłużaniu czasu pomiędzy mikcjami, aż do uzyskania 3 godzin. Podkreślić należy, że jest to metoda dla osób z odpowiednią motywacją do zleconej terapii.

Pacjenci u których leczenie farmakologiczne i trening pęcherza są nieskuteczne, oraz ci, którzy nie mogą przyjmować leków antycholinergicznych mogą być leczeni za pomocą elektrostymulacji mięśni dna miednicy elektrodą dopochwową, doodbytniczą lub elektrodami powierzchniowymi. Elektrostymulacje te nazywamy elektromodulacjami, ponieważ wpływają na czynność pęcherza. Elektryczna stymulacja gałęzi nerwu sromowego przywraca prawidłową koordynację odruchu krzyżowego poprzez hamowanie ośrodków odpowiedzialnych za skurcz wypieracza. Do tej pory brak jest ogólnie polecanych schematów elektromodulacji, uwzględniających np. częstotliwość impulsów.

Metoda inwazyjna elektromodulacji, według mojej wiedzy w Polsce do tej pory nie stosowana, polega na wszczepieniu podskórnego generatora impulsów i elektrod bezpośrednio stymulujących korzenie S3.

Inne metody operacyjnego leczenia nietrzymania moczu z przyczyn pęcherzowych to hydrodystensja pęcherza, miomektomia wypieracza i enetrocystoplastyka wymagająca następowego samocewnikowania (stosowane niezwykle rzadko). Zabiegi te mają na celu zwiększenie pojemności czynnościowej pęcherza i obniżenie ciśnień śródpęcherzowych.

Nietrzymanie moczu u pacjentów z uszkodzeniem układu nerwowego wymaga diagnostyki układu moczowego (usg, urografia, cystografia mikcyjna, ocena wydolności nerek) i kompleksowej diagnostyki urodynamicznej. Leczenie zależy od stwierdzonych nieprawidłowości i uwzględnia albo tylko cewnikowanie przerywane, albo leki antycholinergiczne lub enterocystoplastykę z cewnikowaniem pęcherza. W innych przypadkach stosuje się zabiegi zwiększające opór podpęcherzowy z następowym okresowym cewnikowaniem.

Nietrzymanie moczu z przyczyn zwieraczowych można leczyć zachowawczo i operacyjnie. Ostatnio podkreśla się, że leczenie operacyjne powinno być stosowane po wyczerpaniu wszystkich dostępnych metod leczenia zachowawczego.