Jatrogenna przetoka pęcherzowo-odbytnicza (ang. iatrogenic vesicorectal fistula – IVRF) jest rzadkim, ale poważnym powikłaniem leczenia chirurgicznego stercza i jelita grubego, w istotny sposób ograniczając jakość życia chorych. Zapadalność wynosi od 1-3,6% do nawet 11% po radykalnym wycięciu stercza (1). Objawami IVRF są: częstomocz, dysuria, bolesne parcia, obecność pęcherzyków gazu i/lub stolca w moczu. Najczęściej objawom towarzyszy występowanie opornego na leczenie zakażenia układu moczowego (2, 3).

Pomimo dużej liczby technik operacyjnych stosowanych w naprawie IVRF, wybór optymalnej metody nadal pozostaje kontrowersyjny i w dużej mierze zależy od preferencji operatora (3, 4).

Pomimo że zastosowanie techniki York-Mason najczęściej przynosi bardzo dobre rezultaty, to jednak ze względu na stosunkowo dużą inwazyjność tej operacji, wiele minimalnie inwazyjnych procedur zostało wprowadzonych (5, 6).

Jednymi z najnowszych dostępów są operacje przezpęcherzowe z użyciem narzędzi laparoskopowych zarówno wielo-, jak i jednoportowych (3, 7).

Niemniej jednak operacje przezodbytnicze w dogodnie położonych przetokach mogą być wartościową alternatywą (6).

W naszej pracy prezentujemy trzy przypadki przetok pęcherzowo-odbytniczych leczonych różnymi metodami z uwzględnieniem trudności terapeutycznych na podstawie własnych doświadczeń i analizy piśmiennictwa.

Chory lat 68 skierowany do naszego ośrodka z powodu utrzymujących się objawów IVRF. W styczniu 2014 roku chory przebył laparoskopową prostatektomię radykalną powikłaną krwotokiem i przedziurawieniem odbytnicy. Po konwersji do metody otwartej zaopatrzono uszkodzenie odbytnicy w sposób typowy. W 6. dobie pooperacyjnej wystąpiły objawy przetoki pęcherzowo-odbytniczej, utrzymano cewnik Foleya i w 28. dobie podjęto ponowną próbę zamknięcia przetoki. Wykonano laparotomię, przetokę zamknięto i wytworzono kolostomię. Po kolejnych 5 dniach pacjenta wypisano do domu z założonym cewnikiem na stałe. Objawy przetoki utrzymywały się i w marcu 2016 roku chory był hospitalizowany z powodu objawów sepsy. W maju 2016 roku przyjęty do naszego ośrodka, gdzie uzupełniono diagnostykę i rozpoznano przetokę pęcherzowo-odbytniczą w miejscu zespolenia pęcherzowo-cewkowego śr. 10 mm. Wynik PSA nieoznaczalny. Pacjenta zakwalifikowano do naprawy z dostępu kroczowego. Wypisany w 4. dobie pooperacyjnej z cewnikiem na stałe. W 10. dobie wystąpił nawrót przetoki. Kolejną operację naprawczą z dostępu nadłonowego wykonano w październiku 2016 roku. Ze względu na zrosty po poprzednich operacjach i twardy bliznowaty naciek obejmujący pęcherz i odbytnicę operacja była trudna i czas zabiegu wyniósł 180 min. Również i ta operacja nie zakończyła się powodzeniem. W badaniach kontrolnych potwierdzono utrzymywanie się IVRF śr. 3 mm. W lutym 2017 roku wykonano naprawę z dostępu przezodbytniczego (ułożenie na brzuchu z uniesieniem miednicy i zgięciem kolan), z wykorzystaniem narzędzi laparoskopowych. Czas operacji wyniósł 120 min. Uzyskano wyleczenie i we wrześniu 2017 roku odtworzono ciągłość przewodu pokarmowego. Utrzymuje się znacznego stopnia nietrzymanie moczu.

Pacjent lat 67, aktywny palacz, został przyjęty do Kliniki Urologii w październiku 2018 roku z powodu objawów przetoki pęcherzowo-odbytniczej, które wystąpiły w 5. dobie po operacji laparoskopowego wycięcia stercza (LRP) w maju tego samego roku. Chory miał utrzymany cewnik Foleya w pęcherzu, próby wygojenia przetoki na cewniku nieskuteczne. W okresach bez cewnika demonstrował również objawy nietrzymania moczu wysiłkowego. W okresie poprzedzającym LRP chory przebył operację pomostowania tętnic wieńcowych oraz implantowanie prawej tętnicy udowej. Po przeprowadzeniu diagnostyki endoskopowej (cystoskopia) i obrazowej (cystografia) rozpoznano przetokę pęcherzowo-odbytniczą średnicy 10 mm na wysokości zespolenia pęcherzowo-cewkowego. Chory nie miał wytworzonej kolostomii. Ponadto stwierdzono narastający poziom PSA od 0,2 ng/ml w czerwcu 2018 do 0,7 ng/ml we wrześniu 2018 roku, świadczący o progresji biochemicznej.