Przetrwałe nadciśnienie płucne noworodka (persistent pulmonary hypertension of the newborn – PPHN), zwane także przetrwałym krążeniem płodowym (persistent fetal circulation – PFC) jest jedną z ważnych przyczyn niewydolności oddechowej bezpośrednio po porodzie. Częstość występowania tego zespołu, opisanego przez Gersony´ego w 1969 r., waha się od 1 do 2 na 1000 urodzeń żywych [1,2]. Może być to schorzenie idiopatyczne, albo rozwijające się w przebiegu takich patologii jak: zespół aspiracji smółki (w 66%), zamartwica porodowa (13%), wrodzone zapalenie płuc i posocznica (21%), przepuklina przeponowa, czy zespół zaburzeń oddychania [2,3]. Charakteryzuje się wysokim płucnym oporem naczyniowym w następstwie skurczu lub przerostu mięśniówki naczyń, oraz przeciekiem krwi z prawa na lewo przez przewód tętniczy i otwór owalny. Rozpoznanie opiera się na obrazie klinicznym (noworodek donoszony lub przenoszony, z niewydolnością oddechową, w której dominuje niedotlenienie, często niewspółmierne do nasilenia zmian w płucach), badaniu gazometrycznym krwi tętniczej (znaczny wzrost gradientu pęcherzykowo-tętniczego, zwykle normokapnia, czasami kwasica metaboliczna, różnica w utlenowaniu krwi przed i za przewodem tętniczym), zdjęciu RTG (ubogi rysunek naczyniowy płuc, o ile nie ma wady lub zespołu aspiracji smółki), oraz badaniu ECHO serca (podwyższone ciśnienie w tętnicy płucnej, niedomykalność zastawki trójdzielnej, przeciążenie prawej komory, przeciek z prawa na lewo przy braku strukturalnej wady serca).

Celem terapii PPHN jest obniżenie oporu w naczyniach płucnych, oraz leczenie choroby zasadniczej, gdy ta jest czynnikiem wywołującym. Leczenie ogólne obejmuje tlenoterapię, wentylację zastępczą (także za pomocą metod o wysokiej częstotliwości) z ew. hiperwentylacją w celu uzyskania zasadowicy, sedację, utrzymywanie normotermii, normoglikemii, normotensji, wyrównywanie kwasicy metabolicznej. W leczeniu wykorzystuje się leki rozszerzające naczynia, takie jak tolazolina, podawana także do rurki intubacyjnej, prostacyklina, rzadziej nitrogliceryna, nitroprusydek sodu, czy adenozyna (2-8), a od początku lat 90-tych także siarczan magnezu [2, 9, 10]. U pacjentów nie reagujących na leczenie standardowe skuteczne okazało się utlenowanie pozaustrojowe (ECMO) [11]. Przełomem w leczeniu stało się wziewne podawanie tlenku azotu (NO), który będąc związkiem rozszerzającym wybiórczo krążenie płucne, nie ma wpływu na systemowy opór naczyniowy, poprawia utlenowanie krwi w PPHN i zwiększa przeżywalność (samodzielnie lub w połączeniu z wentylacją oscylacyjną), bez potrzeby sięgania po ECMO [12,13]. Wiele szpitali nie posiada jednak aparatury do podawania NO, wysoki jest jego koszt, może on także niekorzystnie wpływać na surfaktant, czynność granulocytów, czy generować powstawanie toksycznych metabolitów [14].

Siarczan magnezu jest lekiem rozszerzającym naczynia płucne i systemowe, z jednoczesnym efektem uspokajającym, zmniejszającym napięcie mięśni (blokada płytki nerwowo-mięśniowej) i przeciwzakrzepowym (stabilizacy wpływ na płytki krwi). Magnez jest naturalnym blokerem kanałów wapniowych i antagonistą wapnia, aktywuje cyklazę adenylową i na tej drodze syntezę cyklicznego AMP, co sprzyja zmniejszeniu napięcia mięśni wskutek zahamowania aktywności lekkich łańcuchów kinazy miozynowej [2,15].

W naszym ośrodku w leczeniu PPHN była stosowana do 1996 r. hiperwentylacja, a z leków – przede wszystkim tolazolina [4]. Powodowała ona jednak spadki ciśnienia systemowego, oraz krwawienia z przewodu pokarmowego [4,6]. Pacjenci wymagali zwykle dodatkowej sedacji, a nawet zwiotczenia, oraz wlewów amin katecholowych. W związku z doniesieniami o skuteczności siarczanu magnezu [9,10], jest on od 1997 r. stosowany w naszym oddziale jako podstawowy środek w leczeniu PPHN. Celem niniejszej pracy jest przedstawienie doświadczeń w tym zakresie.

Objęto analizą noworodki leczone w oddziale intensywnej terapii (OIT) w latach 1997-99, u których na podstawie obrazu klinicznego i badań dodatkowych rozpoznano PPHN. U pacjentów stosowano konwencjonalną wentylację zastępczą IMV lub IPPV z użyciem dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (respiratory Sechrist IV 100 i 200, oraz Bear 2001), ustawiając parametry w taki sposób, aby uzyskać jak najwyższą saturację i PaO₂, bez hipokapnii i zasadowicy oddechowej. Monitorowano częstość akcji serca, saturację hemoglobiny, oraz ciśnienie tętnicze (metodą bezpośrednią podczas stosowania> 60% tlenu, lub wlewu amin katecholowych). Badania gazometryczne, jonogramu ze stężeniem wapnia zjonizowanego, glukozy i hematokrytu, oraz RTG wykonywano z częstością uzależnioną od obrazu klinicznego. Obliczano różnicę pęcherzykowo-tętniczą dla tlenu (A-aDO₂), przyjmując, że ciśnienie parcjalne w powietrzu pęcherzykowym (PAO₂) równa się: 713 x FiO₂ – PaCO₂. Wyliczano wskaźnik utlenowania (Oxygenation Index – OI) ze wzoru:

OI = (MAP xFiO₂ x100)/PaO₂

(MAP = średnie ciśnienie w drogach oddechowych).

Rozpoznanie PPHN opierano na wywiadzie, wysokiej różnicy pęcherzykowo-tętniczej dla tlenu, a dodatkowo na różnicy w saturacji hemoglobiny (mierzonej pulsoksymetrem) krwi przed odejściem przewodu tętniczego (prawa kończyna górna) i po jego odejściu (jedna z kończyn dolnych). W kilku przypadkach wykonywano tzw „test tolazolinowy”, który uznawano za dodatni gdy po podaniu tolazoliny w dawce 1 mg kg^-1 dochodziło do co najmniej 5% poprawy saturacji hemoglobiny. W miarę możliwości potwierdzano obecność PPHN za pomocą echokardiografii z Dopplerem (w 4 przypadkach). Po rozpoznaniu nadciśnienia płucnego do leczenia włączany był 20% roztwór MgSO₄ w dawce nasycającej 200 mg/kg masy ciała w ciągu 20-30 min, a następnie we wlewie ciągłym w dawce 50 mg kg^-1 h^-1. Stężenie magnezu oznaczane było co 12 godzin, podczas terapii starano się, aby wynosiło ono co najmniej 3,5 mmol l^-1 [10], (norma od 0,48 do 1,05 mmol l^-1). W przypadku hipotensji stosowano wlew krystaloidów, a przy braku skuteczności także aminy katecholowe.

Od stycznia 1997 r. do listopada 1999 r. u 13 noworodków przyjętych do OIT rozpoznano PPHN jako istotną przyczynę niewydolności oddechowej (tab. I). Dwanaścioro z nich urodziło się o czasie, a jeden w 30 tygodniu ciąży. Średnia masa ciała wynosiła 3329 g (1700 g – 4350 g), wszyscy wymagali wentylacji zastępczej (tab. I.). Jedenastu pacjentów stopniowo zareagowało pozytywnie na terapię, dwa noworodki, które nie zareagowały (w 1 przypadku oprócz MgSO₄ także na wlew tolazoliny) zostały przesłane do ośrodka dysponującego tlenkiem azotu. Jeden z nich zmarł z powodu nadciśnienia płucnego i wad wrodzonych, drugi przeżył po leczeniu z użyciem tlenku azotu i dodatkowo surfaktantu. Pacjenci ci zostali wyłączeni z analizy. U pozostałych 11 noworodków przed rozpoczęciem terapii za pomocą MgSO₄ ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej (PaO₂) wynosiło średnio 37 mmHg (21-50 mmHg) – 4,93 kPa (2,8 – 6,67), dwutlenku węgla (PaCO₂) 34 mmHg (18-58 mmHg) – 4,53 kPa (2,4 – 7,73 kPa), średnia saturacja 82% (56-91), a różnica utlenowania pęcherzyk – tętnica (A-aDO₂) 576 mmHg (354 – 675) – 76,5 kPa (47,2 – 9,0) przy czym u 4 pacjentów wynosiła powyżej 610 mmHg (81,3 kPa). Średnia wartość wskaźnika utlenowania (OI) wynosiła 45 (od 22 do 88), a stosowane szczytowe ciśnienie wdechowe (PIP) średnio 28 cm H₂O (21 – 32) – 2,8 kPa (2,1 – 3,2), ciśnienie końcowo-wydechowe (PEEP) od +3 do + 5 cm H₂O (0,3 – 0,5 kPa). Wzrost saturacji i PaO₂ obserwowany był po 6-12 godzinach od podania dawki nasycającej siarczanu magnezu (ryc. 1), natomiast ciśnienia szczytowe wdechu i średnie udawało się redukować już w 6 godzinie (ryc. 2). Wlew MgSO₄ utrzymywany był przez 48 – 72 h – do momentu uzyskania utlenowania krwi tętniczej umożliwiającego redukcję parametrów wentylacji. U wszystkich noworodków wystąpiło wyraźne uspokojenie, narastające w miarę wzrostu stężenia magnezu. W 12 godzin po podaniu dawki nasycającej średnie stężenie magnezu w surowicy wzrosło do 4,47 mmol l^-1 (od 1,57 do 9,05). U dwóch pacjentów (nr 6 i nr 9) obserwowano hiperkaliemię (> 7,0 mmol l^-1), w jednym przypadku w efekcie nadmiernej podaży jonów potasu, w drugim o niejasnej przyczynie, jednak w przebiegu hiperkaliemii u tego noworodka doszło do zatrzymania krążenia, zakończonego skuteczną resuscytacją. Podczas terapii u wszystkich dzieci stwierdziliśmy obniżenie stężenia wapnia zjonizowanego w surowicy krwi. Miało ono niewielkie nasilenie z powodu wzrostu podaży tego pierwiastka w płynach infuzyjnych.

U 3 pacjentów wlew siarczanu magnezu stosowany był w skojarzeniu z innymi lekami. W jednym przypadku (nr 8) lek ten podano wobec braku poprawy po tolazolinie. U tego dziecka podawana była także prostaglandyna E₁ (Prostin) z powodu podejrzenia siniczej wady serca. U kolejnego noworodka (nr 9) z powodu zbyt wolnego efektu MgSO₄, podano tolazolinę do rurki intubacyjnej – uzyskano znaczną poprawę, kontynuowano wlew magnezu z dobrym efektem. U pacjenta nr 10 dopiero połączenie MgSO₄, tolazoliny i surfaktantu spowodowało poprawę utlenowania, kolejny pacjent zareagował pozytywnie na tolazolinę, lepiej na wlew MgSO₄, w kolejnej dobie jednak, przy pogorszeniu utlenowania wdrożono dodatkowo prostacyklinę (Flolan, GlaxoSmithKline) uzyskując poprawę.