Laparotomia wykonywana w trybie nagłym jest zabiegiem operacyjnym wykonywanym często, np. w Wielkiej Brytanii rocznie wykonuje się od 30 do 50 tys. takich operacji. Laparotomia wykonywana ze wskazań pilnych obarczona jest wysokim ryzykiem powikłań i wysoką śmiertelnością. To zróżnicowana grupa zabiegów operacyjnych, w których na śmiertelność okołooperacyjną wpływają: zaawansowany wiek pacjentów, wyjściowy stan ogólny oceniany w skali ASA, stopień pilności wykonania operacji oraz konieczność pooperacyjnego leczenia na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii (1, 2). Poprawę wyników leczenia tej grupy chorych można uzyskać poprzez polepszenie identyfikacji pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, poprawę anestezjologicznej opieki śród- i pooperacyjnej, w szczególności zwiększenie pooperacyjnego nadzoru w warunkach oddziału anestezjologii i intensywnej terapii. Dla poprawy jakości leczenia operacyjnego u pacjentów po laparotomii wykonywanej ze wskazań nagłych zostały stworzone grupy ekspertów ds. laparotomii wykonywanej ze wskazań nagłych raportujące co kilka lat wyniki swojej działalności (Emergency Laparotomy Network, National Emergency Laparotomy Audit – NELA, Emergency Laparotomy Collaborative – ELC) (3).

Wskazania do laparotomii ze wskazań nagłych są szerokie. Postępy w diagnostyce obrazowej i małoinwazyjnych technikach chirurgicznych zmniejszyły konieczność wykonywania laparotomii zwiadowczej, w większości przypadków można postawić rozpoznanie i przewidzieć zakres zabiegu przed operacją. Najczęstsze wskazania do laparotomii zebrano w tabeli 1.

Pacjenci z perforacją przewodu pokarmowego, zapaleniem otrzewnej i niedrożnością przewodu pokarmowego to najczęstsza grupa wymagająca laparotomii w trybie nagłym. W niektórych sytuacjach właściwe są wyczekujące leczenie zachowawcze i obserwacja pacjenta, np. w niedrożności zrostowej bez objawów niedokrwienia jelit, w ograniczonym ropniu, który można nakłuć i zdrenować pod kontrolą badania obrazowego (np. usg) czy też w przypadku nowotworowej niedrożności przewodu pokarmowego bez zapalenia otrzewnej i perforacji, kiedy możliwe jest leczenie z pomocą stentu. Perforacja na odcinku jelita grubego od zastawki krętniczo-kątniczej do granicy śródotrzewnowej części odbytnicy powoduje wystąpienie objawów bakteryjnego zapalenia otrzewnej, często nazywanego kałowym zapaleniem otrzewnej. Przy pełnościennym pęknięciu jelita i przedostaniu się treści kałowej do jamy otrzewnowej objawy są gwałtowne (7). Duża liczba bakterii uwolnionych z jelita grubego po perforacji prowadzi do wstrząsu septycznego. Obowiązkowo stosowana antybiotykoterapia obejmuje leczenie zarówno empiryczne, jak i celowane, po uzyskaniu wyników posiewów bakteriologicznych (8). W początkowym okresie ostrych objawów brzusznych w przebiegu perforacji należy rozpocząć właściwe leczenie empiryczne. Wybór terapii zależy od ciężkości zakażenia, od tego, czy infekcja powstała poza szpitalem czy też w trakcie hospitalizacji, a także od wiedzy, jaka oporność na leczenie patogenów występuje na oddziale szpitalnym (9, 10). Wytyczne Surviving Sepsis Campaign 2016 zostały zaktualizowane o pakiet zadań do wykonania w pierwszej godzinie. Według autorów wytycznych do pakietu zadań w ciągu 1 godz. od rozpoznania sepsy należy: oznaczenie stężenia mleczanów we krwi, pobranie krwi na posiew, wstępne wdrożenie antybiotykoterapii o szerokim spektrum działania, płynoterapia: przetaczanie 30 ml/kg roztworu krystaloidów, a jeśli występuje hipotensja lub stężenie mleczanów we krwi wynosi ≥ 4 mmol/l – zastosowanie leków obkurczających naczynia w razie hipotensji niereagującej na wstępną intensywną płynoterapię, w celu utrzymania ciśnienia tętniczego (MAP) ≥ 65 mmHg (11). Pakiety zadaniowe w sepsie i wstrząsie septycznym proponowane do wdrożenia przez ekspertów ds. sepsy i wstrząsu septycznego z 2016 roku przedstawia tabela 2, a uaktualnienie z 2018 roku – tabela 3.

Postępowanie anestezjologiczne rozpoczyna ocena ryzyka obejmująca: wywiad, badanie przedmiotowe i wyniki badań dodatkowych. Do rutynowych badań należą: badanie laboratoryjne krwi (również próba ciążowa u wybranej grupy pacjentek), gazometria krwi tętniczej lub krwi żylnej, stężenie kwasu mlekowego, zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej, badanie elektrokardiograficzne i zwykle badanie tomograficzne jamy brzusznej. U pacjentów po operacji niedrożności przewodu pokarmowego, w sepsie z powodu perforacji czy niedokrwienia jelita grubego ma miejsce głęboka hipowolemia, a w jej następstwie może dojść do wtórnych zmian narządowych, takich jak ostre uszkodzenie nerek i niedodma płuc. Ostatnie wytyczne grupy roboczej ds. sepsy i wstrząsu septycznego z 2016 roku zalecają wczesne podanie antybiotyku w pierwszej godzinie leczenia, które zmniejsza śmiertelność we wstrząsie septycznym (12, 14). Podanie antybiotyku w czasie pierwszej godziny od rozpoznania sepsy rekomenduje także grupa robocza NELA. Innym zaleceniem grupy roboczej ds. sepsy i wstrząsu septycznego jest przedoperacyjna resuscytacja płynowa w objętości płynu dożylnego 30 ml/kg mc., w celu uzyskania średniego ciśnienia tętniczego powyżej 65 mmHg. Resuscytacja płynowa wymaga ponownych ocen dla uzyskania założonego celu resuscytacji. Należy podkreślić, że w większości wykonywanych laparotomii w trybie nagłym resuscytacja płynowa pacjenta nie powinna opóźniać leczenia operacyjnego i powinna być prowadzona równolegle w okresie przed- i śródoperacyjnym. Sepsa, występująca u wielu pacjentów z tej grupy, jest stanem, w którym mają miejsce następujące zmiany patofizjologiczne: wazoplegia naczyń żylnych i tętniczych, powstawanie obrzęków tkankowych z powodu redystrybucji płynów z przestrzeni naczyniowych do tkanek w następstwie uszkodzenia ciągłości śródbłonka naczyniowego i zaburzeń kurczliwości mięśnia serca (15). Zarówno zależności wieloczynnikowe gospodarki płynowej, jak i znaczne przesunięcia płynowe pomiędzy przestrzeniami płynowymi oraz utrata płynów podkreślają znaczenie wczesnej płynoterapii, monitorowania i oceny bilansu płynowego. Ocena bilansu płynowego w tej grupie pacjentów nie jest łatwa, a „przewodnienie” może pogarszać stan ogólny chorego. Dlatego duże znaczenie przywiązuje się do monitorowania pojemności minutowej serca i wczesnego podania leków wazopresyjnych.

Postępowanie anestezjologiczne jest skoncentrowane na szybkim i pewnym zabezpieczeniu dróg oddechowych minimalizującym ryzyko aspiracji treści żołądkowej do dolnych dróg oddechowych, stabilizacji czynności układu krążenia podczas szybkiej indukcji znieczulenia i w okresie okołooperacyjnym, optymalizacji ilości i rodzaju płynoterapii dożylnej, protekcyjnej śródoperacyjnej wentylacji mechanicznej płuc oraz pooperacyjnej analgezji i innych działań w okresie pooperacyjnym.