Perforacja jelita grubego należy do najpoważniejszych powikłań kolonoskopii (1). Powikłanie to zdarza się rzadko, a jego częstość rośnie wraz z dynamicznym rozwojem nowoczesnych technik z zakresu endoskopii zabiegowej. Pomimo wieloletnich obserwacji, wciąż istnieją spory, jakie czynniki w głównej mierze wpływają na ryzyko wystąpienia perforacji jelita grubego w trakcie kolonoskopii. Częstość przedziurawienia jelita grubego w trakcie kolonoskopii wynosi zaledwie 0,12% (2). Podczas badania w świetle jelita ciśnienie gazu używanego do insuflacji jest zwiększone, dlatego niemal u wszystkich pacjentów z uszkodzeniem ściany jelita obserwuje się obecność powietrza w jamie otrzewnej (3). W pracy przedstawiono przypadek pacjenta poddawanego laparotomii w trybie nagłym z powodu perforacji jelita grubego podczas kolonoskopii, której nie udało się zaopatrzyć klipsami podczas kolonoskopii.

Mężczyzna, wzrost 185 cm, masa ciała 75 kg, w wieku 81 lat, w skali ASA w grupie 3, po zabiegu kolonoskopii i endoskopowej resekcji uszypułowanego polipa został przewieziony z pracowni endoskopowej na blok operacyjny chirurgii ogólnej w celu wykonania laparotomii w trybie nagłym z powodu perforacji esicy. W badaniu kolonoskopowym uwidoczniono w esicy liczne uchyłki. Pomiędzy uchyłkami polip 20 mm na grubej szypule. Usunięto go pętlą diatermiczną. Polip po odcięciu wpadł głębiej do esicy, podczas chwytania polipa endoskop zsunął się do uchyłka esicy, powodując jego perforację. Na perforację założono kilka klipsów, jednak nie udało się ostatecznie zamknąć przedziurawienia. Podczas kolonoskopii gaz używany do badania wydostał się przez przedziurawienie esicy i spowodował odmę otrzewnową z dużym powiększeniem obwodu brzucha oraz dużą rozedmą tkanki podskórnej podbrzusza i górnej części kończyn dolnych z zasinieniem obwodowych części ciała pacjenta. Zdjęcie klatki piersiowej uwidoczniło wolny gaz pod kopułą przepony (ryc. 1). Z powodu zdiagnozowania perforacji uchyłka esicy i niemożności endoskopowego zaopatrzenia przedziurawienia zaplanowano wykonanie laparotomii w trybie nagłym (ryc. 2). W badaniu elektrokardiograficznym nie obserwowano zmian niedokrwiennych ani zaburzeń rytmu serca. W wynikach badań laboratoryjnych nie obserwowano odchyleń od normy. Informacje uzyskane z wywiadu od pacjenta dotyczące schorzeń przewlekłych ujawniły występowanie nadciśnienia tętniczego. Pacjent był przewlekle leczony z powodu nadciśnienia tętniczego lekami: ramipryl (Tritace) w dawce 5 mg na dobę, metoprolol (Metocard ZK) w dawce 12,5 mg na dobę, amlodypina (Amlozek) w dawce 5 mg wieczorem. Premedykacja polegała na dożylnym podaniu atropiny w dawce 0,25 mg oraz midazolamu w dawce 2 mg. Przedoperacyjnie podano również we wlewie dożylnym antybiotyk, Tazocin w dawce 4,5 g. W sali operacyjnej podłączono podstawowe monitorowanie: elektrody do monitora EKG, okresowe nieinwazyjne pomiary ciśnienia tętniczego, pulsoksymetr oraz kapnografia z układu anestetycznego aparatu do znieczulenia. Monitorowane parametry czynności życiowych przed indukcją do znieczulenia ogólnego to: ciśnienie tętnicze krwi 150/80 mmHg, czynność akcji serca 105/min, saturacja przezskórna 100%, temperatura ciała 36,7°C. Wyjaśniono pacjentowi sposób oraz konieczność zastosowania ucisku chrząstki pierścieniowatej przed wykonaniem intubacji dotchawiczej. W celu monitorowania głębokości znieczulenia na czole pacjenta przyklejono elektrody do analizy bispektralnej czynności bioelektrycznej mózgu, indeksu bispektralnego (ang. bispectral index – BIS). W celu kontrolowania zwiotczenia mięśni monitorowano blokadę nerwowo-mięśniową stymulatorem nerwów obwodowych przez dwie elektrody umieszczone na przebiegu nerwu łokciowego ciągiem czterech pobudzeni wysyłanych z częstością 2Hz (ang. train of four – TOF), a odpowiedzi motoryczne przywodziciela kciuka rejestrowano wzrokowo. Przed indukcją do znieczulenia, na stole operacyjnym pacjenta natleniono biernie 100% tlenem przez 5 min, a w indukcji znieczulenia podano dożylnie 50 mg 1% roztworu lidokainy i 80 mg propofolu, miareczkując lek. Dożylnie podano fentanyl w dawce 3 μg/kg mc. Mężczyznę ułożono w odpowiedniej pozycji do intubacji. Rozpoczęto nieinwazyjne monitorowanie pacjenta (SpO₂, HR, 3-odprowadzeniowe EKG, NIBP) i zastosowano ucisk na chrząstkę pierścieniowatą. Zwiotczenie mięśni uzyskano po podaniu sukcynylocholiny (1,5 mg/kg i.v.). Wykonano intubację tchawicy, uwidaczniając głośnię za pomocą laryngoskopii bezpośredniej. Pod kontrolą wzroku do tchawicy pomiędzy struny głosowe wprowadzono rurkę intubacyjną o rozmiarze 8 mm. Sprawdzono prawidłowe położenie rurki intubacyjnej zgodnie z procedurą, obserwując symetryczne unoszenie się klatki piersiowej podczas oddechu zastępczego, obustronnie osłuchano klatkę piersiową, wysłuchując szmer oddechowy obustronnie i rozpoczęto monitorowanie kapnografii/kapnometrii. Obserwowano odczyt z aparatu BIS wynoszący 30. W podtrzymaniu znieczulenia użyto wziewnie sewofluran w stężeniu 1-2 vol% w mieszaninie wdechowej powietrza i tlenu (wdechowe stężenie tlenu 40%). Analgezję śródoperacyjną zapewniono powtarzanymi dawkami fentanylu 1 μg/kg mc. Wentylacja mechaniczna prowadzona respiratorem układu anestetycznego była monitorowana końcowo-wydechowym stężeniem dwutlenku węgla w zakresie wartości 35-40 mmHg. Podczas operacji układ krążenia pozostawał stabilny, śródoperacyjna temperatura ciała wynosiła 36,5-36,7°C, a indeks bispektralny 40-50. Współczynnik TOF wynosił 0,4 po dawce leku zwiotczającego podanego przed intubacją dotchawiczą i 0,6 podczas pozostałego czasu znieczulenia ogólnego. Postępowanie chirurgiczne polegało na laparotomii ze wskazań nagłych, podczas której cięciem przezprostnym lewym otwarto jamę otrzewnej. Zlokalizowano rozerwanie esicy o wymiarach 1 cm na około 5 cm nad załamkiem otrzewnej. Otwór przedziurawienia zaopatrzono pojedynczymi szwami wchłanialnymi, drugą warstwę szwem ciągłym. Zrewidowano jamę otrzewnej. Wykonano obfite płukanie jamy otrzewnowej Betadiną. Z osobnego cięcia założono dren w okolicę uszkodzonej esicy. Wykonano hemostazę i warstwowo zamknięto powłoki jamy brzusznej. Po zeszyciu skóry postępowanie anestezjologiczne polegało na zakończeniu podawania sewofluranu, a wentylację wspomagano ręcznie 100% tlenem o przepływie 5 l/min. Czekając na powrót wydolnej czynności spontanicznego oddechu, po upływie 4 min odczyt z aparatu BIS wynosił 85, a współczynnik TOF 0,9. W badaniu klinicznym, pacjent poproszony o uniesienie głowy był w stanie utrzymać uniesioną głowę przez 4 sek. i spełniał wydawane polecenia. Po potwierdzeniu wydolnego oddechu spontanicznego i powrotu przytomności usunięto rurkę intubacyjną z dróg oddechowych. Z uwagi na wiek pacjenta oraz możliwość wystąpienia powikłań, pacjenta pooperacyjnie z bloku operacyjnego chirurgii ogólnej przeniesiono na oddział anestezjologii i intensywnej terapii. Analgezję pooperacyjną zapewniono ciągłym wlewem dożylnym fentanylu w dawce 1-2 μg/kg/godz. oraz paracetamolem podawanym dożylnie w dawkach 4 g/dobę. Z powodu wzrostu temperatury ciała do 38,5°C pacjent wymagał chłodzenia fizykalnego oraz podania dodatkowo pyralginy w dawce 2,5 g dożylnie. Kontynuowano rozpoczętą przedoperacyjnie antybiotykoterapię. W 4. dobie pacjenta przeniesiono na oddział chirurgii. W 5. dobie w stanie ogólnym dobrym pacjent został wypisany do domu.