*Agnieszka Pieszchlewicz
Postępowanie okołoporodowe u noworodka matki nosicielki hemofilii
Perinatal demeanor with newborn when the mother is a hemophilia carrier
Oddział Pediatrii, Szpital św. Anny w Piasecznie
Kierownik Oddziału: lek. Anna Wolniewicz
Summary
The purpose of this work is to discuss the initial neonatal care for a newborn in whom haemophilia can be suspected before birth.
Hemophilia is the most common congenital hemorrhagic diathesis. Some children inherit this disease from their mother, so it is important to determine the genetic status of the mother before giving birth. For this purpose are used the analysis of the family pedigree of the mother's family and prenatal examinations, if the disease occurred in the family. In the case of this disease, it is debatable to use invasive methods of prenatal testing.
People with hemophilia in Poland are covered by the National Program for the Treatment of Haemophilia patients and other hemorrhagic blemishes. They receive recombinant blood clotting factors. Thanks to such substitution treatment, the survival and comfort of life of people with haemophilia has significantly improved. Female carriers are more likely to opt for offspring.
However, the determining factor for a better prognosis is the detection of the disease in the child as soon as possible. Thanks to this, serious consequences of hemophilia can be avoided. Currently, there are no consistent standards for the care of such a newborn in the Polish maternity and neonatal wards. This work mainly uses UK recommendations.
Hemofilia jest uwarunkowaną genetycznie skazą krwotoczną. Wyróżnia się jej dwa rodzaje: hemofilię A, związaną z niedoborem czynnika krzepnięcia VIII, i hemofilię B, spowodowaną niedoborem czynnika IX. Oba rodzaje hemofilii dziedziczone są w sposób recesywny sprzężony z płcią. Objawy skazy krwotocznej występują głównie u mężczyzn, kobiety zaś są nosicielkami cechy hemofilii, z prawidłowym lub zmniejszonym stężeniem czynnika krzepnięcia. U nich również mogą wystąpić objawy skazy krwotocznej (1, 2). Hemofilia A występuje u 1:5000 noworodków męskich, a hemofilia B u 1:30 000. Częstość występowania hemofilii w Polsce to 1:12 300 mieszkańców. U około 30-50% chorych mutacja występuje spontanicznie, a wywiad rodzinny jest ujemny (2, 3). Według danych z Ogólnopolskiego Rejestru Wrodzonych Skaz Krwotocznych prowadzonego przez Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie w Polsce zarejestrowanych jest 41 nosicielek hemofilii A i 24 nosicielki hemofilii B (stan na marzec 2018 r.) (3). Znajomość statusu nosicielstwa cechy hemofilii u matki pomaga bezpiecznie planować opiekę okołoporodową nad nią i dzieckiem (4, 5).
Analizując rodowody rodzin dotkniętych hemofilią, w niektórych przypadkach możemy rozpoznać pewne nosicielki tej choroby. Są nimi córki mężczyzn chorych na hemofilię, matki co najmniej dwóch chorych synów, matki jednego chorego syna, jeśli inny krewny choruje na hemofilię, oraz matki jednego chorego syna, jeśli w rodzinie jest potwierdzona ta choroba.
Córki pewnych nosicielek, siostry mężczyzn chorych na hemofilię, siostry, ciotki lub kuzynki pewnych nosicielek oraz matki jednego chorego syna bez innych osób dotkniętych tą chorobą w rodzinie możemy jedynie podejrzewać o bycie nosicielkami tej cechy (2, 5, 6). W takim przypadku zakładając, że u nosicielek również może wystąpić obniżenie aktywności koagulacyjnej czynników VIII i IX, pomocne może być ich oznaczenie w osoczu tych kobiet. U zdrowych ludzi wynosi ona 40-150 j.m./dl. W hemofilii A również oznacza się stosunek aktywności czynnika VIII i zawartości czynnika von Willebranda – gdy wynosi on 0,5, można rozpoznać nosicielstwo hemofilii A z 90% pewnością. Warto podkreślić, że jedynie diagnostyka genetyczna umożliwia pewne rozpoznanie nosicielek tej cechy. Zalecana jest ona przed planowaną ciążą. Wykluczenie nosicielstwa pozwala uniknąć inwazyjnych metod diagnostyki prenatalnej. Jest to możliwe wtedy, gdy znana jest mutacja występująca w danej rodzinie (2, 5). Każda kobieta, w której rodzinie występuje hemofilia, powinna mieć możliwość uzyskania porady genetycznej (4, 5).
Diagnostyka prenatalna
Naświetlone w poprzednim akapicie zagadnienie dziedziczenia hemofilii dowodzi, jak ważna jest diagnostyka prenatalna. Dzięki niej możemy rozpoznać choroby płodu we wczesnym okresie ciąży, co pozwala nam odpowiednio przygotować się do porodu i opieki okołoporodowej chorego dziecka. W przypadku hemofilii najlepsze jest wykonanie analizy genetycznej DNA płodu pod kątem wystąpienia danej mutacji, wobec czego kluczowa jest znajomość danej mutacji u matki. Materiał można pozyskać podczas biopsji trofoblastu (11-14 t.c.) czy amniopunkcji (15-18 t.c.). Jeżeli wymienione metody są niedostępne, można wykonać kordocentezę (po 18 t.c.) i oznaczyć aktywność czynników VIII czy IX we krwi pępowinowej.
Ponieważ powyższe procedury należą do metod inwazyjnych diagnostyki prenatalnej i obarczone są podwyższonym ryzykiem utraty ciąży, ich zasadność w przypadku hemofilii jest dyskusyjna. Pomocne jest również badanie genetyczne wolnego płodowego DNA w krążeniu matki (ffDNA), które pozwala określić płeć dziecka już w I trymestrze. Oznaczenie płci żeńskiej u matki nosicielki powoduje zaniechanie przeprowadzenia inwazyjnych metod badań prenatalnych (2, 5, 6).
Badania laboratoryjne w hemofilii i rozpoznanie
W obu rodzajach hemofilii w podstawowych badaniach układu krzepnięcia obserwujemy prawidłowy czas protrombinowy (PT) i wydłużony czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT). Z powodu fizjologicznej niedojrzałości hepatocytów i niedoboru witaminy K u noworodków i wcześniaków stosuje się różne normy referencyjne APTT (1, 5).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Klukowska A: Hemofilia u dzieci. Pediatria po dyplomie 2012; 16(3): 9-15.
2. Windyga J: Hemofilie – postępy w diagnostyce i leczeniu. Acta Haematologica Polonica 2010; 41(2): 183-199.
3. Windyga J, Zdziarska J, Ładny JR: Narodowy Program Leczenia Chorych na Hemofilię i Pokrewne Skazy Krwotoczne. Lata 2019-2023. 2018.
4. Chalmers E, Williams M, Brennand J: Guideline on the management of haemophilia in the fetus and neonate. British Journal of Haematology 2011; 154(2): 208-215.
5. Górska-Kosicka M, Odnoczko E, Windyga J: Ciąża, poród i połóg u nosicielki hemofilii. Hematologia 2016; 7(1): 14-22.
6. Odnoczko E, Windyga J: Badania genetyczne w diagnostyce hemofilii A. Hematologia 2014; 5(3): 192-202.
