© Borgis - Medycyna Rodzinna 3-4/2001, s. 162-168
Zyta Beata Wojszel1, Barbara Bień1, Magdalena Przydatek2
Wielkie problemy geriatryczne: III. Zespoły otępienne*
The giants of geriatrics: III. Dementia
1z Zakładu Gerontologii Klinicznej i Społecznej Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierownik Zakładu: dr hab. med. Barbara Bień
2z II Oddziału Neurologii SP Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. J. Śniadeckiego w Białymstoku
Ordynator Oddziału: dr n. med. H. Jackiewicz
Summary
Dementia is common in the elderly population and recognised as one of the giants of geriatrics. It can be mistakenly considered as part of the normal ageing. On the other hand, potentially reversible causes of dementia may be overlooked. Early identification of dementing illnesses improves the outcome for reversible disease and may also enhance the management of incurable dementias. The paper presents an approach to the diagnosis and treatment of dementia useful in primary care for the elderly.
Wstęp
Częstość występowania otępienia wzrasta w sposób bardzo wyraźny wraz z zaawansowaniem starości, a wiek stanowi dobrze udokumentowany, niezależny czynnik ryzyka wystąpienia otępienia. Potwierdzają to statystyki europejskie, z których wynika, że o ile zespół otępienny występuje u 0,7% osób 62-letnich, to po 85 r.ż. u 20-50%, zaś u stulatków odsetek ten sięga nawet 60% (1). Według danych z piśmiennictwa światowego otępienie dotyka ok. 3-11% osób po 65 r.ż. (2). Na podstawie analizy wielu badań epidemiologicznych stwierdzono, że wskaźnik rozpowszechnienia otępienia podwaja się co ok. 5 lat aż do 94 r.ż. (3).
Do otępienia prowadzą pierwotne choroby OUN, które nieodwracalnie uszkadzają mózg (ok. 50% przypadków). Należy do nich głównie choroba Alzheimera, rzadziej choroba rozsianych ciał Lewy´ego, lub zwyrodnienie czołowo-skroniowe. Wśród neurologiczno-naczyniowych przyczyn zespołów otępiennych (ok. 13%) wymienia się między innymi ogniskowe uszkodzenia mózgu, chorobę Parkinsona, uogólnione lub ogniskowe zaburzenia krążenia mózgowego. Mieszane, naczyniowo-alzheimerowskie przyczyny zespołów otępiennych stanowią około 25%. Epizody naczyniowe, nakładając się na obraz kliniczny choroby pierwotnie zwyrodnieniowej mózgu, powodują nagłe zaostrzanie się objawów otępienia (3).
Poza typowymi zespołami otępiennymi istnieje duża grupa potencjalnie odwracalnych lub przemijających zaburzeń pamięci i innych funkcji poznawczych (myślenie, rozumienie, orientacja, zdolność uczenia się, porównywania, dokonywania wyborów). Spowodowane są one rozmaitymi – często złożonymi przyczynami – uwarunkowaniami psycho-społecznymi, chorobami internistycznymi, neurologicznymi, psychicznymi (depresja!), geriatrycznym zespołem jatrogennym. Względnie odwracalny proces otępienny występuje u 19-20% chorych z otępieniem (4, 5). Naturalny proces starzenia może również zmniejszać sprawność umysłową. Zazwyczaj jednak są to zmiany bardzo łagodne, nie spełniające kryteriów rozpoznania zespołu otępiennego. Wykazano jednak, że mogą one sprzyjać rozwojowi otępienia w przyszłości.
Szacuje się, że w Polsce występuje ok. 200 tys. przypadków choroby Alzheimera (5% populacji po 65 r.ż.), co łącznie z przypadkami otępienia o innym podłożu daje sumę ok. 400 tys. chorych (1).
Definicja i kryteria rozpoznawania otępienia
Według stanowiska Interdyscyplinarnej Grupy Ekspertów Rozpoznawania (i leczenia) Otępień (IGERO) opartego o definicję Światowej Organizacji Zdrowia (ICD-10) oraz Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM-IV), otępienie jest zespołem spowodowanym chorobą mózgu o charakterze przewlekłym lub postępującym. Kryteria rozpoznania otępienia uwzględniają zaburzenia co najmniej dwóch funkcji poznawczych, w tym zawsze – pamięci. Zaburzeniom towarzyszy zwykle, lub je poprzedza, obniżenie kontroli nad emocjami i zachowaniem. Ważnym kryterium rozpoznania procesu otępiennego jest upośledzenie samodzielnego funkcjonowania w życiu codziennym oraz utrzymywanie się lub postępowanie objawów przez co najmniej 6 miesięcy. Choroba prowadzi do stopniowego wyłączania się z aktywności społecznej, prowadząc do coraz większej zależności pomocy i opieki innych osób (przede wszystkim rodziny), a w późniejszych okresach również potrzeby instytucjonalizacji.
Dla rozpoznania otępienia niezbędne jest wcześniejsze wykluczenie depresji i psychozy endogennej, gdyż nie zaliczamy do otępień tych zaburzeń funkcji intelektu, które występują na innym podłożu niż trwałe, organiczne uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego (6). Okresowo występujące zaburzenia świadomości (czasu, miejsca, osoby) nie wykluczają rozpoznania otępienia. Można je traktować jako objaw współwystępujący (typowy na przykład dla choroby ciał Lewy´ego).
Rozpoznanie otępienia winno opierać się zatem na określonych kryteriach, które podsumowujetabela 1.
Tabela 1. Kiedy mogę rozpoznać otępienie? (opracowane na podstawie stanowiska IGERO [22]).
| 1. Gdy stwierdzam obniżenie sprawności intelektualnej w zakresie co najmniej dwóch
funkcji poznawczych, z których jedną jest pamięć | Testy przesiewowe: MMSE, Katzmana, Test Rysowania Zegara |
| i |
| 2. Gdy stwierdzone zaburzenia utrzymują się lub pogłębiają przez co najmniej 6 miesięcy | Obserwacja, powtórzenie testów przesiewowych |
| i |
| 3. Gdy zaburzenia poznawcze prowadzą do upośledzenia funkcjonowania w pracy zawodowej i/lub w życiu codziennym | Skale ADL |
| i |
| 4. Gdy wykluczona zostanie depresja i psychoza endogenna | Skala GDS (Geriatryczna Skala Depresji), ew. konsulatacja specjalistyczna |
| i |
| 5. Nie diagnozuję otępienia u osób z upośledzeniem umysłowym, w okresie ostrych
zaburzeń świadomości (stany majaczeniowe), ani w obecności objawów uniemożliwiających właściwą ocenę funkcji poznawczych (np. afazja) | |
Podstawowe znaczenie ma wywiad od chorego i od jego opiekuna, ale wymagane jest potwierdzenie informacji o zaburzeniach funkcji poznawczych w oparciu o standaryzowane testy oceniające te funkcje (7). Interdyscyplinarna Grupa IGERO spośród krótkich testów przesiewowych zaleca: Krótki Kwestionariusz Oceny Stanu Psychicznego oraz Test Rysowania Zegara. Ten ostatni (interpretowany w sposób jakościowy) ocenia zdolności wzrokowo-przestrzenne, konstrukcyjne, myślenie abstrakcyjno-pojęciowe i funkcje wykonawcze. 30-punktowa skala MMSE jest skalą najczęściej stosowaną. Pozwala ona na stwierdzenie zaburzeń poznawczych, określenie ich stopnia, oraz jest łatwo powtarzalna, co pozwala na śledzenie dynamiki procesu. Pewien odsetek wyników jest jednak fałszywie dodatnich (dotyczy to przede wszystkim chorych z depresją) i fałszywie ujemnych (wczesna faza otępienia u aktywnych intelektualnie pacjentów). Na wynik testu wpływa – poza zaburzeniami funkcji poznawczych – wiek, wykształcenie, status społeczny, deficyty sensoryczne. Testy przesiewowe nie są jednak podstawą dla postawienia pewnego rozpoznania choroby, a prawidłowy ich wynik nie wyklucza otępienia.
Nieodłącznym elementem składowym badania powinno być także przeprowadzenie oceny sprawności ADL – Activities of Daily Living – zdolności samodzielnego wykonywania czynności dnia codziennego. Skala IADL (Instrumental Activities of Daily Living) ocenia zdolność pacjenta do wypełniania złożonych czynności niezbędnych do samodzielnego funkcjonowania w społeczeństwie (obowiązki zawodowe, prowadzenie finansów, dotrzymywanie umówionych terminów, samodzielnego podróżowania, używania urządzeń domowych, telefonu, sprzątanie, gotowanie, kontrola przyjmowania lekarstw). Skala PADL (Physical Activities of Daily Living) opisuje zdolność wykonywania prostych czynności samoobsługowych (mycie się, ubieranie, dbanie o higienę osobistą, spożywanie posiłków, korzystanie z toalety, sprawność zwieraczy). Pogorszenie wielu funkcji poznawczych w większym stopniu uwidacznia się w ocenie przy użyciu skali IADL niż PADL. Dopiero w umiarkowanie i głęboko zaawansowanym otępieniu postępuje niesprawność w zakresie PADL.
Równie ważne jak potwierdzenie zespołu otępiennego, jest określenie stopnia jego zaawansowania. Ma to znaczenie praktyczne – pozwala zorientować się w potrzebach i możliwościach pacjenta i jego opiekuna a tym samym umożliwia właściwą terapię i pomoc niefarmakologiczną (tab. 2).
Tabela 2. Klasyfikacja głębokości otępienia wg DSM-IV.
| W oparciu o głębokość zaburzeń poznawczych: |
| Łagodne | Ţ Upośledzenie funkcji poznawczych powoduje zaburzenia funkcjonowania w życiu codziennym, lecz w stopniu,
który nie uzależnia chorego od innych osób. Niemożność wykonywania złożonych codziennych czynności lub
organizowania sobie czasu wolnego. |
| Umiarkowane | Ţ Zaburzenia funkcji poznawczych powodują, że chory nie jest zdolny do samodzielnego funkcjonowania,
włącznie z niemożnością robienia zakupów lub posługiwania się pieniędzmi. Wykonywane są tylko proste
czynności domowe. Zakres czynności niemożliwych do wykonania stale się powiększa. Następuje stopniowa
utrata wytrwałości. |
| Ciężkie | Ţ Narastanie zaburzeń poznawczych prowadzi do częściowego lub całkowitego zniesienia procesów myślowych. |
| W oparciu o głębokość zaburzeń podstawowej aktywności życiowej: |
| Łagodne | Ţ Chorzy mają trudności z wykonywaniem bardziej złożonych czynności życia codziennego, takich jak
np. korzystanie z książeczki czekowej bez popełniania debetów, przygotowywanie złożonych i urozmaiconych
posiłków oraz przestrzeganie skomplikowanych zaleceń lekarskich odnośnie sposobu przyjmowania leków. |
| Umiarkowane | Ţ Chorzy wykazują trudności w przygotowywaniu prostych posiłków, utrzymaniu czystości, wymagają pomocy
przy niektórych czynnościach higienicznych (przypominanie o kąpieli, goleniu się, zapinaniu guzików). |
| Głębokie | Ţ Chorzy muszą być karmieni i wymagają stałej pomocy przy czynnościach higienicznych, wyprowadzaniu
do toalety, itp. |
O ile podejrzenie „prawdopodobnego” zespołu otępiennego jest stosunkowo łatwe po zastosowaniu przesiewowego testu oceny funkcji poznawczych, to rozpoznanie przyczyny otępienia w dalszym etapie procesu diagnostycznego jest zadaniem trudnym i odpowiedzialnym. Często wymaga współpracy interdyscyplinarnej lekarza podstawowej opieki zdrowotnej ze specjalistami psychiatrii, neurologii, geriatrii, by w sposób przyczynowy, możliwie wcześnie, wdrażać właściwe postępowanie terapeutyczne.
W podstawowej praktyce klinicznej problem zaburzeń pamięci i zespołów otępiennych często jest bagatelizowany, co prowadzi do nihilizmu diagnostycznego i terapeutycznego. Przyczyny tego są złożone. Może to wynikać z obawy przed „etykietowaniem” chorych, braku wiedzy na temat zasad diagnostyki i możliwości terapii otępienia, z nieznajomości podstawowych instrumentów oceny zaburzeń poznawczych. Z drugiej strony obserwuje się zjawisko zbyt pochopnego i nieuzasadnionego rozpoznawania otępienia w przypadkach przebiegających łagodnie lub przejściowo, gdy zaburzenia funkcji poznawczych uwarunkowane są odwracalnymi przyczynami.
Obraz kliniczny
Objawy kliniczne w otępieniu można podzielić na kilka grup (tab. 3).Wiodącym objawem jest oczywiście upośledzenie funkcji poznawczych (w tym przede wszystkim pamięci). Zaburzenia te mogą mieć charakter wybiórczy lub uogólniony. Chory traci umiejętność przyswajania nowych informacji, pogarszają się stopniowo funkcje językowe. Pojawiają się zaburzenia mowy (afazja), upośledzenie wykonywania złożonych czynności (apraksja) i rozpoznawania złożonych elementów otoczenia (agnozja).
Osoby często obcujące z chorym zauważyć mogą zmianę jego osobowości: większą drażliwość, nerwowość, utratę dotychczasowych zainteresowań, zmianę nawyków. W otępieniu umiarkowanym i ciężkim pojawić się mogą objawy psychotyczne (omamy wzrokowe i słuchowe, urojenia, błędne rozpoznawanie osób i zdarzeń). Występowaniu ich towarzyszą z reguły zaburzenia zachowania (agresja, błądzenie, krzyk, odwrócenie rytmów dobowych). W głębokiej fazie otępienia chory przestaje wykonywać nawet czynności samoobsługowe. Wymaga pomocy przy spożywaniu posiłków, myciu się, korzystaniu z toalety i ostatecznie staje się całkowicie uzależniony od opieki osób drugich.
Tabela 3. Objawy kliniczne w otępieniu (22).
| 1. Upośledzenie funkcji poznawczych |
| 2. Zaburzenia nastroju |
| 3. Zaburzenia zachowania |
| 4. Objawy psychotyczne |
| 5. Objawy neurologiczne |
Różnicowanie
Wczesne objawy zespołu otępiennego wymagają różnicowania z łagodnym upośledzeniem funkcji poznawczych zachodzącym w procesie fizjologicznego starzenia się ośrodkowego układu nerwowego. Znacząca większość osób w starszym wieku skarży się na problemy z pamięcią, porównując swój aktualny stan ze sprawnością w wieku średnim (tab. 4). Zaburzeniom tym nie towarzyszy jednak pogorszenie ogólnego funkcjonowania w społeczeństwie, jak to ma miejsce w przypadku otępienia (8). Zaburzenia pamięci związane z wiekiem nie pogłębiają się w miarę upływu czasu. Zaleca się jednak obserwację osób zgłaszających tego typu skargi w odstępach 6-miesięcznych, w celu uchwycenia ewentualnej dynamiki zmian – u części osób skargi te mogą stanowić początkowe objawy zespołu otępiennego bądź też jego fazę przedkliniczną. Trwają poszukiwania neuropsychologicznych markerów, różnicujących wczesny etap otępienia od deficytów poznawczych związanych z wiekiem (9). Z drugiej strony jak wynika z niektórych badań (10), u około 50% pacjentów z wybiórczymi zaburzeniami pamięci (potwierdzonymi w badaniu neuropsychologicznym) w ciągu 5 lat następuje progresja w kierunku określonej jednostki chorobowej. Według innych autorów odsetek ten sięgać ma aż 63-80% (2).
Tabela 4. Kryteria łagodnych zabużeń poznawczych (Mild Cognitive Impairment- MCI) (23).
| 1. Skargi na zaburzenia pamięci |
| 2. Prawidłowy ogólny poziom aktywności poznawczej |
| 3. Obniżone wyniki testów neuropsychologicznych oceniających uczenie się w porównaniu z danymi normatywnymi
dla poszczególnych grup wiekowych |
| 4. Brak objawów otępienia |
Obok otępienia najczęstszym zespołem psychopatologicznym w starości jest depresja, z którą zawsze należy je różnicować. Depresja może być niezależnym zespołem nakładającym się na zespół otępienny, przebiegać pod maską otępienia (pseudodemencja) lub też występować jako jego objaw wczesny (wtedy, gdy krytycyzm osoby chorej jest jeszcze zachowany). Wykluczenie otępienia, w przypadku depresji przebiegającej klinicznie jak otępienie, daje szansę skutecznego leczenia. Zwykle leczenie przeciwdepresyjne powoduje ustąpienie objawów (11), chociaż niektórzy badacze twierdzą, że pseudodemencja może być wstępem do zespołu otępiennego. Podstawowe cechy różnicujące otępienie rzekome i prawdziwe przedstawia tabela 5. Właściwe rozpoznanie jest niezmiernie ważne – błędne może prowadzić do zaniechania leczenia, leczenia niewłaściwego lub do oddania chorego do domu opieki.
Tabela 5. Różnicowanie pseudootępienia z otępieniem (24).
| Cecha | Pseudootępienie | Otępienie |
| Początek | Nagły | Skryty |
| Krytycyzm | Zachowany | Ograniczony |
| Skargi | Drobiazgowe | Nieokreślone |
| Cechy choroby afektywnej w wywiadzie | Często | Rzadko |
| Nastrój | Depresyjny | Labilny |
| Samoocena | Niska | Brak poczucia winy |
| Wysiłek w wykonywaniu zadania | Niewielki | Znaczny |
| Realizacja zadań społecznych | Obniżona | Utrzymana |
| Pogarszanie się stanu nocą | Nie | Tak |
| Odpowiedzi | „Nie wiem” | Błędne |
| Zaburzenia pamięci | Krótkoterminowej/ długoterminowej | Głównie krótkoterminowej |
| Wyniki testów oceny funkcji poznawczych | Zmienne | Pogarszające się |
Zespołów otępiennych nie należy mylić ani utożsamiać z częstymi w starości zespołami majaczeniowymi (12). Zespół majaczeniowy ma gwałtowny początek, często można dokładnie określić, kiedy zaczęły się zaburzenia, które mogą utrzymywać się przez godziny, dni, do kilku tygodni. Ustępują zwykle same, często całkowicie. Od samego początku występuje dezorientacja, omamy. Zaburzona jest świadomość i często występuje nadmierna lub zmniejszona aktywność. Występują zaburzenia rytmu snu i czuwania wahające się, podobnie jak sprawność myślenia, z godziny na godzinę. Skupienie uwagi możliwe jest jedynie przez bardzo krótki okres, a w badaniu klinicznym stwierdza się wyraźne zaburzenia somatyczne. Praktycznie każda choroba somatyczna, zaburzenie homeostazy czy też nagła zmiana warunków życia (hospitalizacja!) spowodować mogą dekompensację funkcji mózgowych. Stany majaczeniowe mogą występować u osób bez otępienia, lub też nakładać się na zespół otępienny.
Szczególnie często zaburzenia procesów poznawczych (w tym przede wszystkim pamięci) spowodowane są tak zwanym geriatrycznym zespołem jatrogennym. Niebezpieczne są przede wszystkim leki działające na ośrodkowy układ nerwowy (neuroleptyki, benzodiazepiny) oraz wykazujące uboczne działanie cholinolityczne (w tym spazmolityki), chociaż praktycznie większość leków może pogarszać sprawność intelektualną osoby w zaawansowanej starości.
Spośród somatycznych uwarunkowań zaburzeń pamięci w podeszłym wieku, warto podkreślić zaburzenia wodno-elektrolitowe, metaboliczne, zakażenia, niedoczynność i nadczynność tarczycy, niedokrwistość oraz zespoły niedoborowe (kwas foliowy, witamina B12) (13).
Rozpoznanie
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Gabryelewicz T.: Epidemiologia otępień i choroby Alzheimera na świecie i w Polsce. Nowe Perspektywy w Leczeniu Choroby Alzheimera,1998: 2-3. 2. Fleming K. et al.: Diagnosis and Evaluation of Dementia. Mayo Clin. Proc. 1995; 70: 1093-1107. 3. Gabryelewicz T.: Rozpowszechnienie zespołów otępiennych. Neur. Neurochir. Pol. 1999, Supl. 1: 11-17. 4. Opala G.: Neurologiczne aspekty diagnostyki zespołu otępiennego. Post. Psych. Neurol., 1996, 5, suppl. 1(3): 25-31. 5. Miller B.L.: Clinical advances in degenerative dementias. British Journal of Psychiatry, 1997, 171: 1-3. 6. Rzewuska M.: Klinika i leczenie otępień pierwotnie zwyrodnieniowych. Post. Psych. Neurol., 1992, 1: 69-78. 7. Roman G.C., Tatemichi T.K., Erkinjuntti T.,Cummings J.L., Masdeu J.C., et al.: Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies: report of the NINDS-AIREN International Workshop. Neurology 1993; 43: 250-260. 8. Corey-Bloom J. et al.: Cognitive and functional status of the oldest old. J. Am. Geriatr. Soc. 1996; 44(6): 671-4. 9. Kotapka-Minc S.: Zaburzenia funkcji poznawczych związane z wiekiem – fizjologia czy patologia. Adv. Clin. Exp. Med., 1999, suppl. 1: 23. 10. Bowen J. et al.: Progression to dementia in patients with isolated memory loss. Lancet 1997; 349(9054): 763-5. 11. Łuczywek E.: Psychologiczna ocena zespołów otępiennych. Post. Psych. Neurol. 1992, 1: 79-84. 12. Rockwood K.: Disordered levels of consciousness and acute confusional states. W: J.G. Evans, T. F. Williams, B.L. Beattie, J-P. Michel, G.K. Wilcock (editors): Oxford Textbook of Geriatric Medicine. 2nd edition. Oxford University Press 2000: 932-937. 13. Abrams W.B. i wsp.: MSD Podręcznik Geriatrii. (I wydanie polskie pod redakcją K. Galus, J. Kocemba). Urban & Partner, Wrocław 1999. 14. Friendland R.P., Wilcock G.K.: Dementia. W: J.G. Evans, T.F. Williams, B.L. Beattie, J-P. Michel, G.K. Wilcock (editors): Oxford Textbook of Geriatric Medicine. 2nd edition. Oxford University Press 2000: 922-932. 15. O´Brien J. et al.: Dementia. Wydanie II. ARNOLD, Londyn 2000: 47. 16. Corey-Bloom J. et al.: Diagnosis and evaluation of dementia. Neurology 1995; 45: 211-218. 17. Clarfield A.M., Larson E.B.: Should a major imaging procedure (CT or MRI) be required in the workup of dementia? An opposing view. J. Farm. Pract. 1990; 31: 405-410. 18. Russell E.M., Burns A.: Presentation and Clinical Management of Dementia. W: R. Tallis, H. Fillit, J.C. Brocklehurst (editors): Brocklehurst´s Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology, 5th edition, Churchill Livingstone 1999: 727-740. 19. Leszek J.(red.): Choroba Alzheimera. Volumed, Wrocław 1998. 20. Yates M.E. et al.: Contributors to and mediators of psychological well-being for informal caregivers. J. Gerontol. B. Psychol. Sci. Soc. Sci. 1999; 54(1): 12-22. 21. Parnowski T.: Leczenie zaburzeń zachowania i objawów psychotycznych w otępieniu u osób starszych. Terapia 2000, 11 (1): 43-48. 22. Wczesne rozpoznawanie i leczenie otępienia typu Alzheimera. Stanowisko Interdyscyplinarnej Grupy Ekspertów Rozpoznawania (i leczenia) Otępień (IGERO). Wydawnictwo MAKmed, Gdańsk 1999. 23. Petersen R., Ivnik R.: Apolipoprotein E status as a predictor of the development of Alzheimers´s disease in memory-impaired individuals. JAMA 1995; 273: 1274-1278. 24. Parnowski T.: Diagnostyka oraz zasady postępowania terapeutycznego w otępieniach. Nowe Perspektywy w Leczeniu Choroby Alzheimera, 1998: 3-4. 25. Szczudlik A.: Farmakoterapia otępień. Terapia (Nr specjalny: „Od zaburzeń funkcji poznawczych do zespołu otępiennego”) 1998: 10-11.
