© Borgis - Medycyna Rodzinna 3-4/2001, s. 173-176
Jacek Szepietowski, Anna Franczuk
Grzybica stóp
Tinea pedis
z Katedry i Kliniki Dermatologii i Wenerologii Akademii Medycznej we Wrocławiu
Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Feliks Wąsik
Summary
Tinea pedis is the second, according to the frequency of occurence, form (after onychomycosis) of fungal skin infections. It frequently coexists with other forms of dermatomycoses, mainly with toenail onychomycosis. The most common pathogens of tinea pedis are dermatophytes, especially Trichophyton rubrum and Trichophyton mentagrophytes. There are three main types of tinea pedis: interdigital, dishidrotic and desquamative (hyperkeratotic). Some authors distinguish the fourth form– an ulcerative one. Routine diagnostic procedure is based on mycology, e.i. direct microscopic examination and culture. Topical treatment is usually effective, however long– lasting infections with marked hyperkeratosis require systemic therapy.
DEFINICJA
Terminem „grzybica stóp” określa się zakażenie skóry wywołane przez grzyby, głównie przez dermatofity, dotyczące podeszwowej powierzchni stóp, palców i fałdów międzypalcowych. Infekcja grzybicza w obrębie grzbietowej powierzchni stopy, zarówno przebiegiem klinicznym, jak i rokowaniem, przypomina grzybicę skóry gładkiej, w związku z czym przyjmuje się, że grzybica stóp nie obejmuje zakażeń o tej lokalizacji (1).
HISTORIA
Po raz pierwszy przypadek grzybicy stóp został opisany w 1888 r. przez Pelizzariego. Na przełomie XIX i XX wieku zarówno Sabouraud jak i Whitfield uważali grzybicę stóp za rzadko występujące zakażenie, mające wspólne patogeny z grzybicą skóry owłosionej głowy (1). Początkowo obszarem endemicznym zakażeń wywołanych przez Trichophyton rubrum (obecnie najczęściej izolowany dermatofit) były południowo-wschodnie obszary Azji, skąd patogen ten został przeniesiony do Europy i obu Ameryk, w związku ze zwiększoną migracją ludności tych obszarów świata, pod koniec XIX i na początku XX wieku. Jednakże na wymienionych pierwotnych obszarach endemicznych Trichophyton rubrum nie wywoływał grzybicy stóp, prawdopodobnie dlatego, że tamtejsza ludność chodziła boso. Interesujący jest fakt, że u ludzi nie noszących obuwia grzybica stóp zwykle nie występuje – nawet w przypadkach rozległej, nasilonej grzybicy skóry gładkiej (1). Znaczącą rolę w rozprzestrzenianiu się zakażeń Trichophyton rubrum na świecie miały z pewnością również ruchy wojsk podczas I Wojny Światowej. Właśnie po jej zakończeniu pojawiły się pierwsze doniesienia na temat przypadków grzybicy stóp wywołanej przez Trichophyton rubrum na obszarze Stanów Zjednoczonych (2).
EPIDEMIOLOGIA
Grzybica stóp jest jedną z najczęstszych form zakażenia grzybiczego skóry. W przeprowadzonych ostatnio na terenie naszego kraju badaniach epidemiologicznych stwierdzono, że co trzecia osoba z rozpoznanym zakażeniem grzybiczym skóry i paznokci ma grzybicę stóp. Jest to druga co do częstości występowania (po grzybicy paznokci) postać infekcji grzybiczej. Często współistnieje z innymi formami zakażenia grzybiczego (stwierdzono to aż u 75 % chorych), w tym najczęściej (69%) z grzybicą paznokci stóp (17). Znacznie rzadziej grzybica stóp współistnieje z grzybicą dłoni (2,5 %), do której dochodzi często w wyniku przeniesienia zakażenia ze stóp. Dlatego grzybica dłoni jest zwykle jednostronna i u osób praworęcznych dotyczy zwykle dłoni prawej. Takie przypadki współistnienia zakażenia stóp i jednej ręki określa się jako „zespół dwóch stóp i jednej ręki” (4).
Wydaje się, że częstość występowania grzybicy stóp, podobnie jak grzybicy skóry gładkiej, w ostatnich latach utrzymuje się na podobnym poziomie, podczas gdy grzybica paznokci wykazuje stałą tendencję wzrostową.
ETIOPATOGENEZA
Grzybica stóp jest w ogromnej większości przypadków wywoływana przez dermatofity, z których najczęstszym patogenem jest bez wątpienia Trichophyton rubrum (izolowany w ponad 50% przypadków), a za nim Trichophyton mentagrophytes (33%) (3). Znacznie rzadziej grzybicę stóp wywołują Epidermophyton floccosum czy Trichophyton tonsurans, przy czym ten ostatni występuje częściej u dzieci, u których atakuje równocześnie skórę owłosioną głowy (1, 5). W os-tatnich latach na niektórych obszarach naszego kraju obserwuje się wyraźny wzrost częstości izolowania Trichophyton mentagrophytes ze zmian skóry i jej przydatków, w przeciwieństwie do spadku liczby zakażeń Trichophyton rubrum (6).
Należy wspomnieć, że istnieją również grzyby niedermatofitowe, które w rzadkich przypadkach mogą być przyczyną zakażeń skóry o obrazie klinicznym nie różniącym się od infekcji dermatofitowej. Należą do nich: Scytalidium hyalinum, znany również jako Scytalidium dimidiatum oraz Hendersonula toruloidea. Nie jest dotąd jasna rola grzybów drożdżopodobnych z rodzaju Candida w patogenezie grzybicy stóp, wiadomo jednak na pewno, że nierzadkie jest ich występowanie jako czynnika towarzyszącego zakażeniu dermatofitowemu (1).
Dermatofity zasiedlają najczęściej martwe, zrogowaciałe warstwy skóry i nie przedostają się poza granicę naskórka czy przydatków skóry. Główną rolę w ograniczaniu ekspansji grzybów odgrywa odpowiedź typu komórkowego, ale oprócz niej organizm człowieka broni się również poprzez niespecyficzne mechanizmy obronne, do których należy m.in. aktywacja układu dopełniacza i działanie leukocytów wielojądrzastych (7).
Trichophyton mentagrophytes wywołuje najczęściej zmiany skórne o wyraźnie zapalnym charakterze, podczas gdy Trichophyton rubrum powoduje głównie przewlekłe, suche i złuszczające zmiany.
Poszczególne patogeny różnią się też zdolnością przeżywania poza organizmem gospodarza. I tak Trichophyton rubrum ma znacznie mniejszą zdolność przetrwania w środowisku zewnętrznym niż Epidermophyton floccosum, który produkuje odporne na działanie czynników zewnętrznych artrokonidia, przez wiele lat zachowujące zdolność zakażania (1).
OBRAZ KLINICZNY
Wyróżnia się trzy główne odmiany grzybicy stóp: międzypalcową, potnicową oraz złuszczającą (4). Niektórzy autorzy wyodrębniają również jeszcze jedną postać, zwaną wrzodziejącą (1).
Grzybica stóp międzypalcowa (tinea pedum interdigitale)
Jest najczęstszą postacią grzybicy stóp. Zmiany lokalizują się w przestrzeniach międzypalcowych stóp (najczęściej III i IV przestrzeń), gdzie grzyby znajdują znakomite warunki bytowania, w związku z dużą wilgotnością oraz podwyższoną temperaturą (4). Klinicznie dominuje złuszczanie, maceracja naskórka i pęknięcia. Pod zmacerowanym naskórkiem widoczne są ogniska rumieniowe. Powierzchnia zmian jest często wilgotna, o kolorze biało-szarawym. Zdarza się, że zmiany rozprzestrzeniają się poza okolice międzypalcowe, obejmując również powierzchnie palców. Nierzadko grzybica stóp międzypalcowa jest źródłem zakażenia płytek paznokciowych stóp. Zmianom skórnym często towarzyszy świąd. Odmiana ta może mieć ostry lub przewlekły przebieg.
Grzybica stóp potnicowa (tinea pedum dyshidrotica)
Postać ta zwana jest również odmianą dyshydrotyczną. W obrazie klinicznym dominują ogniska zgrupowanych pęcherzyków z treścią surowiczą, na podłożu rumieniowym, umiejscowione najczęściej na podeszwach stóp. Ewolucja zmian polega na zlewaniu się pęcherzyków i ich pękaniu, z następowym pojawieniem się złuszczania (4).
Grzybica stóp złuszczająca (tinea pedum desquamativa)
Jest to odmiana o wybitnie przewlekłym przebiegu. Charakteryzuje się rumieniowymi zmianami z nadmiernym rogowaceniem, o suchej, jakby przysypanej mąką powierzchni (drobnopłatowe złuszczanie). Zmiany te obejmują nierzadko całe podeszwy i mogą przechodzić na powierzchnie boczne stóp, a czasami nawet na ich grzbiety. Ze względu na to, że przypominają kształtem mokasyny, ten rodzaj grzybicy stóp zwany jest również grzybicą mokasynową. Tylko w części przypadków opisanym zmianom skórnym towarzyszy świąd (4).
Grzybica stóp wrzodziejąca (tinea pedum ulcerosa)
Jak sama nazwa wskazuje odmiana ta charakteryzuje się występowaniem drobnych zmian nadżerkowo-wrzodziejących, które powstają w wyniku ewolucji pierwotnych wykwitów pęcherzykowych. Ten nader rzadki rodzaj grzybicy stóp zwykle jest powikłany wtórnym zakażeniem bakteryjnym i może prowadzić do zmian o charakterze zapalenia naczyń limfatycznych, czy ciężkiego zakażenia skóry i tkanki podskórnej z objawami ogólnymi. Czynnikiem sprawczym są zwykle zoofilne szczepy Trichophyton mentagrophytes (1).
Przeprowadzone ostatnio badania nad częstością występowania poszczególnych typów klinicznych grzybicy stóp wskazują, że najczęściej spotykana jest odmiana międzypalcowa (ok. 45 %), rzadziej występują zaś odmiana złuszczająca (ok. 28 %) i potnicowa (ok. 8 %). Zaobserwowano również, że odmiany międzypalcowa i złuszczająca współistnieją ze sobą w znacznie większym odsetku (15,5 %) niż odmiany międzypalcowa i potnicowa (3,5 %) (3).
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA
Poszczególne odmiany grzybicy stóp należy różnicować z różnorodnymi jednostkami chorobowymi, które swym obrazem klinicznym mogą je imitować.
W przypadku grzybicy stóp międzypalcowej w różnicowaniu należy brać pod uwagę kandydozę, łupież rumieniowy, a także infekcje bakteryjne.
– Kandydoza (intertrigo candidamycetica), wywoływana jest przez grzyby drożdżopodobne, w przestrzeniach międzypalcowych stóp prowadzi do zmian o charakterze rumieni i nadżerek o białawo zabarwionej powierzchni, o ujemnej fluorescencji w świetle lampy Wooda (podobnie jak w dermatofitozie), bez towarzyszącego świądu, który zwykle towarzyszy grzybicy międzypalcowej stóp.
– Łupież rumieniowy (erythrasma) występując w okolicach międzypalcowych daje w obrazie klinicznym złuszczanie i rumień o różowo-czerwonym zabarwieniu, w lampie Wooda wykazujący charakterystyczną, koralowo-czerwoną fluorescencję. Zmianom nie towarzyszy świąd.
– Infekcje bakteryjne w omawianej lokalizacji to najczęściej zakażenia bakteriami Gram-ujemnymi, wywołujące zmiany o typie nadżerek, o barwie zielonkawej lub niebieskawej, nie dające fluorescencji w świetle lampy Wooda i bez towarzyszącego świądu.
Odmianę potnicową grzybicy stóp różnicuje się głównie z wypryskiem potnicowym oraz łuszczycą krostkową dłoni i stóp.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Elewski B.E.: Tinea pedis and tinea manuum. [W:] Clinical Dermatology. Demis D. J. (red.) Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 1999, unit 17-3: 1-11. 2. Weidman F.D.: Laboratory aspects of epidermophytosis. Arch. Dermatol.1927, 15: 415. 3. Szepietowski J., Baran E., Wild E.: Grzybica stóp: częstość występowania, typy kliniczne oraz patogeny. Dermatol. Klin. Zabieg. 2001, 3, (supl.1): 135. 4. Szepietowski J.: Grzybice skóry i paznokci. Vademecum lekarza praktyka. Medycyna Praktyczna, Kraków, 2001, 1-151. 5. Blake J.S., et al.: An immunoinhibitory cell wall glycoprotein 9 (mannan) from Trichophyton rubrum. J. Invest. Dermatol. 1991, 96: 657. 6. Sikora M. et al.: Analiza zakażeń grzybiczych skóry i jej przydatków w rejonie Wrocławia w latach 1995-1999. Mikol. Lek. 2000, 7: 145-151. 7. Lesher J.L.: Tinea corporis. [W:] Dermatology. James W. D., Elston D. M. (red.) Emedicine, Inc. on line, 2000: 1-10. 8. Kurzątkowski W.: Grzybice i ich zwalczanie. Scheringówka 2000, 10 (supl.): 3-21. 9. Szepietowski J.: Grzybice skóry i paznokci- ABC lekarza praktyka. Medycyna Rodzinna. 1999, 5: 29-35. 10. Szepietowski J., Franczuk A.: Grzybica paznokci. Nowa Medycyna. 2001, 109: 29-32. 11. Pawlik E., Macura A.B.: Diagnostyka laboratoryjna w mikologii. [W:] Zarys mikologii lekarskiej. Baran E (red.) Volumed, Wrocław, 1998, 564-567. 12. Baran E.: Zakażenia dermatofitowe skóry gładkiej i owłosionej. [W:] Zarys Mikologii Lekarskiej. Baran E. (red.) Volumed, Wrocław, 1998, 311-327. 13. Nowicki R.: Nowoczesne metody leczenia grzybic. [W:] Współczesne leczenie wybranych chorób skóry. Langner A., Stąpór W. (red.) Ośrodek Informacji Naukowej „Polfa" Sp. z o.o., Warszawa, 1998, 101-127. 14. Szepietowski J. et al.: Ekonazol w podłożu liposomowym (Pevaryl Lipogel), stosowany raz dziennie, w leczeniu grzybicy skóry gładkiej i grzybicy stóp. Polskie badania wieloośrodkowe. Mikol. Lek. 1995,2: 89-94. 15. Evans E.G.V. et al.: Comparison of terbinafine and clotrimazole in treating tinea pedis. Br. Med. J. 1993, 307: 645-647. 16. De Keyser P. et al.: Two-week oral treatment of tinea pedis, comparing terbinafine (250 mg/day) with itraconazole (100 mg/day): a double-blind, multicentre study. Br. J. Dermatol. 1994, 130, supl. 43: 22-25. 17. Hay R.J. et al.: A comparison of 2 weeks of terbinafine 250 mg/day with 4 weeks of itraconazole 100mg/day in plantar-type tinea pedis. Br. J. Dermatol. 1995, 132: 604-608. 18. Nowicki R.: Grzybice paznokci. Medipress Dermatologia. 1999, 4: 3-8. 19. Baran E. et al.: Efficacy of 1-week oral doses of fluconazole 150 mg in the treatment of dermatomycoses. Acta Dermatovenerol.Croat. 1993, 1: 113-116. 20. Szepietowski J.: Terbinafina (Lamisil)- skuteczny lek w leczeniu zakażeń skóry u sportowców. Medycyna Sportowa 1998, 14: 12, 17-18.
