Piętnastoletni chłopiec został skierowany przez lekarza POZ do Oddziału Pediatrycznego w Garwolinie z powodu podejrzenia zapalenia płuc z wysiękiem do opłucnej.

W wywiadzie u pacjenta od 2 miesięcy występowały suchy kaszel oraz stany podgorączkowe. Z tego powodu leczony był antybiotykiem (aksetyl cefuroksymu) przez 7 dni. W trakcie leczenia zaobserwowano krótkotrwałą poprawę stanu ogólnego, chłopiec relacjonował lepsze samopoczucie, nie gorączkował, mniej kasłał, po zakończeniu antybiotykoterapii nastąpił nawrót dolegliwości. Zastosowano leki wziewne: betamimetyk oraz steryd, a także leczenie p/kaszlowe, bez wyraźnej poprawy. Od około miesiąca u pacjenta występowały swędzące zmiany skórne w obrębie kończyn dolnych – włączono miejscowo maść sterydową oraz antybiotyk.

Tydzień przed przyjęciem do szpitala miała miejsce ponowna wizyta w POZ z powodu utrzymujących się dolegliwości w postaci kaszlu. Zlecono badania krwi, w morfologii stwierdzono wysoką leukocytozę, nadpłytkowość, w badaniach biochemicznych obniżony poziom żelaza. W dniu poprzedzającym hospitalizację wykonano badanie radiologiczne (RTG) klatki piersiowej, w którym opisano zagęszczenia zapalne płuca lewego oraz wysięk w lewej jamie opłucnowej, a także powiększoną sylwetkę serca (ryc. 1). Chłopiec wówczas został skierowany do szpitala. Tego samego dnia rodzice zwrócili uwagę na powiększone węzły chłonne pod pachami. Pacjent wcześniej nie był hospitalizowany, nie chorował przewlekle, nie przyjmował leków na stałe, pozostawał pod opieką poradni okulistycznej z powodu wady wzroku i poradni ortodontycznej z powodu wady zgryzu. Szczepienia były realizowane zgodnie z kalendarzem szczepień.

Przy przyjęciu chłopiec był w stanie ogólnym średnim, bez cech duszności, uwagę zwracała nasilona kacheksja. Skóra blada, na podudziach zmiany suche, grudkowe oraz na grzbiecie stóp rany otwarte po przeczosach. Obwodowe węzły chłonne powiększone w zakresie węzłów szyjnych, nadobojczykowych, pachowych w stopniu znacznym, wielkości ponad 3 cm. Wszystkie węzły chłonne twarde, niebolesne, bez cech zapalnych skóry nad węzłami, pojedyncze lub tworzące pakiety. Pod lewą pachą pakiety węzłów chłonnych wielkości 3 x 3 cm, pod prawą 5 x 6 cm, widoczne bez badania przy swobodnie opuszczonych kończynach. Węzły chłonne szyjne i nadobojczykowe pojedyncze i w pakietach wielkości ok. 2-3 cm. Gardło blade, śluzówki jamy ustnej wilgotne, aparat ortodontyczny na zębach. Nad polami płuc u podstawy płuca lewego stwierdzono ściszony szmer pęcherzykowy, pojedyncze trzeszczenia u podstawy płuca lewego.

Czynność serca przyspieszona ok. 90/min, tony czyste. Brzuch miękki, niebolesny, w nadbrzuszu po prawej stronie wyczuwalny opór około 10 cm pod łukiem żebrowym.

W badaniach analitycznych stwierdzono wysokie parametry zapalne, leukocytozę z przesunięciem w lewo, niedokrwistość mikrocytarną, trombocytozę, obniżony poziom żelaza (tab. 1), pozostałe badania podstawowe w granicach normy. W posiewach krwi nie wyhodowano patogenów. Wykluczono zakażenie cytomegalowirusem (CMV) i wirusem Epsteina-Barr (EBV), toksoplazmozę oraz krztusiec jako przyczynę limfadenopatii i przewlekłego kaszlu.

Na zdjęciu RTG klatki piersiowej dostarczonym z POZ oprócz zmian opisanych przez radiologa widoczny był guz śródpiersia. Badaniem ultrasonograficznym (USG) jamy brzusznej uwidoczniono powiększoną wątrobę jednorodną wystającą ponad kilka centymetrów spod łuku żebrowego, pęcherzyk żółciowy bez złogów, trzustka była jednorodna, niepowiększona. Śledziona o długości 103 mm, jednorodna, niepowiększona. Nerki bez poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego, bez złogów, o prawidłowej szerokości kory. Pęcherz moczowy podczas badania słabo wypełniony. Nie stwierdzono wolnego płynu ani powiększonych węzłów chłonnych w jamie brzusznej. W USG opłucnej potwierdzono wysięk w lewej jamie opłucnej – w linii pachowej tylnej widoczna była warstwa płynu szerokości 17 mm, płyn jednorodny, bez pogrubienia opłucnej płucnej i ściennej. W obrazie USG węzłów chłonnych uwidoczniono liczne powiększone węzły chłonne szyi układające się w pakiety o obniżonej echogeniczności w większości o kształcie okrągłym, uwidoczniono węzły schodzące do przestrzeni nadobojczykowej oraz obustronnie w dołach pachowych znacznie powiększone węzły chłonne o obniżonej echogeniczności z nielicznymi naczyniami, głównie o kształcie okrągłym. Nie stwierdzono powiększonych węzłów chłonnych w dołach pachwinowych. Wysunięto podejrzenie zmian w węzłach o charakterze nowotworowym.

Wykonano badanie tomografii komputerowej (TK) klatki piersiowej oraz jamy brzusznej i miednicy z kontrastem. W obrazie TK klatki piersiowej opisano rozległą patologiczną masę guzowatą (ryc. 2) w konglomeracie z powiększonymi patologicznie węzłami chłonnymi w śródpiersiu górnym przednim o przybliżonym wymiarze 135 x 100 x 160 mm, sięgającą do podstawy trzonu mostka, otaczającą i uciskającą światło żyły ramienno-głowowej lewej, przyległą do łuku aorty piersiowej i do żyły głównej górnej. Zmiana powodowała niewielkie przesuniecie tchawicy na prawo oraz ucisk światła oskrzela głównego lewego z wtórnymi cechami niedodmy płata górnego i języczka płuca lewego. Po stronie lewej masa łączyła się z pakietem węzłów chłonnych podstawy szyi i nadobojczykowych lewych. Powiększone były węzły chłonne nadobojczykowe prawe oraz podobojczykowe obustronnie oraz obustronnie powiększone węzły chłonne pachowe z tendencją do zlewania w pakiety. Największy z węzłów – pachowy prawy – był wielkości 50 mm, lewy 31 mm. Cechy limfadenopatii śródpiersiowej i wnęk płucnych były trudne do oceny z uwagi na zlewanie z masą guza. W lewej opłucnej stwierdzono warstwę płynu grubości do 60 mm. Serce niepowiększone, płyn w worku osierdziowym grubości warstwy < 30 mm. Płuco prawe prawidłowo powietrzne bez zagęszczeń ani zmian ogniskowych, prawa opłucna wolna. Kości bez zmian destrukcyjnych. W TK jamy brzusznej wątroba była powiększona o gładkich zarysach, bez widocznych zmian ogniskowych. Drogi żółciowe nieposzerzone. Pęcherzyk żółciowy prawidłowej wielkości o gładkich ścianach, bez widocznych złogów uwapnionych. Śledziona prawidłowej wielkości, bez widocznych zmian patologicznych. Pozostałe narządy jamy brzusznej i miednicy małej bez widocznej patologii. Węzły chłonne jamy brzusznej i miednicy małej były niepowiększone.

Postawiono rozpoznanie uogólnionego procesu nowotworowego z guzem śródpiersia, wysiękiem opłucnowym po stronie lewej oraz limfadenopatią. Wysunięto podejrzenie choroby Hodgkina (HL) do różnicowania z chłoniakiem non-Hodgkin lymphoma (NHL).