© Borgis - Medycyna Rodzinna 1/2002, s. 2-6
Zyta Beata Wojszel, Barbara Bień
Choroba Alzheimera – problem diagnostyczny i terapeutyczny*
Alzheimer´s disease – diagnosis and treatment
z Zakładu Gerontologii Klinicznej i Społecznej Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierownik Zakładu: dr hab. med. Barbara Bień
Summary
Alzheimer´s disease is the most common form of dementia, with insidious onset and progressive nature. The disease has devastating effects on the patient´s personality and ability to cope with daily life. The article deals with the recognition and management of Alzheimer disease in the elderly.
EPIDEMIOLOGIA, CZYNNIKI RYZYKA
Choroba Alzheimera to jedna z pierwotnie zwyrodnieniowych, nieodwracalnie uszkadzających mózg, chorób ośrodkowego układu nerwowego. Jest to jednocześnie najczęstsza przyczyna zespołu otępiennego, odpowiedzialna za około 50% jego przypadków.
Wiek jest najważniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia choroby Alzheimera. Dane epidemiologiczne na temat częstości jej występowania i zapadalności są zgodne i wskazują, iż oba parametry podwajają się w odstępie 5-letnim w populacji osób 65-letnich i starszych. Ocenia się, iż choroba ta dotyczy w przybliżeniu 7% osób, które ukończyły 65 rok życia. W Polsce występuje ok. 200 tys. przypadków choroby Alzheimera (5% populacji po 65 rż.) (1) .
Dobrze udokumentowanymi czynnikami ryzyka choroby Alzheimera są ponadto: obecność alleli e4 apolipoproteiny E, rodzinne występowanie zachorowań, zespół Downa. Rozważane są także inne czynniki ryzyka, jednak wyniki badań nie są jednoznaczne. Większe ryzyko zachorowania dotyczy kobiet, osób z niższym poziomem wykształcenia. Depresja wydaje się być raczej objawem prodromalnym. Za czynniki ryzyka uważane są także uraz głowy, niektóre narażenia zawodowe czy nadmiar aluminium w wodzie pitnej. Do wystąpienia choroby Alzheimera ma także predysponować nadciśnienie tętnicze i inne objawy patologiczne z zakresu układu naczyniowego. Uważa się, iż 85% zachorowań to zachorowania sporadyczne, a jedynie 15% uwarunkowanych jest genetycznie (chociaż być może udział czynników genetycznych jest znacznie większy).
Z drugiej strony identyfikowane są czynniki protekcyjne, które mają zmniejszać ryzyko wystąpienia choroby Alzheimera. Niestety, wyniki badań poświęcone temu zagadnieniu nie były zbyt obiecujące. Ryzyko zachorowania zmniejszać mają niesteroidowe leki przeciwzapalne stosowane w terapii zapalnych schorzeń narządu ruchu, czy też estrogeny stosowane przez kobiety w okresie pomenopauzalnym. Korzystnym wydaje się też być aktywność fizyczna, dieta z wysoką zawartością witamin B6, B12 i folianów, wypijane w umiarkowanych ilościach czerwone wino (2).
Choroba Alzheimera jest schorzeniem przewlekłym i postępującym. Faza poprzedzająca rozwój pełnoobjawowego zespołu otępiennego charakteryzuje się różnorakimi zaburzeniami funkcji poznawczych, przede wszystkim pamięci świeżej (trudności w odnajdywaniu właściwych słów, w powtarzaniu dłuższych zwrotów, pogorszenie myślenia abstrakcyjnego). Z drugiej strony jednak dość powszechne i typowe w starości są tak zwane łagodne zaburzenia pamięci, z których nie rozwinie się zespół otępienny. Ponad połowa osób po 50 roku życia skarży się na osłabienie dotychczasowej sprawności intelektualnej, obniżony nastrój, upośledzone zapamiętywanie, spowolnienie psychoruchowe, drażliwość, obniżenie zdolności koncentracji i podzielności uwagi, wydłużenie czasu reakcji i obniżenie sprawności motorycznej. Badania wskazują jednak, że osoby zakwalifikowane do kategorii „z pogranicza otępienia” mają wyraźnie większe ryzyko wystąpienia otępienia typu Alzheimera (3).
Proces starzenia się ośrodkowego układu nerwowego związany jest ze zmianami morfologicznymi i czynnościowymi zachodzącymi w tkance mózgowej. Około 75 roku życia obserwuje się istotne zmniejszenie masy mózgu w porównaniu z osobami 20-30-letnimi. Dochodzi do znacznego zaniku substancji białej, spłaszczenia zakrętów i pogłębienia bruzd, poszerzenia komór bocznych i komory III, powiększenia przestrzeni podpajęczynówkowej. Obserwuje się pojawiające się także skupiska amyloidu i cechy zwyrodnienia neurofibrylarnego neuronów – zmiany typowe dla choroby Alzheimera, jednak o znacznie mniejszym nasileniu, niż w przypadku osób nią obarczonych. Zaobserwowane wraz z postępem procesu starzenia się pogorszenie sprawności motorycznej i funkcji poznawczych winą obarcza się przede wszystkim postępujące wraz ze zmianami morfologicznymi w ośrodkowym układzie nerwowym upośledzenie przewodnictwa cholinergicznego, dopaminergicznego, serotoninergicznego, zmniejszenie wydzielania melatoniny. Mózg starszej osoby – podobnie jak i inne narządy starzejącego się organizmu – ma ponadto mniejszą zdolność adaptacji do zachodzących zmian środowiska wewnętrznego i zewnętrznego. W przypadku wystąpienia choroby somatycznej, zaburzenia homeostazy, nagłej zmiany warunków życia, łatwo dochodzi do dekompensacji funkcji mózgowych.
ETIOPATOGENEZA CHOROBY ALZHEIMERA
Przyczyna choroby Alzheimera nie została jak dotychczas ustalona. Za najbardziej istotne w etiopatogenezie choroby Alzheimera uważa się zmniejszenie stężenia w mózgu acetylocholiny, która odgrywa najważniejszą rolę w procesach pamięci. W mózgach osób chorych – szczególnie w obrębie płata skroniowego – obserwuje się bardzo znaczący spadek (nawet o 90%) stężenia transferazy acetylocholinowej. Do zmniejszania się produkcji neuroprzekaźników w ośrodkowym układzie nerwowym (poza acetylocholiną także serotoniny, GABA, somatostatyny, noradrenaliny) dochodzi w konsekwencji zaniku neuronów. Jest on następstwem zwyrodnienia neurofibrylarnego komórek nerwowych oraz toksycznego oddziaływania na nie b-amyloidu, wolnych rodników, cytokin i zjawiska apoptozy.
Zwyrodnienie włókienkowe neuronów polega na odkładaniu się w ich cytoplazmie nierozpuszczalnych agregatów patologicznie zmienionego białka t o strukturze b-fałdowej, co upośledza początkowo ich funkcję, a ostatecznie prowadzi do rozpadu błony komórkowej. Amyloidowe blaszki starcze – druga charakterystyczna zmiana obecna w mózgu osób chorych – to występujące pozakomórkowo złogi składające się przede wszystkim z nierozpuszczalnego, opornego na proteazy b-amyloidu oraz z innych białek (apolipoproteiny E, białka?t,?a1-antychymotrypsyny, a2-makroglobuliny), wielocukrów, komórek astrogleju i mikrogleju.
OBRAZ KLINICZNY
Objawy w przypadku choroby Alzheimera stopniowo nasilają się, ograniczając zdolność pacjenta do funkcjonowania w środowisku społecznym i zawodowym. Traci on zdolność wykonywania codziennych czynności, na przykład związanych z korzystaniem ze sprzętów gospodarstwa domowego. Pojawiają się problemy z nazywaniem zwykłych przedmiotów (np. zegarka, ołówka). Osoba z łagodnymi, zależnymi od wieku, zaburzeniami pamięci jest w stanie w końcu sobie przypomnieć nazwy lub zdarzenia. Pacjent chory na chorobę Alzheimera – nie. Łatwo gubi się (nawet w miejscach dobrze mu znanych), gubi lub odkłada w niewłaściwe miejsce różne przedmioty. Opiekunowie przebywający z nim na co dzień zauważają zmiany nastroju, zachowania i osobowości. Osoby dotychczas łagodne mogą stać się gwałtowne, kłótliwe lub też tracą swe dotychczasowe zainteresowania, wykazują niechęć do wykonywania zwykłych czynności.
Przebieg choroby Alzheimera można podzielić na trzy główne fazy: chorobę łagodną, umiarkowaną i zaawansowaną. W pierwszej fazie choroby, trwającej 2-4 lata, chorzy mogą mówić wiele razy to samo, gubią się w dobrze znanych miejscach, tracą zainteresowania, które wcześniej sprawiały im przyjemność, mają problemy z nazywaniem prostych przedmiotów. Najdłuższą – trwającą od 2 do 10 lat – jest faza umiarkowanej choroby Alzheimera. W fazie tej chorzy mogą mieć trudności z wykonywaniem codziennych czynności (mycie się, ubieranie), zapominają łatwo ostatnie wydarzenia. Mogą występować tu zaburzenia zachowania (agresja, błądzenie, zespół błędnego rozpoznawania) i objawy psychotyczne (urojenia, omamy). Z reguły chorzy wymagają ścisłego nadzoru opiekuna. W zaawansowanej fazie choroby (1-3 lata) pacjenci wymagają stałej opieki drugiej osoby. Nie potrafią formułować i sygnalizować swych podstawowych potrzeb, rozpoznawać najbliższych, występuje nietrzymanie moczu/stolca. Jeśli najbliżsi nie są w stanie zapewnić podstawowej opieki – pojawia się konieczność instytucjonalizacji.
ROZPOZNANIE
Dla postawienia pewnego rozpoznania choroby Alzheimera należy, poza stwierdzeniem klinicznych cech zespołu otępiennego, wykazać obecność charakterystycznych zmian w badaniu pośmiertnym mózgu (4) . Polegają one właśnie na występowaniu amyloidowych blaszek starczych oraz neuronów z cechami zwyrodnienia neurofibrylarnego. W codziennej praktyce lekarskiej stawia się raczej rozpoznanie możliwej lub prawdopodobnej choroby Alzheimera.
Pierwszym warunkiem jaki musimy spełnić jest zatem stwierdzenie charakterystycznych cech klinicznych zespołu otępiennego (5). Kryteria diagnostyczne otępienia typu alzheimerowskiego przedstawia tabela 1 . Zgodnie z definicją WHO (ICD – WHO) otępienie jest zespołem spowodowanym chorobą mózgu, w którym zaburzone są co najmniej dwie funkcje poznawcze. Zawsze musimy stwierdzić upośledzenie pamięci (należy oczywiście mieć na uwadze – i wykluczyć je w drodze pogłębionego postępowania diagnostycznego – inne przyczyny takich zaburzeń – tabela 2 ). Inne funkcje poznawcze to między innymi zdolność myślenia, rozumienia, liczenia, uczenia się, funkcje językowe, zdolność porównywania, oceniania, dokonywania wyborów. Objawy powinny utrzymywać się co najmniej 6 miesięcy. Nie powinno stwierdzać się u pacjenta zaburzeń świadomości (element różnicujący z zespołem majaczeniowym, także częstym w starości). Wykluczone powinny także zostać depresja i psychoza endogenna. Obniżenie sprawności intelektualnej upośledza funkcjonowanie w życiu codziennym. Towarzyszyć temu może, lub nawet wyprzedzać, obniżenie kontroli nad reakcjami emocjonalnymi, zachowaniem i motywacją.
Tabela 1. Kryteria diagnostyczne otępienia typu Alzheimerowskiego DSM-IV (13).
A Rozwój licznych deficytów poznawczych przejawiających się przez:
1. Zaburzenia pamięci (osłabiona zdolność do uczenia się nowych albo przypominania poprzednio wyuczonych informacji).
2. Obecność jednego lub więcej z następujących objawów:
a) afazja,
b) apraksja,
c) agnozja,
d) zaburzenia działań wykonawczych (planowanie, organizacja, abstrakcja).
B Zaburzenia poznawcze w kryterium A1 i A2 powodują znaczące zaburzenie funkcjonowania społecznego lub zawodowego i wykazują znaczące pogorszenie w porównaniu z poprzednim poziomem funkcjonowania.
C Przebieg charakteryzuje się stopniowym początkiem i ciągłym narastaniem zaburzeń poznawczych.
D Zaburzenia poznawcze w kryterium A1 i A2 nie są spowodowane żadną z wymienionych przyczyn:
1. Inne stany OUN powodujące deficyty pamięci i poznawania (otępienie
naczyniopochodne, choroba Parkinsona, choroba Huntingtona, krwiak, wodogłowie
normotensyjne, guz).
2. Choroby układowe, o których wiadomo, że są przyczyną otępienia (niedoczynność tarczycy, awitaminoza B12, niedobór kwasu foliowego,
niacyny, hyperkalcemia, kiła OUN, HIV).
3. Stany spowodowane substancjami toksycznymi.
E Deficyt poznawczy nie występuje równolegle z zaburzeniami świadomości.
F Zaburzenie nie może być lepiej opisane przez choroby z osi I 290.13/290.21 z nastrojem depresyjnym, jeśli nastrój depresyjny (włączając w to spełnione kryteria dla fazy depresji endogennej) jest dominującym objawem. |
Tabela 2. Przyczyny zaburzeń pamięci w starości (4).
1. Proces fizjologicznego starzenia się ośrodkowego układu nerwowego.
2. Uwarunkowania psychospołeczne.
? Straty (śmierć współmnałżonka, odejście dzieci, izolacja społeczna, ubóstwo).
? Zmiana miejsca pobytu (pogorszenie/poprawa warunków życiowych, hospitalizacje).
? Niski poziom stymulacji poznawczej.
3. Uwarunkowania somatyczne:
? geriatryczny zespół jatrogenny,
? zaburzenia wodno-elektrolitowe,
? cukrzyca,
? infekcje,
? choroby tarczycy,
? nowotwór,
? niedobory - kwasu foliowego, witaminy B12.
4. Przyczyny neurologiczne:
? guz,
? krwiak,
? zwyrodnienia istoty białej - choroba Parkinsona,
? zaburzenia krążenia mózgowego.
5. Schorzenia psychiczne:
? psychoza endogenna,
? depresja!
6. Otępienie. |
Podstawowe znaczenie dla postawienia prawidłowego rozpoznania ma dokładnie zebrany wywiad od chorego i od jego opiekuna. Zbierając wywiad należy jednakże pamiętać, że pacjent może już prezentować pewne deficyty pamięci, zmiany krytycyzmu i zachowania, utrudniające właściwą ocenę jego wypowiedzi. Dlatego tak istotna jest rozmowa z opiekunem osoby starszej, który – jako osoba przebywająca z nią na co dzień – więcej może powiedzieć o zmianach w osobowości pacjenta, zaburzeniach zachowania oraz występowaniu objawów psychotycznych. Wywiad dotyczy zgłaszanych zaburzeń (ich początek, przebieg, objawy towarzyszące), przebytych i obecnych schorzeń, przyjmowanych leków, występowania otępienia w rodzinie (6).
