© Borgis - Medycyna Rodzinna 1/2002, s. 35-41
Katarzyna Szmygin-Milanowska, Janusz Milanowski
Zakażenia dolnych dróg oddechowych
Lower respiratory tract infections
z Katedry i Kliniki Chorób Płuc i Gruźlicy Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Kliniki prof. dr hab. med. Janusz Milanowski
Summary
Lower respiratory tract infections (LTRI) are a heterogenous group of disorders and include: acute bronchitis, pneumonia and superinfections of chronic bronchitis. The purpose of this paper is to review and provide general guidelines for the care of patients with LTRI, which may be applicable in European countries, especially in Poland. The epidemiology, ethiology, diagnostic methods, management and treatment of LTRI are described. The aim of this article is to summarize the current state of our knowledge on LTRI and to present the European guidelines considering the aspects especially addressed to Polish general practitionairs.
W medycznej literaturze fachowej z zakresu chorób wewnętrznych i chorób płuc znajdują się rozdziały zatytułowane: Ostre zapalenie oskrzeli, Przewlekła obturacyjna choroba płuc, Zapalenie płuc, zawierające szczegółowe, stale aktualizowane informacje na temat epidemiologii, etiopatogenezy, diagnostyki i leczenia poszczególnych jednostek chorobowych. Niecelowym wydaje się więc powielanie wiadomości podręcznikowych, natomiast bardziej interesujące, z punktu widzenia lekarza rodzinnego, może być przedstawienie ww. tematu w aspekcie problemów praktycznych, często spotykanych w codziennej pracy lekarza pierwszego kontaktu.
Od kilku lat w literaturze pojawiają się konsensusy zawierające zalecenia dotyczące m.in. diagnostyki, leczenia i prewencji wybranych schorzeń, opracowywane przez międzynarodowe i krajowe grupy ekspertów. Pierwszym międzynarodowym opracowaniem tego typu z zakresu chorób układu oddechowego był konsensus dotyczący astmy oskrzelowej (GINA) z 1995 r. W następnych latach pojawiły się jego aktualizowane wersje, potem raporty poświęcone przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc i zapaleniom płuc, cieszące się dużym zainteresowaniem m.in. wśród lekarzy pierwszego kontaktu.
Standardy postępowania diagnostycznego i terapeutycznego są wielkim ułatwieniem w pracy współczesnego lekarza, należy jednak przestrzec przed zbyt schematycznym traktowaniem ich zaleceń i przypomnieć o konieczności indywidualnego traktowania każdego pacjenta.
Ogólnoeuropejskie badania przeprowadzone przez ekspertów ERS (Europejskiego Towarzystwa Chorób Płuc) z grupy ESOCAP (Europejski Komitet Badań nad Zewnątrzszpitalnymi Zapaleniami Płuc) w 1998 r. (dokument opublikowany w Eur. Resp. Review – vol. 8, Review No 61, sept. 98) wykazały istotne różnice między ośrodkami w wybranych europejskich krajach, dotyczące m.in. diagnostyki, zasad leczenia i kryteriów hospitalizacji u chorych z zakażeniami dolnych dróg oddechowych (ZDDO) u dorosłych.
Zaobserwowano dodatkowo, że nierzadko lekarze praktycy mają trudności z jednoznacznym zróżnicowaniem pomiędzy zapaleniem oskrzeli a zapaleniem płuc, czyli z rozpoznaniem konkretnej jednostki chorobowej. Powyższe rozbieżności i problemy zauważono analizując aktualną literaturę na temat postępowania w ZDDO, dostępną w podstawowych bazach danych medycznych, głównie w bazie Medline.
Wnioski z pracy komitetu ESOCAP były analizowane przez interdyscyplinarną grupę dyskusyjną, do której zaproszono specjalistów internistów, pulmonologów, specjalistów medycyny rodzinnej, anestezjologów i mikrobiologów. W rezultacie powstał końcowy raport ekspertów zawierający rekomendacje dotyczące postępowania w ZDDO dla krajów Europy.
Autorzy raportu ERS używają określenia „zakażenia dolnych dróg oddechowych” (ZDDO), choć ściślejsze wydaje się być pojęcie – infekcje dolnych partii układu oddechowego, ponieważ raport uwzględnia również zapalenia płuc.
Grupa ekspertów próbowała odpowiedzieć na wiele pytań, m.in.:
– Jakie są obecne czynniki ryzyka dla ZDDO u pacjentów ambulatoryjnych?
– Czy można zdiagnozować ZDDO na podstawie jedynie np. badania klinicznego i badania radiologicznego klatki piersiowej?
– Kiedy powinno się wykonać: badania podstawowe (gł. morfologię krwi), rtg klp., badania bakteriologiczne?
– Jakie są wskazania do hospitalizacji w ZDDO?
– Czym leczyć ZDDO?
– Jak skuteczna jest dotychczas zalecana profilaktyka ZDDO, tj.: szczepienia, fizykoterapia, antybiotykoterapia zapobiegawcza, wczesne leczenie infekcji górnych dróg oddechowych, immunomodulatory doustne, czy programy antynikotynowe?
Przypomnijmy w dużym skrócie:
Infekcje układu oddechowego dzielą się na zakażenia górnych (ZGDO) i zakażenia dolnych dróg oddechowych (ZDDO).
Zakażenia górnych dróg oddechowych z reguły są początkowo wirusowego pochodzenia, charakteryzuje je najczęściej lekki lub umiarkowany przebieg z często obserwowaną tendencją do samowyleczenia.
Zakażenia dolnych dróg oddechowych, pomimo wielu podobieństw z ww. charakteryzują następujące cechy: przeważnie cięższy stan kliniczny chorego, przewaga patogenów bakteryjnych w etiologii infekcji, w większości przypadków konieczne jest leczenie i interwencja farmakologiczna.
W prezentowanym artykule omówiono jedynie część raportu dotyczącą postępowania z chorymi w warunkach ambulatoryjnych (opieka lekarza rodzinnego), pominięto więc informacje dotyczące pacjentów hospitalizowanych.
KLASYFIKACJA ZDDO WG ERS
Pojęcie zakażenia dolnych dróg oddechowych obejmuje następujące jednostki i stany chorobowe:
I. Ostre zapalenie oskrzeli.
II. Infekcyjne zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli.
III. Różnorodną grupę zapaleń płuc definiowanych jako zakażenie miąższu płucnego.
IV. Grypę (w punkcie IV wyodrębniono zakażenia dolnych dróg oddechowych spowodowanych wirusem grypy).
Zróżnicowanie ZGDO i ZDDO jest pomocne dla dalszego postępowania z chorym, sprawia jednak trudności wielu lekarzom pierwszego kontaktu (1). W badaniach ESOCAP 141 lekarzy praktyków z ośrodków europejskich różnicowało ZGDO i ZDDO u chorych z objawami infekcji układu oddechowego. 6-61% przypadków rozpoznano w tej grupie jako ZDDO (1).
Ściślejsze klasyfikacje ZDDO tzn. rozpoznanie poszczególnych jednostek chorobowych (I-IV) nastręcza jeszcze więcej problemów w praktyce. Przykładowo w prezentowanym badaniu lekarze rozpoznali wśród infekcji grypę w 0-57%. Tak duże rozbieżności w rozpoznaniu te mogą być związane m.in. z faktem, że typowe objawy infekcji układu oddechowego są mało specyficzne, zależą od wieku chorego i mogą interferować z nieinfekcyjnymi schorzeniami górnych i dolnych dróg oddechowych. Ponadto, ten sam patogen częstokroć wywołuje zmiany chorobowe w obrębie całego układu oddechowego, zdarza się również często, że ZDDO stanowią kontynuację ZGDO.
Szczególne problemy nastręcza lekarzom rozpoznanie zewnątrzszpitalnego zapalenia płuc (CAP) i w warunkach ambulatoryjnych ustalane jest często tylko na podstawie objawów klinicznych. Zdarza się, że objawy podmiotowe charakterystyczne dla zewnątrzszpitalnego zapalenia płuc są nieobecne lub słabo wyrażone (2), zbadano jednocześnie, że typowe objawy przedmiotowe, tzn. zmiany osłuchowe i stłumienie wypuku występują w praktyce stosunkowo nieczęsto, u ok. 34% pacjentów kwalifikowanych do hospitalizacji i u 5-9% pacjentów leczonych ambulatoryjnie (3, 4, 5) z radiologicznie potwierdzonym rozpoznaniem CAP.
EPIDEMIOLOGIA ZDDO
Około 1/3 infekcji układu oddechowego to ZDDO. Szacuje się, że najczęstszą przyczyną zgłaszalności się pacjentów do lekarzy pierwszego kontaktu są właśnie ZDDO. W krajach Europy ww. infekcje są przyczyną około 6% wszystkich wizyt u lekarza rodzinnego i stanowią 1-5% wszystkich przyczyn hospitalizacji.
W krajach rozwijających się infekcje układu oddechowego pozostają pierwszą przyczyną zgonów, szczególnie wśród noworodków, natomiast w krajach rozwiniętych gospodarczo nadal stanowią jedną z głównych przyczyn zgonów (25-80/100 000 mieszkańców) (6). Największa śmiertelność występuje w grupie chorych z ciężkimi postaciami zapalenia płuc – około 29% wszystkich rozpoznanych przypadków, co stwierdzono na podstawie wyników 18 badań przeprowadzonych w Europie i USA (7).
ETIOLOGIA ZDDO
Na podstawie licznych badań przeprowadzonych w wielu ośrodkach europejskich w badaniach ESOCAP ustalono, że najczęstszym patogenem wywołującym ZDDO jest Streptococcus pneumoniae, następnie Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus.
Spośród atypowych patogenów wywołujących ZDDO Mycoplasma pneumoniae jest najczęściej spotykana, rzadziej Legionella pneumoniae, czy Chlamydia pneumoniae.
W około 5-20% przypadków przyczyną ZDDO są wirusy.
Istotnym problemem terapeutycznym jest narastająca oporność ww. mikroorganizmów na antybiotyki, w tym wyjątkowo duża oporność Streptococcus pneumoniae w stosunku do b-laktamów występująca zarówno w Europie, jak i w USA.
DIAGNOSTYKA ZDDO
Istnieje mało wiarygodnych danych, które pozwoliłyby odpowiedzieć na pytania: jak często i z jakich badań dodatkowych zalecanych w rozpoznawaniu ZDDO korzystają lekarze pierwszego kontaktu w warunkach ambulatoryjnych (8).
Badania radiologiczne
Analizując dostępne dane eksperci ERS stwierdzili, że radiogram klatki piersiowej (Rtg klp) jest wykonywany w ok. 22% przypadków podejrzeń ZDDO, w tym w podejrzeniu CAP – w 53% przypadków, przy podejrzeniu grypy – w 9% przypadków, w ostrym zapaleniu oskrzeli w 15% przypadków (9). W opisywanych radiogramach klatki piersiowej w ok. 2-57% przypadków stwierdzono zmiany radiologiczne, najwięcej w ciężkich przypadkach CAP (78% wszystkich wykrytych patologii rtg) (9).
W ok. 4-9% przypadków, w których wykonano rtg klatki piersiowej u pacjentów z podejrzeniami ZDDO, wykryto przypadkowo zmiany nowotworowe w płucach (10, 11).
Raport końcowy ERS zaleca wykonanie badań radiologicznych u pacjentów z nasilonymi objawami klinicznymi (cięższe postacie infekcji), u pacjentów nie reagujących na wstępną, empiryczną antybiotykoterapię i w przypadkach ZDDO z powikłaniami.
Badanie bakteriologiczne
Na podstawie analizowanych danych okazało się, że w zdecydowanej większości przypadków wyniki badań mikrobiologicznych docierają do lekarzy pierwszego kontaktu z opóźnieniem uniemożliwiającym podjęcie decyzji terapeutycznych zgodnie z wynikiem posiewu i antybiogramem. Najczęściej analizowanym materiałem pozyskanym do ww. badań jest w przypadku podejrzenia ZDDO plwocina, ale otrzymane wyniki powinny być interpretowane z dużą ostrożnością.
W analizach ESOCAP badanie plwociny przy podejrzeniu ZDDO wykonywano jedynie u około 7% pacjentów, natomiast miały one wpływ na wybór terapii jedynie u ok. 3% przypadków (9).
Przykładowo, w badaniach prowadzonych w Wielkiej Brytanii najczęstszym powodem zlecania badań bakteriologicznych plwociny było niepowodzenie wstępnej, empirycznej antybiotykoterapii – 52% przypadków.
Bakteryjnie patogeny wykrywano u ok. 25% przypadków ZDDO, w tym w ok. 26% badanych materiałów uzyskano dodatnie wyniki posiewów, a badanie Gramm było dodatnie jedynie w 1% wszystkich przypadków (3, 10). (Badanie Gramm stain kwalifikuje wstępnie odkrztuszony materiał jako plwocinę lub nie).
Leukocytoza
W przedstawianych badaniach ESOCAP leukocytozę zlecano w ok. 15% przypadków podejrzeń ZDDO i jedynie w 4% przypadków jej wynik miał wpływ na decyzje terapeutyczne (9).
Prawidłowe wartości leukocytozy stwierdzono w 50-72% przypadków, w zależności od prowadzącego badanie ośrodka (3, 4, 5). Jedynie w ok. 37% przypadków ZDDO o etiologii bakteryjnej potwierdzonej bakteriologicznie obserwowano podwyższone wartości leukocytozy, co może sugerować małą skuteczność tej metody w różnicowaniu infekcji bakteryjnej od pozostałych (12, 13, 14). Analizując te dane, grupa ekspertów ESOCAP oceniała pomiar leukocytozy jako mało swoiste i czułe badanie w rutynowym rozpoznawaniu ZDDO.
Spirometria
Podobnie jak część omówionych wyżej badań dodatkowych również badania czynnościowe układu oddechowego wydają się mieć ograniczoną rolę w rozpoznawaniu ambulatoryjnym ZDDO.
Białko C-reaktywne (CRP)
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Howie J.G.R.: Respiratory illness and antibiotic use in general practice. J. Royal College Gen. Pract. 1971, 21:657-663. 2. Macfarlane J.T., Thesis D.M.: Oxford University, 1982. 3. Shaw A.B., Fry J.: Acute infections of the chest in general practice. Br. Med. J. 1955, ii:1577-1586. 4. Everett M.T.: Major chest infection managed at home. Practitioner 1983, 227:1743-1754. 5. Woodhead M.A., Thesis D.M.: Studies on pneumonia in the community and in hospital in Nottingham, University of Nottingham, 1988. 6. Gialdroni-Grassi G, Branchi L.: Guidelines for the management community-acquired pneumonia in adults. Monaldi Arch. Chest. Dis. 1995, 50:21-27. 7. British Thoracic Society. Guidelines for the management community-acquired pneumonia in adults admitted to hospital. Br. J. Hosp. Med. 1993, 49:346-350. 8. Almirall J. et al.: Incidence of community-acquired pneumonia and Chlamydia pneumoniae infection: a prospective multicentre study. Eur. Respir. J. 1993, 6:14-18. 9. Woodhead M. et.: Use of investigations of lower respiratory tract infection in the community: a European survey. Eur. Respir. J. 1996, 9:1596-1600. 10. Woodhead M.A. et al.: Prospective study of the aetiology and outcome of pneumonia in the community. Lancet 1987, 1:671-674. 11. Melbye H. et al.: Diagnosis of pneumonia in adults in general practice. Scand. J. Prim. Health Care 1992, 10:226-233. 12. Fang G.D. et al.: New and emerging etiologies for community-acquired pneumonia with implications for therapy: a prospective multicenter study of 359 cases. Medicine 1990, 69:307-316. 13. Woodhead M.A., Macfarlane J.T.: Comparative clinical and laboratory features of legionella with pneumococcal and mycoplasma pneumonias. Br. J. Dis. Chest. 1987, 81:133-139. 14. Farr B.M.et al.: Prediction of microbial aetiology at admission to hospital for pneumonia from the presenting clinical features. Thorax 1989, 44:1031-1035. 15. Smith R.P., Lipworth B.J.: C-reactive protein in simple community-acquired pneumonia. Chest 1995, 107:1028-1031. 16. Kragsbjerg P. et al.: Diagnostic value of blood cytokine concentrations in acute pneumonia. Thorax 1995, 50:1253-1257.17. Verheij T.J.M. et al.: Acute bronchitis: aetiology, symptoms and treatment. J. Fam. Pract. 1989, 6:66-69. 18. Schaberg T. et al.: Woodhead MA. An analysis of decision by European general practitioners to admit to hospital patients with lower respiratory tract infections. Thorax 1996, 51:1017-1022. 19. Huchon G.J.: Initial antibiotic therapy for lower respiratory tract infection in the community: a European survey. Eur. Respir. J. 1996, 9:1590-1595. 20. Lambert H.P., Stern H.: Infective factors in exacerbations of bronchitis and asthma. Br. Med. J. 1972; 3: 323-327.
