*Przemysław Ciesielski1, 2, Małgorzata Kołodziejczak1, 2
Leczenie szczeliny odbytu – łączenie metod terapeutycznych
Treatment of anal fissure – combining different therapeutic approaches
1Department of General Surgery, Maria Skłodowska-Curie Hospital in Ostrów Mazowiecka
2Warsaw Proctology Centre, St. Elizabeth’s Hospital, Warsaw
Streszczenie
Szczelina odbytu jest powszechną chorobą proktologiczną obniżającą w istotny sposób jakość życia pacjenta. Dostępne w piśmiennictwie algorytmy leczenia szczeliny są zgodne co do wstępnego leczenia zachowawczego, dopiero przy niepowodzeniu leczenia zachowawczego wprowadza się inne terapie, w tym leczenie toksyną botulinową, a następnie leczenie zabiegowe i operacyjne. Niniejsza publikacja przedstawia możliwości różnych terapii łączonych, m.in.: ostrzyknięcia kanału odbytu toksyną botulinową z leczeniem zachowawczym, zastosowaniem dilatatora lub pneumatyczną dilatacją odbytu, oraz z zabiegiem operacyjnym. Przedstawiono też terapie łączenia pneumatycznej dilatacji z leczeniem zachowawczym. Publikacja oparta jest na własnych obserwacjach praktycznych oraz na aktualnych doniesieniach na ten temat. Autorzy wnioskują, że wobec niejednorodnej etiologii szczeliny odbytu wielokierunkowe leczenie ma swoje logiczne uzasadnienie.
Summary
Anal fissure is a common proctological condition that significantly compromises the patient’s quality of life. The treatment algorithms for anal fissure proposed in the literature agree on the initial conservative approach. In the case of conservative treatment failure, however, other therapies are introduced, including botulinum toxin, followed by invasive and surgical techniques. This paper presents the possibilities of different combined approaches, including botulinum toxin injection into the anal canal combined with conservative treatment, a dilator or pneumatic dilation, and surgery. Therapies combining pneumatic dilatation with conservative treatment are also presented. The publication is based on both our own practical observations and current reports. We concluded that the heterogeneous aetiology of anal fissure is a logical rationale for multidirectional treatment.
Wstęp
Etiologia szczeliny odbytu nie jest do końca poznana, jednak większość badaczy jest zgodna co do jej niejednorodnej etiologii. Najczęściej jest ona wynikiem mechanicznego uszkodzenia ściany kanału odbytu przez twardy stolec, sprzyjającym czynnikiem są zaparcia. Wzmożone napięcie mięśnia zwieracza wewnętrznego występujące odruchowo po uszkodzeniu nabłonka kanału odbytu powoduje niedokrwienie kanału odbytu utrudniające gojenie szczeliny. Ból wynikający z obecności szczeliny i wzmożonego napięcia mięśni zniechęca pacjenta do wypróżnienia – wstrzymywanie odruchu defekacji powoduje, że stolec jest twardy i przy wypróżnieniu ponownie uszkadza nabłonek, nasilając objawy. Trudno jednak tą teorią wytłumaczyć powstawanie szczelin poporodowych, które przebiegają z normalnym lub nawet obniżonym napięciem mięśni, czy też powstanie szczeliny u pacjentów bez zaparć. Zmiany hormonalne w połogu oraz zaburzony odruch Gowersa u pacjentów wstrzymujących defekację wymagają uzupełnienia leczenia preparatami ułatwiającymi gojenie, np. kwasem hialuronowym czy sukralfatem. Wciąż dyskusyjna pozostaje rola biofeedbacku w leczeniu szczeliny (1). Często przewlekle trwające szczeliny oraz szczeliny nawrotowe transformują w przetoki podśluzowe i wymagają leczenia operacyjnego, tak jak w przypadku typowych przetok.
Decyzja o sposobie leczenia musi być oparta na właściwej kwalifikacji. Różnorodność etiologii wymaga niejednokrotnie skojarzonego leczenia celowanego w różne mechanizmy powstania szczelin. Łączenie metod zachowawczych z zabiegowymi, a czasem również z operacyjnymi, podnosi skuteczność leczenia.
Głównym założeniem leczenia typowych szczelin jest zmniejszenie napięcia mięśnia zwieracza wewnętrznego w różny sposób: gorącymi nasiadówkami, farmakologicznie, mechanicznie czy operacyjnie. Zmniejszenie napięcia poprawia ukrwienie kanału odbytu i stwarza warunki do gojenia.
Czy jednak rzeczywiście stosujemy na co dzień monoterapię w leczeniu szczeliny? Zgodnie z obowiązującymi w krajach Europy i Ameryce wytycznymi leczenie powinno składać się z kilku stałych elementów, takich jak:
– modyfikacja diety – stosowanie błonnika i dobrego nawodnienia,
– środki zmiękczające stolec,
– gorące nasiadówki,
– leki zmniejszające napięcie zwieraczy w formie maści (diltiazem, nitrogliceryna czy nifedypina).
Skojarzone leczenie zachowawcze może obejmować preparaty stosowane miejscowo obniżające napięcie mięśni, korzystając z różnych punktów uchwytu. Autorzy często stosują skojarzone leczenie maścią z diltiazemem i czopkami z papaweryną lub maścią z nitrogliceryną i lekami miejscowo znieczulającymi (lignokaina). W randomizowanej pracy badaczy z Egiptu potwierdzono skuteczność skojarzonego leczenia miejscowego żelem z nifedypiną, chlorowodorkiem lidokainy oraz betametazonem (2).
Leczenie zachowawcze można łączyć z innymi metodami, m.in.:
– dilatacją dilatatorem doodbytniczym lub dilatacją pneumatyczną,
– biofeedbackiem,
– ostrzyknięciem toksyną botulinową.
Z kolei ostrzyknięcie toksyną botulinową można łączyć z:
– dilatacją pneumatyczną,
– leczeniem operacyjnym szczeliny, w którym nie jest stosowana sfinkterotomia (wycięciem szczeliny, wycięciem szczeliny z plastyką płatem anodermalnym).
Leczenie zachowawcze z dilatacją dilatatorem doodbytniczym lub dilatacją pneumatyczną
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. van Reijn-Baggen DA, Elzevier HW, Pelger RCM, Han-Geurts IJM: Pelvic floor physical therapy in the treatment of chronic anal fissure (PAF-study): Study protocol for a randomized controlled trial. Contemp Clin Trials Commun 2021; 24: 100874.
2. Salem AE, Mohamed EA, Elghadban HM, Abdelghani GM: Potential combination topical therapy of anal fissure: development, evaluation, and clinical study. Drug Deliv 2018; 25(1): 1672-1682.
3. Renzi A, Brusciano L, Pescatori M et al.: Pneumatic balloon dilatation for chronic anal fissure: a prospective, clinical, endosonographic, and manometric study. Dis Colon Rectum 2005; 48(1): 121-126.
4. Tranqui P, Trottier DC, Victor C, Freeman JB: Nonsurgical treatment of chronic anal fissure: nitroglycerin and dilatation versus nifedipine and botulinum toxin. Can J Surg 2006; 49(1): 41-45.
5. Lin JX, Krishna S, Su’a B, Hill AG: Optimal Dosing of Botulinum Toxin for Treatment of Chronic Anal Fissure: A Systematic Review and Meta-Analysis. Dis Colon Rectum 2016; 59(9): 886-894.
6. Gandomkar H, Zeinoddini A, Heidari R, Amoli HA: Partial lateral internal sphincterotomy versus combined botulinum toxin A injection and topical diltiazem in the treatment of chronic anal fissure: a randomized clinical trial. Dis Colon Rectum 2015; 58(2): 228-234.
7. Andicoechea Agorría A, Del Casar Lizcano JM, Barbón Remis E et al.: Treatment of a chronic anal fissure with a botulin toxin A injection and fissurectomy. Rev Esp Enferm Dig 2019; 111(9): 672-676.
8. D’Orazio B, Geraci G, Famà F et al.: Botulinum toxin associated with fissurectomy and anoplasty for hypertonic chronic anal fissure: A case-control study. World J Clin Cases 2021; 9(32): 9722-9730.
9. Winkler R, Otto P, Schiedeck T: Szczelina odbytu. [W:] Dziki A (red. wyd. pol.): Proktologia praktyczna. Edra Urban i Partner, 2013: 127.
10. FitzDowse AJ, Behrenbruch CC, Hayes IP: Combined treatment approach to chronic anal fissure with associated anal fistula ANZ J Surg 2018; 88(7-8): 775-778.
