Zaburzenia czynności mięśni miednicy biorących udział w zagwarantowaniu prawidłowego opróżniania jelit oraz zachowania kontynencji stolca i gazów mogą mieć liczne podłoże i towarzyszyć wielu chorobom, dlatego wymagają szczegółowej diagnostyki, aby wdrożyć celowaną metodę leczenia. Wśród najczęściej spotykanych przyczyn zaburzeń czynnościowych są uszkodzenia mięśni i nerwów istotnych dla zapewnienia kontynencji stolca i gazów spowodowane nacinaniem lub pęknięciem krocza w czasie porodu, mechanicznym urazem krocza lub samego odbytu podczas nieszczęśliwych wypadków, uszkodzeniami jatrogennymi w wyniku zabiegów w obrębie miednicy mniejszej (1), zabiegami radioterapii dna miednicy, uszkodzeniami obwodowych lub ośrodkowych struktur nerwowych w wyniku chorób neurodegeneracyjnych (2), jako rezultat wrodzonej atrezji odbytu, wad dystroficznych, choroby Hirschsprunga, a także przyczyny uwarunkowane niewłaściwymi nawykami żywieniowymi lub związanymi z samym aktem defekacji (3). Ważny wpływ na czynność mięśni miednicy mają urazy i zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa lub wrodzone wady w jego budowie. Najczęstszym poziomem występowania przepukliny, sekwestracji lub wypadnięcia jądra miażdżystego, powodującym zaburzenia zwieraczowe, jest L4/5, następnie L3/L4, L5/S1, znacznie rzadziej uwikłany jest odcinek piersiowy lub szyjny (4). Całkowite porażenie zwieraczy odbytu i pęcherza może wystąpić po urazach rdzenia, w wyniku zespołu ogona końskiego, w związku z podnoszeniem ciężaru w czasie skłonu lub gwałtownego ruchu bądź urazu okolicy lędźwiowej (5). Znacznie rzadziej notowane przyczyny zaburzeń zwieraczowych to: krwiak nadtwardówkowy, infekcje, nowotwory pierwotne i przerzutowe lub rezultat manipulacji chiropraktycznych. Zarówno diagnostyka, jak i rehabilitacja chorych z neurogennymi zaburzeniami czynności zwieraczy jest mocno zaniedbana. Wielu z nich można jednak pomagać skutecznie i uwolnić od manualnego opróżniania odbytnicy lub cewnikowania pęcherza. Urazy mięśni miednicy, zwieraczy, zmiany nowotworowe, zanikowe, wypadanie narządów, przetoki czy ropnie wymagają interwencji chirurgicznej lub radioterapii, stosownie do wskazań. Jednak wszelkie urazy, interwencje chirurgiczne czy radioterapia są zawsze w mniejszym lub większym stopniu powiązane z uszkodzeniami układu nerwowego, neuronów lub aksonów oraz modyfikacją łączących je synaps, co wpływa na bioelektryczną czynność mięśni. Zmiany w tym zakresie, o dużym, lecz niedocenianym znaczeniu klinicznym, można ocenić wyłącznie w badaniu elektromiografii (EMG). Jego wykonanie przyspiesza postawienie właściwej diagnozy i umożliwia dobór metod postępowania rehabilitacyjnego.

Zdarzenia nagłe, powodujące urazy mięśni miednicy lub unerwiających je struktur nerwowych, dotyczą tylko części chorych z inkontynencją stolca. O wiele liczniejszą grupę stanowią osoby cierpiące z powodu zaburzeń zwieraczowych w rezultacie nakładania się kilku różnych przyczyn: uszkodzeń mięśni i nerwów mięśni dna miednicy w wyniku ciąży lub porodu, dźwigania ciężkich przedmiotów, braku ruchu, pracy w pozycji siedzącej, zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa, niewłaściwej diety, nadwagi, nawracających zaparć. Ich skumulowane działanie powoduje niepożądane zmiany w tkance mięśniowej, nerwowej i naczyniowej dna miednicy, które rozwijają się często powoli, w ciągu wielu miesięcy, a nawet lat. Stopniowo nasilają się trudności z oddawaniem moczu i stolca lub jego popuszczaniem. Często, choć nie zawsze, towarzyszą im dokuczliwe bóle pleców, rwa kulszowa, bóle miednicy, odczucie niepełnego wypróżnienia lub wilgoci w okolicy odbytu. Problemy ze strony zwieraczy odbytu to problemy wstydliwe, do których trudno się przyznać innym, a nawet przed samym sobą. Bywają początkowo marginalizowane i leczone samodzielnie domowymi sposobami lub stosowaniem wkładek higienicznych. Osoby starsze często nie podejmują leczenia, ponieważ spotykają się z poglądem, że po 70. roku życia niewydolność zwieraczy jest „związana z wiekiem” i „trzeba nauczyć się z tym żyć”. Poglądy te są nieprawdziwe i szkodliwe. W naszej praktyce spotykamy wiele osób po 80. roku życia, które mają problem tylko ze zwieraczami pęcherza lub tylko ze zwieraczami odbytu. Zdiagnozowane u nich w badaniu EMG przyczyny niewydolności zwieraczy są z grupy wymienionych powyżej, a nie z tytułu wieku. Wyniki zabiegów stymulacji i ćwiczeń realizowanych przez pacjentów w domu, po przeszkoleniu w gabinecie, dowodzą, że funkcję zwieraczy i jakość życia chorych można podnieść na wyższy poziom w każdym wieku, drogą specjalistycznej rehabilitacji proktologicznej. Jedynymi poważnymi przeszkodami we wdrożeniu chorego do systematycznego stosowania zabiegów są niepełnosprawność ruchowa lub zaburzenia kognitywne. Ze względu na wstydliwość i wspomniane powyżej poglądy, do kontaktu chorego z lekarzem specjalistą motywują dopiero zaawansowany stan choroby, trudności z utrzymaniem stolca i gazów lub przewlekłe zaparcia. Poinformowanie lekarza o problemie inkontynencji stolca, gazów lub zaparć rozpoczyna próby leczenia za pomocą modyfikacji diety, trybu życia i środków przeczyszczających (6, 7). Jednak w przypadku zaburzeń neurogennych, skutkujących nieprawidłowym napięciem lub dyskoordynacją mięśni odpowiedzialnych za kontynencję i prawidłowe opróżnianie jelit, wspomniane wyżej metody są niewystarczające. Nie istnieją naukowe dowody na to, że powodują reinerwację lub usprawnienie działania synaps, regenerację mieliny, motoneuronów czy uszkodzonych komórek Cajala (8). Nie umożliwiają ani wzmocnienia porażonych mięśni, ani przywrócenia kontroli nerwowej nad prawidłową czynnością zwieraczy. Uszkodzenia aksonów nerwów obwodowych, ich demielinizacja, zaburzenia przewodnictwa nerwowego wpływają negatywnie na reorganizację połączeń synaptycznych zarówno w ośrodkowym układzie nerwowym, jak i w splocie krzyżowym oraz na bioelektryczną czynność mięśni. Zabiegi chirurgiczne, plastyka krocza i odbytu, przywrócenie ciągłości zwieraczy nie są wystarczające dla zagwarantowania skutecznej kontroli nerwowej nad zawartością jelit, zapobiegającej inkontynencji lub zaparciom. Jej odtworzenie wymaga działań wykraczających poza specjalizację chirurgiczną. Wstępem do nich jest obiektywna ocena napięcia mięśni miednicy w badaniu EMG, a metodą leczenia – postępowanie rehabilitacyjne obejmujące nie tylko czynność zwieraczy, ale również usprawnianie funkcji kręgosłupa i działania edukacyjne.

W przypadku wzrostu ciśnienia śródbrzusznego aktywność skurczowa wzrasta we wszystkich mięśniach przepony moczowo-płciowej, zapewniając jednoczesną kontynencję moczu i stolca. Mięśnie miednicy i powięzie wewnątrzmiedniczne stanowią anatomiczne podparcie narządów dna miednicy, w tym odbytnicy, zwieraczy pęcherza i zwieraczy odbytu. Ze względu na pełnione funkcje podporowe, zbudowane są głównie z metabolizujących tlenowo i wymagających dobrego ukrwienia włókien wolnokurczących się, typu S. Włókna te są unerwione przez cienkie, podatne na urazy, aksony nerwów ruchowych. Uszkodzenie unerwienia lub zaburzenia ukrwienia zwieraczy powodują pogorszenie lub utratę kontroli nad zawartością jelit (9). Nerwowa kontrola funkcji zwieraczowych jest wielopoziomowa i bardzo złożona. W unerwieniu struktur miednicy udział biorą włókna ruchowe, czuciowe i autonomiczne. Mięśnie gładkie i gruczoły miednicy są unerwione przez część miedniczną układu autonomicznego. Układ autonomiczny miednicy mniejszej składa się z części krzyżowej pnia współczulnego, gałęzi miednicznych pnia współczulnego, przywspółczulnych nerwów trzewnych miednicznych i splotu podbrzusznego dolnego. Mięśnie poprzecznie prążkowane, skóra i narządy są unerwione czuciowo przez gałęzie splotu krzyżowego (10). Zwieracz zewnętrzny odbytu (ZZO) unerwia podlegający świadomej kontroli somatyczny nerw sromowy o budowie mieszanej. Tworzą go nerwy ruchowe i czuciowe z poziomu S2-S4 oraz włókna współczulne i przywspółczulne. Neurony w zwojach współczulnych i przywspółczulnych otrzymują sygnał z neuronów przedzwojowych zlokalizowanych w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN). Sympatyczne włókna przedzwojowe znajdują się w środkowej strefie rdzenia kręgowego piersiowo-lędźwiowego (11).

O ile ZZO posiada indywidualne unerwienie ze strony nerwów odbytniczych dolnych, to jego aktywność skurczowa jest ściśle powiązana z aktywnością sąsiadujących grup mięśni dźwigaczy odbytu oraz mięśnia łonowo-odbytniczego, unerwionych przez nerw sromowy i guziczny oraz aktywnością mięśni gładkich jelit (12). Koordynacją tej aktywności sterują zespoły licznych interneuronów, integrujących działanie neuronów. Część z nich znajduje się w mózgu i rdzeniu kręgowym, a inne w zwojach autonomicznych. Osłabienie lub utrata poszczególnych typów interneuronów może skutkować dyskoordynacją czynności mięśni, jak również pojawieniem się bólu neuropatycznego, z powodu braku hamowania bodźców nocyceptywnych (13). W kontrolowaniu odruchów miejscowych ważne są również interneurony odjelitowe (ang. intestinofugal neurons), których ciała komórkowe położone są w splocie Auerbacha. Sygnał wejściowy otrzymują z lokalnych neuronów jelitowych i w zwojach przedkręgowych łączą się ze współczulnymi neuronami ruchowymi (14). Aktywność nerwowych ośrodków sterowania napięciem mięśni miednicy jest zależna od informacji sensorycznej, uruchamiającej reakcje odruchowe, ale podlega również silnym wpływom świadomości, pełniącej w warunkach prawidłowych podstawową rolę w wyznaczaniu terminu opróżniania zawartości jelit. W odpowiedzi na generowane przez mózg polecenie, możliwe jest zarówno znaczne opóźnienie wizyty w toalecie, jak i relaksacja zwieraczy, mięśnia łonowo-odbytniczego i dźwigaczy odbytu, w wyniku hamowania czynności neuronów ruchowych pod wpływem świadomości. Świadomość kontrolująca unerwiony somatycznie zwieracz zewnętrzny uruchamia ruchy perystaltyczne za pośrednictwem interneuronalnych połączeń nerwów somatycznych i autonomicznych, umożliwiające wydalanie mas kałowych. Zwieracz zewnętrzny pełni funkcję włącznika, którym posługuje się świadomość.

Tak dzieje się jedynie przy prawidłowej koordynacji, u osób bez zaburzeń defekacji. W uwarunkowanym nawykowo lub neurogennie nieprawidłowym, najczęściej wzmożonym, napięciu spoczynkowym zwieraczy występuje dyskoordynacja działania tego mechanizmu. U części chorych zaburzona aktywność motoneuronów i synaps powoduje, że wzmożone napięcie jest odbierane przez interneurony podobnie jak próba świadomego powstrzymania się od defekacji, co poważnie zaburza lub wręcz uniemożliwia aktywność perystaltyczną. Powstaje skłonność do zaparć. Jednak utrzymujące się długo wzmożone napięcie powoduje osłabienie zdolności mięśni do generowania efektywnego skurczu i utratę kontroli nad zawartością jelit, w wyniku pogorszonego ukrwienia i wyczerpywania się dostarczanej przez mitochondria energii. W obu sytuacjach niezbędne jest wdrożenie postępowania rehabilitacyjnego, z wykorzystaniem zarówno zabiegów elektrostymulacji, jak i ćwiczeń biofeedback. Żadna z tych metod nie jest lepsza lub gorsza, gdyż każda ma swoje wskazania i ograniczenia. Elektrostymulacja służy procesom reinerwacji i normalizacji bioelektrycznej aktywności mięśni i jest niezbędna we wszystkich, uwarunkowanych neurogennie, zaburzeniach zwieraczowych. Biofeedback służy reedukacji nerwowo-mięśniowej i stosujemy go głównie ambulatoryjnie, w czasie wizyt oraz w terapii domowej u chorych, których zdolność do generowania napięcia jest prawidłowa, ale występują niestabilność, dyskoordynacja i nieprawidłowa relaksacja. Obie metody są znane i stosowane od lat w leczeniu inkontynencji, a ich pozytywną rolę potwierdzono w licznych, randomizowanych badaniach klinicznych (15-17).