Porażenie zwieraczy odbytu i/lub pozostałych mięśni biorących udział w zapewnieniu kontynencji, w wyniku uszkodzenia nerwów ogona końskiego, występuje z reguły w związku z podnoszeniem ciężaru w czasie skłonu, gwałtownego ruchu lub urazu okolicy lędźwiowej (1, 2). Najczęstszym poziomem występowania wypadnięcia dysku, sekwestracji lub przepukliny jest L4/5, następnie L3/L4, L5/S1 (3). Znacznie rzadziej notowane przyczyny to krwiak nadtwardówkowy, infekcje, nowotwory pierwotne i przerzutowe, znieczulenie podpajęczynówkowe (4), zaparcia (5) lub, jak opisano w niniejszym artykule, rezultat nieudanych manipulacji chiropraktycznych u osoby z istniejącymi wcześniej zmianami zwyrodnieniowymi i bólami kręgosłupa. Porażenie nerwów ogona końskiego może powodować różnorodne objawy, zależnie od lokalizacji i stopnia uszkodzenia, czasu, jaki upłynął od zdarzenia do interwencji chirurgicznego odbarczenia nerwów, zakresu i sposobu udzielonej pomocy.

Spowodowane uszkodzeniem zaburzenia przewodnictwa nerwów sterujących czynnością mięśni dna miednicy mogą dotyczyć zarówno nerwów układu somatycznego, jak i autonomicznego. Dla prawidłowego, zgodnego z wolą i fizjologią opróżniania jelit, ważna jest sprawność nerwów należących do obu układów. Ponieważ ilość kombinacji uszkodzeń i rodzajów udzielonej pomocy jest znaczna, stąd duża różnorodność i stopień nasilenia objawów u różnych chorych. Należą do nich m.in.: zanik naturalnych odruchów spowodowany zaburzeniami czucia, zaburzenie czynności bioelektrycznej odpowiedzialnych za perystaltykę mięśni gładkich odbytnicy i zaleganie mas kałowych, porażenie mięśni poprzecznie prążkowanych tworzących mechanizm zwieraczowy i utrata świadomej kontroli nad czynnością zwieraczy, niekontrolowane oddawanie gazów, niemożność utrzymania stolca płynnego, odczucie niepełnego wypróżnienia i stałej wilgoci w odbycie, swędzenie i pieczenie w okolicy odbytu. Towarzyszy im często zespół zaburzeń mikcji określany jako pęcherz neurogenny, objawiający się arefleksją lub atonią wypieracza moczu, zatrzymaniem moczu, jego zaleganiem w pęcherzu, utratą kontroli nad napięciem zwieraczy pęcherza, powodującą niekontrolowany wyciek moczu lub konieczność cewnikowania.

Ciężka rwa kulszowa i „objawy czerwonej flagi”, takie jak zatrzymanie moczu, zaburzenia czucia w kroczu, trudności z oddaniem stolca itd., mogą być rezultatem wielu chorób i powinny być jak najszybciej diagnozowane na oddziale ratunkowym z łatwym dostępem do Oddziału Chirurgii Kręgosłupa (6). Istotnym wskaźnikiem zajęcia zwieraczy jest brak odruchu powierzchownego odbytu i odruchu opuszkowo-jamistego, utrata lub upośledzenie czucia krocza, luźny zwieracz odbytu. Ogromne znaczenie dla ograniczenia negatywnych skutków wypadnięcia dysku ma szybka diagnostyka obrazowa, ponieważ delikatne, niezmielinizowane włókna przedzwojowe ogona końskiego w linii środkowej i w jej pobliżu oraz nerwy krzyżowe są o wiele bardziej podatne na działanie kompresji niż nerwy ruchowe. Kliniczne cechy osłabienia motorycznego i upośledzenia czucia w kończynach dolnych zależą od stopnia ucisku krążka międzykręgowego na nerwy ruchowe i szybkie ich odbarczenie, minimalizuje uszkodzenia nerwów ruchowych. Stąd objawy porażenia kończyn dolnych o wiele łatwiej poddają się procesowi rehabilitacji i ustępują szybciej niż objawy porażenia zwieraczy (7).

W wyniku porażenia zwieraczy odbytu chorzy mają w znacznym stopniu upośledzone odczucie stopnia wypełnienia jelit lub nie odczuwają potrzeby skorzystania z toalety w sposób, w jaki odczuwali ją przed wystąpieniem porażenia. Opróżnianie pęcherza odbywa się poprzez cewnik Foleya lub przerywane cewnikowanie (ang. clean intermittent catheterisation – CIC). Niezbędne jest korzystanie z wkładek higienicznych lub pieluchomajtek. Opróżnianie jelit staje się możliwe jedynie w wyniku zwiększania udziału tłoczni brzusznej, co wiąże się z dużym ryzykiem wtórnych uszkodzeń nerwów obwodowych, stosowania środków poślizgowych, enemy lub manipulacji manualnych. Metody te są bardzo uciążliwe i znacznie obniżają jakość życia. Szczególnie szkodliwe jest używanie tłoczni brzusznej, które może powodować działania uboczne i powikłania, do których należą: rozciąganie mięśni i wtórne uszkodzenia aksonów nerwów ruchowych skutkujące dalszym osłabieniem zdolności skurczowej, nasilenie choroby hemoroidalnej oraz dyskoordynacja czynności mięśni gładkich jelit odpowiedzialnych za perystaltykę, mięśnia łonowo-odbytniczego i zwieraczy. W warunkach prawidłowych, wzrost ciśnienia śródbrzusznego powoduje odruchową reakcję zwiększenia napięcia zwieraczy. Stosowanie tłoczni brzusznej, aby zainicjować i kontynuować defekację, prowadzi do dyssynergii mechanizmów perystaltyki i utrzymania zawartości jelita.

Zwieracz zewnętrzny i ściany kanału odbytu są unerwione nerwami odbytniczymi dolnymi, wchodzącymi w skład podlegającego świadomej kontroli, somatycznego nerwu sromowego o budowie mieszanej. Nerw sromowy zawiera zarówno nerwy ruchowe, jak i czuciowe, z poziomu S2-S4, oraz włókna współczulne i przywspółczulne pochodzące z gałęzi brzusznych nerwów rdzeniowych. Mięśnie poprzecznie prążkowane, skóra i narządy dna miednicy są unerwione czuciowo przez gałęzie splotu krzyżowego (8). Mięśnie gładkie i gruczoły unerwia część miedniczna układu autonomicznego: gałęzie miedniczne pnia współczulnego, przywspółczulne, miedniczne nerwy trzewne oraz splot podbrzuszny dolny (9).

Aktywność skurczowa zwieracza zewnętrznego odbytu jest ściśle powiązana z aktywnością sąsiadujących grup mięśni dźwigaczy odbytu oraz mięśnia łonowo-odbytniczego, unerwionych przez nerw sromowy i guziczny oraz aktywnością mięśni gładkich jelit. Koordynacją aktywności mięśni sterują zespoły licznych interneuronów integrujących działanie neuronów (10). Część interneuronów znajduje się w mózgu i rdzeniu kręgowym, a inne w zwojach autonomicznych. W kontrolowaniu odruchów miejscowych ważne są również interneurony odjelitowe (ang. intestinofugal neurons), których ciała komórkowe położone są w splocie Auerbacha (11). Splot ten tworzy sieć połączeń tysięcy rozmieszczonych w mięśniówce zwojów, rozciągającą się od górnego przełyku, aż do wewnętrznego zwieracza odbytu (12). Złożona budowa układu nerwowego sterującego czynnością mięśni dna miednicy oraz wzajemne współzależności powodują, że nawet częściowe uszkodzenie nerwów układu somatycznego lub autonomicznego znacząco zaburza funkcjonowanie mechanizmu nerwowo-mięśniowego odpowiedzialnego za kontynencję i prawidłowe opróżnianie jelit. Jego usprawnienie wymaga kwalifikowanej rehabilitacji.

Oprócz stosowania metod farmakologicznych, diety i innych działań ułatwiających opróżnianie jelit niezbędne jest wdrożenie postępowania rehabilitacyjnego, z wykorzystaniem zarówno zabiegów elektrostymulacji, jak i ćwiczeń biofeedback. Obie metody są znane i stosowane od lat w rehabilitacji chorych z zaburzeniami kontroli nad czynnością mięśni, jak również w leczeniu inkontynencji. Ich pozytywną rolę potwierdzono w licznych, randomizowanych badaniach klinicznych (13-17). W terapii chorych z neurogennymi zaburzeniami czynności mięśni powinny być stosowane obie metody, ponieważ każda z nich ma swoje wskazania i ograniczenia. Elektrostymulacja jest jedyną metodą dostarczającą układowi nerwowemu stabilnych napięć, służy procesom reinerwacji i normalizacji bioelektrycznej aktywności mięśni i jest niezbędna we wszystkich uwarunkowanych neurogennie zaburzeniach czynności mięśni. Jej parametry, do których zalicza się głównie: częstotliwość impulsów w hercach (Hz), czas trwania impulsu w mikrosekundach (μs), natężenie prądu w miliamperach (mA), czas zabiegu w minutach, czas trwania skurczu i przerwy na relaksację (w sekundach), powinny być kształtowane w oparciu o wyniki elektromiografii zwieraczy z dwukanałową elektrodą doodbytniczą. Bez badania EMG realizowanego w trybie dynamicznym, w pozycji połleżącej, leżącej, przed zabiegiem i po zabiegu stymulacji zwieraczy lub przed ćwiczeniami i po ćwiczeniach biofeedback, określenie zdolności do świadomej kontroli napięcia zwieraczy i ustalenie właściwych parametrów elektrostymulacji jest niemożliwe. Badanie latencji nerwu sromowego elektrodą św. Marka lub szczegółowe określenie lokalizacji porażonych jednostek ruchowych w badaniu z wielokanałową elektrodą EMG, o ile dostarcza obiektywnych danych do badań naukowych, nie wnosi informacji potrzebnych dla kształtowania postępowania rehabilitacyjnego. Ćwiczenia biofeedback są realizowane również z elektrodą doodbytniczą i służą reedukacji nerwowo-mięśniowej oraz wzmacnianiu ośrodkowej kontroli napięcia. Wizualizacja napięcia mięśni, których bioelektryczna aktywność jest regulowana generalnie poza kontrolą świadomą, stanowi nieocenione narzędzie w terapii zaburzeń kontroli napięcia mięśniowego. EMG-biofeedback stosujemy głównie ambulatoryjnie, w czasie wizyt, w celu ujawnienia aktualnej zdolności do kontrolowania napięcia oraz uczenia pacjentów koncentracji na napinaniu zwieraczy, bez szkodliwych kokontrakcji mięśni pośladkowych, brzucha lub przywodzicieli ud. Chorzy, u których zakres uszkodzeń nerwów oraz interneuronalnych mechanizmów regulacji i dystrybucji napięcia spowodował niezdolność do utrzymania stabilnego napięcia w czasie skurczu, niemożność relaksacji powysiłkowej lub dyskoordynację, powinni korzystać zarówno z codziennych zabiegów elektrostymulacji, jak również terapii biofeedback. Obie terapie mogą z powodzeniem stosować w warunkach domowych, po solidnym przeszkoleniu w gabinecie. O ile zabiegi elektrostymulacji można (i koniecznie należy) wdrażać u chorych z całkowitą lub znaczną utratą kontroli nad napięciem mięśni, to warunkiem podstawowym do wdrożenia samodzielnych ćwiczeń biofeedback jest uzyskanie zdolności do generowania napięcia o wartości przynajmniej 5-8 mikrovoltów oraz mentalna zdolność do obsługi urządzenia. Uprawiane przez niektórych fizjoterapeutów palpacyjne pobudzanie zwieraczy u osób, u których zdolność do generowania napięcia ujawniona w badaniu EMG nie wykracza poza 2-3 mikrovolty, jest bezcelowe. Tak niskie napięcie skurczowe nie motywuje organizmu do wzmacniania mięśni. Ani dotyk, ani samodzielne próby napinania mięśni porażonych wiotko nie dostarczają pobudzeń elektrycznych o parametrach zdolnych pobudzić do skurczu mięśnie odnerwione. Umożliwiają to wyłącznie zabiegi elektrostymulacji.

Regularne, długotrwałe (wiele miesięcy), prawidłowe stosowanie zabiegów stymulacji i ćwiczeń biofeedback umożliwia regenerację uszkodzonego układu nerwowego i odbudowę ośrodkowej kontroli nad czynnością mięśni w stopniu o wiele większym, niż się powszechnie sądzi. Możliwość regeneracji dotyczy nie tylko nerwów somatycznych, ale o czym wspomina się niezmiernie rzadko, również nerwów autonomicznego układu nerwowego. To, że zwieracz wewnętrzny nie podlega kontroli świadomej, nie oznacza, że nie reaguje na zabiegi stymulacji. Elektrostymulacja wspiera procesy reinerwacji w przypadku uszkodzeń nerwów obwodowych (18), jakie występują w wyniku ciąży i porodów, episiotomii, urazów mięśni spowodowanych dźwiganiem, jatrogennych skutków operacji narządów miednicy lub radioterapii, jak również po urazach rdzenia kręgowego (19). Ze względu na liczony w miesiącach, a czasami w latach czas potrzebny dla uruchomienia reinerwacji i odbudowy połączeń synaptycznych biorących udział w kontrolowaniu napięcia wielu angażowanych do zapewnienia kontynencji mięśni, niezbędne jest stosowanie zabiegów w warunkach domowych. Nie tylko w odniesieniu do porażonych mięśni, ale również wzdłuż szlaków nerwowych sterujących ich czynnością, zapewniając obu rodzajom tkanek „dostawy prądu”, niezbędne dla podtrzymania ich procesów życiowych. Ten rodzaj stymulacji powoduje poprawę ukrwienia w obszarze objętym jej działaniem, zwiększa syntezę czynników wzrostowych (NGF, VEGF) i neurotrofin (BDNF, CNTF) oraz szanse przeżycia oligodendrocytów i komórek Schwanna, może aktywować ich komórki prekursorowe i umożliwiać regenerację mieliny (20). Ponadto, stymulacja zwiększa przetrwanie i różnicowanie się oligodendrocytów, zatrzymuje procesy degeneracyjne mieliny i aktywność markerów kojarzonych z apoptozą (21). Poglądy, że stymulacja elektryczna jest bezużyteczna w przypadku pacjentów po urazach rdzenia i może zaburzać ewentualną reinerwację, są nieaktualne i zgodnie ze współczesną wiedzą należy odłożyć je do lamusa (22), a pacjentów informować o potrzebie stosowania stymulacji.