© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2002, s. 79-83
Bohdan T. Woronowicz
Problemy alkoholowe w praktyce lekarza rodzinnego. Część II*
Alcohol problems in a Family Physicians Practice
z Ośrodka Terapii Uzależnień Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
Kierownik Ośrodka: dr med. Bohdan T. Woronowicz
Summary
The incidence of pathology associated with alcoholism in the general population is approximately 12%, but among patients it is much higher. In hospitals, the pathology associated with alcoholism is 42% for men and 35% for women. Approximately 20% of patients in medical centers that do not specialize in alcoholism treatments are considered to be drinking at a level referred to as „hazardous” (risky) or „harmful” (dangerous). Unfortunately, the family physicians too often ignore the drinking problems of their patients, until the drinking adversely affects their health or they become addicted.
The goal of this article is to disseminate practical knowledge on the subject of problems associated with alcoholism found in family practices, and also to give guidelines to the family physicians in dealing with people suspected of having problems associated with alcoholism.
The most common psychological problems and disturbances due to alcohol consumption are according to ICD-10: acute alcohol intoxication, harmful use, alcohol dependence syndrome, withdrawal state and delirium tremens. Very useful in limiting alcohol consumption as well as making decision treatments is an action called short intervention, whose goal is to minimize alcohol drinking by a person who is not addicted or to lead a person that is addicted to make a decision to start treatment. The need for the intervention may be prescribed by the internist (family physician) based on the finding of a change of the health status of the patient.
Since defensive mechanisms make it difficult or even impossible for an addicted person to realistically assess the or identify a problem, the decision to start treatment is usually initiated because of the health of the patient, reactions by loved ones, pressure by the employer or well done intervention. Most centers that specialize in Alcoholism treatments suggest directed actions to improve physical and psychological health, to limit consumption of alcohol (very often total abstention), and to help in making changes in the way they think, react etc, which will help them to acquire the ability to function without alcohol. Pharmaceuticals, according to scientists and doctors, can only be a support in addiction psychotherapy to lengthen the time of abstinence.
A very popular approach to treatment of alcohol dependency in the world as well as in Poland is the so-called Minnesota Model. This model treats alcohol dependency as a disease. This is significantly different from other disturbances or psychological diseases, and at the same time it is primary, chronic, deadly and what is very important beyond the patient´s control, since its existence is determined by different elements (polyetiology). The crucial element of ambulatory and non-ambulatory addiction psychotherapy programs is the participation of patients in AA and their loved onces in family group meetings of Al-Anon and Alateen.
Leczenie osób uzależnionych
Osoby zgłaszające się do placówek lecznictwa odwykowego nie czynią tego, na ogół z własnej woli. Decyzja o podjęciu leczenia bywa najczęściej wymuszona stanem zdrowia, reakcjami najbliższych, presją przełożonych czy dobrze przeprowadzoną interwencją, bowiem mechanizmy obronne1 utrudniają, a często nawet uniemożliwiają osobie uzależnionej realistyczną ocenę sytuacji i tym samym zidentyfikowanie się z uzależnieniem. Osoby te liczą najczęściej na pozbycie się przykrych i uciążliwych dolegliwości spowodowanych przewlekłym używaniem alkoholu oraz na uzyskanie recepty umożliwiającej powrót do normalnego czyli kontrolowanego picia.
Wyniki badań wskazują na to, że uzależnienie od alkoholu, które jest chorobą heterogeniczną, może wymagać wielu metod leczenia (23). Stwierdzono bowiem, że metody, które są skuteczne w jednym przypadku nie muszą wcale okazać się efektywne w innych przypadkach. Większość placówek specjalistycznych proponuje oddziaływania ukierunkowane na poprawienie stanu fizycznego i psychicznego, ograniczenie konsumpcji alkoholu oraz na pomoc w dokonaniu zmian w zakresie myślenia, odczuwania, reagowania itp., których dalszym efektem będzie nabycie umiejętności funkcjonowania bez alkoholu (50). Proces ten trwa długo i nie zawsze kończy się sukcesem. Początek procesu terapii to przekazanie pacjentowi wiedzy dotyczącej używania substancji psychoaktywnych, uzależnienia od nich, związku między używaniem alkoholu (i innych substancji psychoaktywnych), a negatywnymi zjawiskami zdrowotnymi, rodzinnymi, zawodowymi, materialnymi, prawnymi itp. Konieczne jest, aby pacjent zobaczył w jaki sposób alkohol zaburzył jego procesy myślenia i spowodował wyciąganie niewłaściwych wniosków oraz podejmowanie niekorzystnych dla siebie decyzji. Powinien również zostać przekonany co do konieczności przyjęcia osobistej odpowiedzialności za przebieg procesu zdrowienia jako warunku skuteczności tego procesu. W procesie terapii pacjent musi „uporządkować” różne sfery swojego życia. W zakresie życia uczuciowego – uczy się on rozpoznawania, nazywania i adekwatnego wyrażania własnych uczuć, uzyskuje m.in. świadomość, że niektóre stany emocjonalne (np. wstyd, poczucie winy, złość, samotność, brak zaufania) pogarszają samopoczucie i mogą pociągać za sobą picie alkoholu. W sferze życia duchowego uzyskuje pomoc – w zrozumieniu czym jest duchowość oraz odróżnienie jej od religijności, w weryfikacji systemu wartości, budowie pozytywnej wizji siebie samego oraz swojego dalszego życia, znalezieniu kogoś lub czegoś silniejszego co pomoże w zatrzymaniu choroby i będzie wspomagać proces zdrowienia oraz dalszą dbałość o zdrowie. Istotną składową procesu terapeutycznego jest także weryfikacja zachowań, która możliwa jest dopiero po znalezieniu zależności między piciem alkoholu a własnymi zachowaniami, uzyskaniu świadomości, że niektóre zachowania pociągają za sobą picie alkoholu, uzyskaniu świadomości, że do zaprzestania picia konieczna jest modyfikacja niektórych zachowań oraz nauka nowych. Proces zdrowienia wymaga również „uporządkowania” relacji społecznych tj. nabycia umiejętności niezbędnych do lepszego rozumienia samego siebie i swojego funkcjonowania oraz lepszego komunikowania się i współbrzmienia z innymi ludźmi, nabycia umiejętności umożliwiających rozpoznawanie sytuacji zagrażających powrotem do picia, przebudowy dotychczasowych relacji z otoczeniem (bliskim i dalszym), budowy nowych związków z osobami, które nie używają alkoholu w sposób destrukcyjny, nabycia umiejętności korzystania, w procesie zdrowienia, z pomocy innych ludzi tj. profesjonalistów i trzeźwiejących alkoholików.
Przez wiele lat, w lecznictwie odwykowym w Polsce, powszechną, a często jedyną „metodą”, było „leczenie uczulające” lub „leczenie awersyjne” polegające na wymuszaniu abstynencji poprzez podawanie pacjentom disulfiramu w formie doustnej (Anticol, Antabus) lub w formie implantu (Esperal, Disulfiram). Podawanie disulfiramu miało zasadniczo zmienić stosunek pacjenta do alkoholu, bowiem po upływie 5-15 min. od wypicia alkoholu mogło dojść do dodatkowego zatrucia spowodowanego kumulowaniem się aldehydu octowego, którego dalszy metabolizm był zablokowany zahamowaniem aktywności dehydrogenazy aldehydowej. Badania nad skutecznością disulfiramu wykazały jednak, że jest on niewiele bardziej skuteczny niż placebo, zaś zjawiskiem powszechnym (80%) jest „oszukiwanie” przy przyjmowaniu disulfiramu. Implantowanie disulfiramu nie zapewniało często takiego, poziomu we krwi, aby wystąpiła reakcja po wypiciu alkoholu. Jednocześnie disulfiram okazał się substancją dosyć toksyczną powodującą szereg objawów niepożądanych takich jak np. zaburzenia świadomości, ostre zespoły mózgowe, zespoły depresyjne, psychozy, polineuropatia, zaburzenia potencji czy zmiany skórne (16). Odnotowano również kilka przypadków zgonów, które mogły mieć związek z przyjmowaniem disulfiramu. Wielu specjalistów zwraca także uwagę na etyczne aspekty stosowania disulfiramu, który nie może być traktowany jako pełnowartościowy lek ponieważ nie wpływa na etiopatogenezę uzależnienia, natomiast świadomie naraża pacjenta na ryzyko wystąpienia działań niepożądanych oraz powikłań w przypadku wypicia alkoholu. Przy obecnych możliwościach korzystania z nowoczesnych metod leczenia uzależnienia od alkoholu w Polsce, proponowanie disulfiramu jako „metody leczenia” lub uleganie naciskom rodzin domagających się implantowania esperalu należy traktować jako działania nieprofesjonalne, a w niektórych przypadkach nawet nieetyczne. Przypadki takie spotykamy praktycznie wyłącznie poza placówkami zajmującymi się specjalistyczną terapią uzależnienia od alkoholu, a postępowanie takie jest charakterystyczne wyłącznie dla tych lekarzy, którzy pomaganie osobom uzależnionym od alkoholu traktują komercyjnie.
W ostatnich latach pojawiło się szereg doniesień na temat innych prób farmakologicznego wydłużania okresów abstynencji (21). Wśród leków wspomagających leczenie osób uzależnionych od alkoholu najbardziej znane są: akamprozat i naltrexon. Pierwszy z nich normalizuje aktywność układów glutaminergicznego i GABA-ergicznego wpływając pośrednio na inne układy neuroprzekaźnikowe. Naltrekson z kolei jest lekiem blokującym receptory opioidowe i na tej drodze wpływa na zmniejszenie nasilenia „głodu” alkoholowego. Nie należy go jednak stosować u osób z uszkodzoną wątrobą. Inne leki to: tianeptyna (stosowana głównie u osób uzależnionych od alkoholu ze współistniejącą depresją) oraz rzadziej stosowani antagoniści 5-HT – Buspiron, Ritanseryna, Ondasteron, a także niektóre z leków zmniejszających przewodnictwo dopaminergiczne (np. tiapryd).
Zdaniem, zarówno badaczy jak i praktyków, stosowanie jakichkolwiek środków farmakologicznych może, w ściśle określonych i indywidualnych przypadkach, stanowić jedynie wsparcie dla psychoterapii uzależnienia.
Lekarz powinien mieć także świadomość ponoszenia współodpowiedzialności za przebieg i efekty terapii wówczas, kiedy sugeruje pacjentowi skorzystanie z „wypróbowanych metod leczenia choroby alkoholowej” oferowanych przez ogłaszające się w prasie „agencje”, „ośrodki” i pseudolecznice. Na dzień dzisiejszy większość z nich prowadzona jest przez ludzi zajmujących się „robieniem interesów”, którzy zatrudniają najczęściej inne niekompetentne w leczeniu uzależnień osoby, a potencjalnym pacjentom obiecują „wyleczenie” przy pomocy szybkich i wymyślnych metod, albo tygodniowego wyjazdu. Zdarza się, że „specjaliści” od tych metod sprowadzani są zza wschodniej granicy, gdzie problem alkoholizmu jest znacznie większy jak u nas, a stosowane przez nich metody już dawno nie sprawdziły się. Wykorzystywany jest fakt, że każdy chciałby pozbyć sie problemu natychmiast, a dla „wyciągnięcia” bliskiej osoby z alkoholizmu rodzina nie liczy się z kosztami. Szansę na uniknięcie takiej sytuacji daje sprawdzenie czy miejsce, do którego chcemy skierować pacjenta jest jednostką uwzględnioną w rejestrze zakładów opieki zdrowotnej prowadzonym przez Wydział Zdrowia, a osoby w nim zatrudnione mają certyfikaty potwierdzające ich kwalifikacje.
Skuteczność leczenia oceniana jest najczęściej poprzez kryterium długości abstynencji, a w dalszej kolejności uwzględniany jest stan zdrowia fizycznego i psychicznego, funkcjonowanie rodzinne i zawodowe oraz stabilizacja materialna. Wobec różnorodności doniesień na temat skuteczności leczenia wydaje się, że bardzo bliskie prawdy jest stwierdzenie, że mniej więcej 1/3 pacjentów osiąga po leczeniu trwałą abstynencję a 1/3 widoczną poprawę funkcjonowania zdrowotnego i społecznego bez zachowywania całkowitej abstynencji (32). Jednocześnie szacuje się, że około 10-20% osób pijących w sposób problemowy zaprzestaje picia bez leczenia profesjonalnego (względy religijne, udział w ruchach samopomocowych itp.).
Programy zdrowienia planowane są na okres wielu miesięcy a nawet lat. Początek ich stanowią najczęściej paro- lub kilkutygodniowe, intensywne i ustrukturalizowane oddziaływania prowadzone w warunkach stacjonarnych bądź intensywne, obejmujące 16-20 godzin tygodniowo, programy ambulatoryjne. Leczenie stacjonarne osób uzależnionych, w odróżnieniu od leczenia szpitalnego innych schorzeń, nie jest przeznaczone dla szczególnie ciężkich bądź „beznadziejnych” przypadków. Za leczeniem w tych warunkach przemawia możliwość zwiększenia intensywności oddziaływań a poprzez to osiągnięcie w znacznie krótszym czasie tego co dają wielomiesięczne programy ambulatoryjne. Drugi etap to uczestniczenie w programie opieki poszpitalnej czyli terapia uzupełniająca bądź podtrzymująca prowadzona w warunkach ambulatoryjnych.
Dużą popularność zyskało sobie na świecie, a także i w Polsce, podejście do uzależnienia od alkoholu i jego leczenia w oparciu o tzw. model Minnesota, a więc (9, 10, 50):
– traktowanie alkoholizmu jako choroby znacząco różniącej się od innych zaburzeń czy chorób psychicznych, a jednocześnie pierwotnej (nie jest to bowiem przejaw innych zaburzeń, po których rozwiązaniu alkoholizm przestanie istnieć, jak również nie wynika on z jakiejkolwiek innej choroby, bo sam w sobie jest chorobą);
– traktowanie alkoholizmu jako choroby przewlekle postępującej, śmiertelnej i co istotne niezawinionej, na której powstanie złożyło się wiele różnych czynników (polietiologia);
– traktowanie z należytym szacunkiem i zrozumieniem osób, które cierpią na tę chorobę oraz szanowanie ich osobistej godności;
– przekonanie, że wstępna motywacja nie decyduje o przebiegu i wynikach leczenia;
– dążenie do umożliwienia osobie uzależnionej identyfikacji z objawami choroby, co może wywołać u niej potrzebę dokonania zmian w swoim życiu;
– uznawanie, że jednym z najważniejszych objawów choroby jest zaprzeczanie (często słyszy się, że alkoholizm to choroba zaprzeczeń i nawrotów), przy czym istnieniu choroby zaprzecza również najbliższe otoczenie chorego;
– stawianie jako cel długofalowy dożywotniej abstynencji od wszelkich substancji psychoaktywnych;
– systemowe podejście do choroby uwzględniające jednocześnie aktywny udział w procesie terapeutycznym – osób najbliższych;
– maksymalne wykorzystanie potencjału wielodyscyplinarnego zespołu terapeutów, w którym istotną rolę odgrywają odpowiednio przeszkoleni specjaliści wywodzący się spośród alkoholików trzeźwiejących w oparciu o program AA (ich zatrudnianie rozpoczęto w Ośrodku Hazelden w 1954 roku);
– prowadzenie terapii poprzez małe grupy, w których każdy pacjent traktowany jest jednak indywidualnie, ma bowiem ustaloną swoją indywidualną drogę wychodzenia z choroby oraz własne sposoby zarówno unikania powrotu do picia jak i zapobiegania nawrotowi choroby;
– wykorzystywanie w terapii Programu Dwunastu Kroków oraz systematyczny udział w spotkaniach Wspólnoty Anonimowych Alkoholików (AA).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. VIII Raport Specjalny dla Kongresu USA, Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, Warszawa; 1995, 389. 2. Anonimowi Alkoholicy wkraczają w dojrzałość, Fundacja Biuro Służby Krajowej AA w Polsce, Warszawa 1998. 3. Babor T.F. et al.: AUDIT. The Alcohol Use Disorders Identification Test. Guidelines for Use in Primary Health Care, World Health Organisation, Geneva. 4. Barker L.R., Whitfield C.L.: Alcoholism. In: Barker L.R., Burton J. R., Zieve P.D. eds., Principles of Ambulatory Medicine, ed. Baltimore: Wiliams & Wilkins; 1991, 204-231. 5. Barry K.L., Fleming M.F: The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) and the SMAST-13: Predictive validity in a rural primary care sample. Alcohol & Alcoholism; 1993, 28(1):33-42. 6. Bien, T.H. et al.: Brief interventions for alcohol problems: A review. Addiction 88(3):315-336. 7. Buschbaum D.: Effectiveness of Treatment in General Medicine Patients with Drinking Problems. Alcohol Health & Research World; 1994, 18(2): 140-145. 8. Bush B. et al.: Screening for alcohol abuse using the CAGE questionnaire. American Journal of Medicine; 1989, 321(7): 442-454. 9. Cook, C.C.H.: The Minnesota Model in the management of drug and alcohol dependency: Miracle, method or myth? Part I. The philosophy and the programme. British Journal of Addiction 1988, 83(6):625-634.10. Cook, C.C.H.: The Minnesota Model in the management of drug and alcohol dependency: Miracle, method, or myth? Part II. Evidence and conclusions. British Journal of Addiction 1988, 83(7):735-748. 11. Desoto C.B. et al.: Long-term recovery in alcoholics. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 13(5): 693-697, 12. DSM-IV.: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder. Fourth Edition American Psychiatric Association (1994), Washington DC.13. Edwards G. et al.: Alcoholism: A controlled trial of „treatment” and „advice.” Journal of Studies on Alcohol 38(5):1004-1031. 14. Ehrig T. et al.: Alcohol and aldehyd dehydrogenase, Alcohol & Alcohol, 1990; 25 (2-3):105-116. 15. Ewing J.A., Rouse B. (1970): Identifying the „hidden” alcoholic. Presented at the 29 International Congress on Alcohol and Drug Dependence, Sydney, NSW, Australia. 16. Ewing J.A.: The politics of disulfiram. W: McNichol R.W., Ewing J.A., Faiman M.D. (red): Disulfiram (Antabuse) A Unique Medical Aid to Sobriety. History, Pharmacology, Clinical Use. Thomas Pub. Springfield; 1987, 3-18. 17. Feinman L.: Absorption and utilization of nutrients in alcoholism. Alcohol Health & Research World 1989, 13(3):207-210. 18. Fleming M.F. et al.: Brief physician advice for problem alcohol drinkers: A randomized trial in community-based primary care practices. Journal of the American Medical Association 1997, 277(13):1039-1045. 19. Fleming M.F. et al.: At-risk drinking in an HMO primary care sample: Prevalence and health policy implications. American Journal of Public Health 88(1):90-93. 20. Garbutt J.C. et al.: Pharmacological treatment of alcohol dependence. A review of the evidence. JAMA, 281; 1318-1325. 21. Graham A.W., Fleming M.S.: Brief interventions. In: Graham, A.W.; Schultz, T.K.; and Wilford, B.B., eds. Principles of Addiction Medicine. 2d ed. Chevy Chase, MD: American Society of Addiction Medicine, Inc., pp. 1998, 615-630. 22. Grant B.F. et al.: Epidemiology of alcoholic liver disease. Seminars in Liver Disease 8(1):12-25. 23. Grant, B.F. et al.: Empirical subtypes of DSM-III-R alcohol dependence: United States, 1988. Drug and Alcohol Dependence 30(1):75-84. 24. Habrat B.: Szkody zdrowotne spowodowane alkoholem. Springer PWN, Warszawa; 1996, 96-99. 25. Jellinek E.M.: The disease concept of alcoholism. Hillhouse Press, New Brunswick 1960. 26. King W.H., Tucker K.M.: Dental problems of alcoholic and nonalcoholic psychiatric patients. Quarterly Journal of Studies on Alcohol 1973, 34(4):1208-1211. 27. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Uniw. Wyd. Med. „Vesalius”, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Kraków-Warszawa 1997. 28. Kristenson H. et al.: (1983): Identification and intervention of heavy drinking in middle-aged men: Results and follow-up of 24-60 months of long-term study with randomized controls. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 7(2):203-209. 29. Kulisiewicz T.: Uzależnienie alkoholowe, PZWL, Warszawa 1982. 30. Lewis D.C., Gordon A.J.: Alcoholism and the general hospital: The Roger Wiliams Intervention Program. Bulletin of the New York Academy of Medicine; 1984, 58(2): 181-197. 31. Lieber C.S. et al.: Mechanisms for the interrelationship between alcohol and cancer. Alcohol Health & Research World1986, 10(3):10-17, 48-50. 32. Mayfield D. et al.: The CAGE Questionnaire: Validation of a New Alcoholism Screening Instrument. A. J. Psychiatry; 1974, 131,10: 1121-1123. 33. Merikangas K.R., Gelernter C.S.: Comorbidity for alcoholism and depression. Psychiatric Clinics of North America 1990, 13(4):613-632. 34. Meyer R.E.: Prospects for a rational pharmacotherapy of alcoholism. Journal of Clinical Psychiatry 1989, 50(11):403-412. 35. Miller W.R., Hester R.K.: Treating the problem drinkers: Modern Approaches. In: Miller W.R. ed. The Addictive Behaviors: Treatment of Alcoholism, Drug Abuse, Smoking and Obesity, Oxford: Pergamon Press 1980. 36. O´Connor P.G., Schottenfeld R.S.: Patients with alcohol problems. New England Journal of Medicine 1998, 338(9):592-602. 37. Rubin, E.: How alcohol damages the body. Alcohol Health & Research World 1989, 13(4):322-327. 38. Rydon P. et al.: Detection of alcohol-related problems in general practice. J.Stud. Alcohol; 53(3):197-202. 39. Salaspuro M.: Biological State Markers of Alcohol Abuse. Alcohol Health & Research World; 1994, 18(2);132-135. 40. Schuckit M.A.: Genetic and clinical implications of alcoholism and affective disorder. American Journal of Psychiatry 1986, 143(2):140-147. 41. Sullivan J.T. et al.: Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol (CIWA-Ar), Br. J. Addictions; 2 (84): 1353-1357. 42. Tarter R.E. et al.: Vulnerability to alcoholism in men: A behavior-genetics perspective, J. Stud. Alcohol; 46 (4): 329-356. 43. Test rozpoznawania zaburzeń związanych z piciem alkoholu AUDIT. Przewodnik dla podstawowej opieki zdrowotnej (1994). Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, Warszawa. 44. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines (1992). World Health Organization. Geneva, Feb. 2-6. 45. Urbano-Marquez A. et a-l.: The effects of alcoholism on skeletal and cardiac muscle. New England Journal of Medicine 320(7):409-415. 46. Wallace P. et al.: Randomized controlled trial of general practitioner intervention in patients with excessive alcohol consumption. British Medical Journal 1988, 297(6649):663-668. 47. Wasilewski D. i wsp.: Praktyczne aspekty farmakologicznego leczenia uzależnienia od alkoholu, Alkoholizm i Narkomania 13; 443-456. 48. WHO Expert Committee on Drug Dependence, Sixteenth Report (1969), Geneva. 49. World Health Organization (WHO) Brief Intervention Study Group. A cross-national trial of brief interventions with heavy drinkers. American Journal of Public Health 86(7):948-955, 1996. 50. Woronowicz B.T.: Bez tajemnic o uzależnieniach i ich leczeniu, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2001. 51. Woronowicz B.: Historia Wspólnoty Anonimowych Alkoholików i terapeutyczne walory Programu Dwunastu Kroków, Postępy Psychiatrii i Neurologii, 1992, T 1, 2, s. 191-198.
