Operacja przeszczepu wątroby jest obecnie uznaną i skuteczną metodą leczenia skrajnej niewydolności tego narządu. Nadal jednak stawia do pokonania przed interdyscyplinarnym zespołem wiele problemów natury medycznej, technicznej i sprzętowej. Jednym z nich jest konieczność utrzymania odpowiedniej temperatury ciała, niezbędnej do prawidłowego przebiegu wielu procesów metabolicznych. Chory znieczulony ogólnie, w trakcie długotrwałej, rozległej operacji, jaką jest przeszczep wątroby, narażony jest na duże straty ciepła w wyniku promieniowania i parowania z nieosłoniętych powierzchni ciała, rozległej rany operacyjnej oraz płuc, przewodzenia i konwekcji zależnych od różnicy temperatur i dużej wymiany powietrza w sali operacyjnej. Istotną rolę odgrywa też wpływ leków anestetycznych na ośrodek termoregulacji i ich właściwości naczyniorozszerzające. Czynniki te mogą doprowadzić do hipotermii, kiedy straty ciepła nie mogą być wyrównane przez włączenie mechanizmów obronnych polegających na nasileniu termogenezy, odbywającej się między innymi w wątrobie i skurczu naczyń obwodowych [1].

Aczkolwiek przyjęto hipotermią nazywać sytuację obniżenia ciepłoty ciała poniżej 35oC, [2,3], to należy przy tym pamiętać, że spadek temperatury wewnętrznej poniżej 36,5oC już uruchamia wyżej opisane reakcje termoregulacyjne [1,4]. Nasilają się zmiany patologiczne we krwi, w układzie krążenia, ośrodkowym układzie nerwowym (OUN), zmniejsza się perfuzja tkanek i szybkość przemiany materii. Pogarsza to stan ogólny chorego i jego rokowania.

Celem niniejszej publikacji jest przedstawienie wybranych metod anestezjologicznych i technik grzewczych, zapobiegających nadmiernej utracie ciepła.

Praca ma charakter retrospektywny i oparta jest na dokumentacji przeprowadzonych w naszym ośrodku 15 przeszczepów wątroby u 14 chorych. U jednej chorej wykonano retransplantację z powodu zakrzepicy tętnicy wątrobowej. Chorych podzielono na dwie grupy: A i B. Do grupy B zaliczono 5 chorych, których ogrzewano za pomocą małych materacyków wodnych aparatu T/PUMP (Gaymar, USA), (ryc. 1) i specjalnie zabezpieczonym kocem elektrycznym, okrywającym kończyny dolne, z pozostawieniem odkrytej dolnej części klatki piersiowej i brzucha. Chorym tym przetaczano płyny infuzyjne grzane w łaźni wodnej. Do grupy A zaliczono 10 chorych, u których zapobiegano hipotermii śródoperacyjnej stosując następujące metody:

1) ogrzewanie sali operacyjnej do temperatury 28oC-30oC;

2) układanie chorego na materacu ogrzewającym Medi-Term (Gaymar, Usa), (ryc. 2);

3) ogrzewanie i nawilżanie gazów oddechowych przy użyciu filtrów włączonych między rurkę intubacyjną i anestetyczny układ oddechowy;

4) podawanie płynów i preparatów krwi przez aparat do szybkiej infuzji z podgrzewaczem Level 1 (Hoyer, USA), (ryc. 3);

5) przepłukiwanie przeszczepianej wątroby ogrzanym 5% roztworem albumin, co ograniczało w fazie reperfuzji bezpośrednie uwolnienie do krążenia dużej ilości zimnego płynu z zakonserwowanego narządu;

6) mierzenie temperatury przełykowej.

Monitorowano temperaturę centralną i obwodową w trakcie operacji i w okresie pooperacyjnym. Temperaturę ośrodkową mierzono w sposób ciągły za pomocą czujnika odbytniczego, połączonego z cyfrowym wskaźnikiem Uniwersalnego Stanowiska klinicznego – UCW (SpaceLabs Medical, USA). Jako czynnik pomiaru w kolejnym punkcie czasowym przyjmowano średnią z trzech kolejnych pomiarów chwilowych.

W tabeli I przedstawiono średnie wartości temperatury centralnej w grupach A i B, mierzone w 13 najważniejszych, naszym zdaniem dla utrzymania normotermii, momentach zabiegu operacyjnego. Pierwsze pomiary wykonywaliśmy przed rozpoczęciem operacji i po 1 godzinie, następnie przed i po zespoleniu portokawalnym, na początku i pod koniec fazy bezwątrobowej, tuż przed i po reperfuzji i co 10 minut w trakcie fazy reperfuzji. Ostatni pomiar oznaczano na koniec operacji. Maksymalny spadek wartości średniej temperatury zaobserwowaliśmy zarówno w grupie A jak i w grupie B po reperfuzji (ryc. 4). W grupie B jednak spadki temperatury były znamiennie większe, doprowadzające do znacznej hipotermii.

Przeprowadzone w naszym ośrodku pomiary średnich temperatur w opisanych wyżej fazach operacji dokumentują fakt olbrzymiego znaczenia w utrzymaniu stałej temperatury ciała działania szeregu czynników środowiskowych. Dlatego staramy się zabezpieczyć chorego przed utratą ciepła już w trakcie przejazdu przez korytarze szpitalne i w windzie, okrywając go wcześniej nagrzaną kołdrą. O skuteczności tego prostego postępowania świadczy wyższa o 0,4oC temperatura początkowa u chorych w grupie A. W procedurze przygotowań do przeszczepu wątroby ważnym punktem jest ogrzanie sali operacyjnej do temperatury minimum 28oC i ścisła jej kontrola przez cały czas trwania operacji [4,5,6]. Do przygotowania pola operacyjnego stosowane są środki aseptyczne o temperaturze pokojowej, żeby ograniczyć utratę ciepła, jaka nastąpiłaby przy kontakcie z zimnym płynem. Rutynowo u każdego chorego jest mierzona temperatura powierzchniowa i centralna. W naszym ośrodku obecnie wykorzystujemy specjalny materac ogrzewający. Daje nam to możliwość reakcji na wahania temperatury ciała i przez odpowiednią regulację aparatu umożliwia jej korygowanie. Do czasu zakupienia wyżej opisanego urządzenia chorych ogrzewaliśmy 3 małymi materacykami wodnymi. Nie zdawały one egzaminu, o czym świadczą wyraźnie niższe wartości temperatury w trakcie całego zabiegu u chorych z grupy B. Zdarzały się przypadki zagięcia przez operatorów przewodów doprowadzających ciepłą wodę, przez co materace nie uzyskiwały właściwej temperatury i nie ogrzewały chorego.