Prof. dr hab. n. med. Jan Zieliński – ginekolog-onkolog, położnik, 
Przewodniczący Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej, 
Konsultant Kliniki Nowotworów Narządów Płciowych Kobiecych Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Lekarz rodzinny pracuje na „pierwszej linii”- ma regularny kontakt z pacjentką, zna jej środowisko i sytuację życiową – to wszystko sprawia, że może odegrać zasadniczą rolę w profilaktyce raka szyjki macicy. Lekarz pierwszego kontaktu musi mieć wiedzę – o patogenezie, o profilaktyce, o leczeniu, ale chcę podkreślić, że musi także wiedzieć w jaki sposób zachować się, jakie przyjąć formy oddziaływania na pacjenta. Te umiejętności lekarza rodzinnego mogą przyczynić się do zwiększenia wykrywalności wczesnych, nie zaawansowanych form nowotworów i zmniejszenia umieralności na raka szyjki macicy, która w Polsce jest przejmująco wysoka.

Najważniejsze zadanie lekarza rodzinnego to wyjaśniać, edukować, uświadamiać kobiety, dlaczego tak ważną rzeczą jest regularne wykonywanie badań cytologicznych. Jeżeli lekarz pierwszego kontaktu nie będzie odpowiednio przygotowany do prowadzenia takich rozmów, jeżeli będzie mówił bardzo „uczenie”, używając naukowych określeń medycznych, niezrozumiałych dla pacjentki, nie przekona jej do podjęcia działań profilaktycznych.

Najczęściej kobieta przychodzi do swojego lekarza z problemami innymi niż ginekologiczne – przychodzi po poradę, często dotyczącą nie jej samej ale jej bliskich – matki, ojca, dziecka czy męża. Lekarz pierwszego kontaktu musi mieć umiejętność kontaktu z pacjentką i musi pamiętać, że problem raka szyjki macicy jest niezwykle ważnym problemem społecznym. Spytanie pacjentki: Czy Pani miała wykonywaną cytologię – i kiedy ostatnio? – nie zabierze lekarzowi wiele czasu a może być istotne dla pacjentki. Jeżeli kobieta przyzna, że nie wykonuje tego badania – musi się pojawić pytanie „dlaczego”? Nie zawsze jest to pytanie chętnie przyjmowane przez pacjentkę. I tu trzeba umiejętnie przekonywać, przedstawiać argumenty a nie karcić! Kobieta nie powinna mieć poczucia winy ale być zmotywowana do wykonania tego badania.

Przede wszystkim argumenty. Dużą rolę odgrywa tu doświadczenie i zaangażowanie lekarza, wiele zależy od jego postawy. Lekarz, który kocha swój zawód – kocha swoich pacjentów, jest dla nich kimś bliskim i życzliwym. Ważne jest aby w kontakcie z pacjentką nie wykazywać zniecierpliwienia – to bywa bardzo trudne, ale w czasie tych ważnych rozmów warto wykazać się cierpliwością, życzliwością, spokojem i zrozumieniem pacjentki. Tego trzeba się uczyć! Lekarze pierwszego kontaktu, którzy przez wiele lat pracują na tej „pierwszej linii” są tu bardziej doświadczeni niż ja, pracując całe życie w klinice, z chorymi z rozpoznanym rakiem.

Warto zwrócić uwagę, że ogólne zaniedbanie zdrowotne a także higieniczne przeważnie koreluje z zaniedbaniem ginekologicznym. Jest pewna grupa ludzi, którzy nie dbają o swoje zdrowie. Rak szyjki macicy jest spotykany częściej u kobiet o niskim poziomie socjalnym, nie przestrzegających higieny osobistej, nie przestrzegających zaleceń dotyczących profilaktyki. Tutaj rola lekarzy pierwszego kontaktu jest ogromna.

Aby skutecznie prowadzić mozolną pracę profilaktyczną z pacjentką, trzeba przede wszystkim zdobyć jej zaufanie. Kobieta jest wrażliwą osobą. Szczególnie w mniejszych ośrodkach bywa obserwowana i kontrolowana przez środowisko. O ile zdarza się, że kobieta wstępuje do sąsiadki i mówi: „Jadziu, idę do kościoła, czy chcesz iść ze mną?” – o tyle niezwykle rzadko – jeśli w ogóle – zaproponuje wspólną wyprawę do ginekologa. Bywa, że wizyta u ginekologa wywołuje wręcz nieprzychylne komentarze. Lekarz musi uwzględnić ten aspekt życia społecznego – to trudne ale konieczne zadanie. Niezwykle ważne są tu zasady zachowania tajemnicy lekarskiej. Istotna jest także praca z bliskimi kobiety, szczególnie z partnerem, którego kobieta często chroni przed swoimi problemami.

Zdobycie zaufania pacjentki wymaga czasu. Kobieta na pierwszym spotkaniu z lekarzem nie powie o wszystkim, ale potrafi ocenić jak jest traktowana, na ile może lekarzowi zaufać. Osobista relacja między lekarzem i pacjentką ma zasadnicze znaczenie w pracy profilaktycznej.

Trzeba także pamiętać o odpowiedzialności lekarza za przekaz, jaki kieruje do pacjentki. Nawet, jeśli lekarz ma już dobry kontakt z pacjentką musi zwracać uwagę na sposób mówienia o chorobie, by nie wzbudzić niepotrzebnie lęku przed rozpoznaniem, przykrymi badaniami i ponownymi wizytami.

Momentem, w którym należy kobietę poinformować o zasadności i konieczności wykonania badania cytologicznego, powinno być rozpoczęcie współżycia seksualnego. Lekarz rodzinny, który cieszy się zaufaniem rodziny i zna jej sytuację, może mieć w „swoim sejfie” także i te informacje. Wracamy na szczęście do modelu przedwojennego lekarza rodzinnego – lekarza wszech- nauk medycznych, autorytetu i przyjaciela rodziny.

Jeżeli kobieta nie ma żadnych dolegliwości, po wielu dyskusjach, ustalono, że badanie cytologiczne powinno się wykonywać raz w roku. Badanie powinno być wykonane, ale nie zapominajmy, że powinno być także sprawdzone przez tę osobę, której je wykonano. Tymczasem kobiety często zapominają odebrać wynik badania. W Centrum Onkologii wykonaliśmy szereg cytologii u kobiet, które nie zgłosiły się po wyniki – jest to duże zaniedbanie, brak troski o życie i zdrowie.

Jak już wspomniałem ryzyko zachorowania rozpoczyna się z momentem rozpoczęcia współżycia seksualnego. Jeżeli później kobieta utrzymuje stosunki z wieloma partnerami – zagrożenie się zwiększa. Kobieta powinna o tym wiedzieć i powinno się jej o tym przypominać. To także może być rola lekarza rodzinnego. Lekarz rodzinny znając sytuację pacjentki – jej środowisko, rodzinę, partnera – może określić, czy u pacjentki występuje podwyższone ryzyko zachorowania na raka szyjki macicy. W grupie o podwyższonym ryzyku zachorowania lekarz powinien szczególnie przypominać o konieczności wykonywania badań: „bo Pani wcześnie urodziła dziecko”, „bo Pani pali papierosy”, „bo przez wiele lat stosowała Pani antykoncepcję hormonalną”, „bo ma Pani wielu partnerów”, „bo nie stosuje Pani antykoncepcji mechanicznej”. Oczywiście powtarzam, że te rozmowy trzeba prowadzić umiejętnie.

Czy nie za dużo zrzucamy na lekarza rodzinnego? Tak naprawdę, najważniejsze jest to jedno pytanie: „Czy miała Pani wykonywane badanie cytologiczne?” Problemem podstawowym, który należy uświadamiać pacjentkom, jest konieczność podjęcia przez nie właściwych decyzji odnośnie badań cytologicznych.

Myślę, że lekarz podstawowej opieki powinien wiedzieć jakie laboratorium wykonuje badania. Oceny laboratorium, lekarz jednak już nie jest w stanie dokonać. Laboratorium powinno mieć certyfikat, czyli zaświadczenie, że zostało sprawdzone co do jakości wykonywania badania. Coraz więcej się o tym mówi i jestem przekonany, że ten postulat patomorfologów i onkologów zostanie zrealizowany.

Jeszcze ich nie ma, ale w tym kierunku także idą działania Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej. Pamiętajmy, że we wszystkich krajach, gdzie dokonano postępu w walce z rakiem, te działania były wieloletnie – zdarzały się potknięcia, sprawdzano różne programy. My korzystamy z doświadczeń i osiągnięć innych krajów. 30 lat temu, na I Zjeździe w Anglii, dotyczącym kolposkopii, było sześciu lekarzy – na ostatnim zjeździe było ich 600! Ile czasu trzeba było, żeby poprawić sytuację w tej dziedzinie!

Wracając do cytologii i jej skuteczności – warto przytoczyć doświadczenia Centrum Onkologii i badania skryningowe prowadzone w dwóch warszawskich dzielnicach od piętnastu lat. Po piętnastu latach, wśród mieszkanek tych dzielnic, nie rozpoznaje się raków inwazyjnych! To ogromne osiągnięcie! Potrafiliśmy to zrobić i wiemy jak to robić należy. Wiemy jak najefektywniej wydawać skromne środki finansowe przeznaczane na ten cel.