*Aneta Obcowska-Hamerska1, Jarosław Basaj2
Choroby przenoszone drogą płciową powodujące objawy proktologiczne. Część 2. Choroby o etiologii wirusowej
Sexually transmitted diseases causing anorectal symptoms. Part 2. Viral infections
1Department of General, Vascular and Oncological. Surgery, Medical University of Warsaw
2Endoscopic Laboratory, Czerniakowski Hospital Sp. z o. o.
Streszczenie
Poza etiologią bakteryjną coraz częściej diagnozowanych STI obecna jest wirusowa, której cechą charakterystyczną są zakażenia latentne.
Bardzo rozpowszechniony, szczególnie w grupie osób z deficytem odporności, wirus HSV poza typowymi pęcherzykami i drobnymi owrzodzeniami wokół odbytu może doprowadzić do zajęcia kanału odbytu i odbytnicy. Każdego chorego należy poddać leczeniu, a równolegle potwierdzić obecność materiału genetycznego HSV oraz oznaczyć typ wirusa.
Cytomegalowirusowe zapalenie odbytnicy najczęściej dotyczy pacjentów z upośledzoną odpowiedzią immunologiczną. Wirus powoduje nadżerki i głębokie owrzodzenia, a u chorych seropozytywnych zmiany krwotoczne. W większości przypadków objawy ustępują samoistnie, ale przy znacznych deficytach odporności może dojść do krwawienia do przewodu pokarmowego i perforacji jelita.
Zakażenie wirusem HPV (Human papilloma virus) jest najszerzej rozpowszechnioną STI, objawiającą się kłykcinami kończystymi. Badanie fizykalne z reguły jest wystarczające do rozpoznania. Metoda terapeutyczna wymaga dostosowania do zakresu zmian chorobowych i preferencji pacjenta. Niektóre typy HPV posiadają wysoki potencjał onkogenny m.in. do raka odbytu, który najwyraźniej jest realizowany wraz z innymi czynnikami ryzyka u osób seropozytywnych z grupy MSM.
Poza optymalnym postępowaniem terapeutycznym duże znaczenie ma poradnictwo profilaktyczne wśród chorych.
Summary
In addition to bacterial aetiology, viral sexually transmitted infections, which are often latent, are becoming increasingly common. The herpes simplex virus (HSV), which is very widespread, especially among immunodeficient individuals, apart from the typical perianal blisters and small ulcerations, can lead to involvement of the anal canal and rectum. Each patient should receive treatment and, at the same time, the presence of viral genetic material and the type of virus should be confirmed. Cytomegalovirus proctitis most often affects immunocompromised individuals. The virus causes erosions and deep ulcerations, and may lead to haemorrhagic changes in HIV-positive persons. In most cases, the symptoms resolve spontaneously, but gastrointestinal bleeding and bowel perforation may occur in patients with significant immunodeficiency. Human papillomavirus (HPV) infection is the most common sexually transmitted infection, manifested by genital warts. Physical examination is usually sufficient for diagnosis. The therapeutic approach should be adjusted to the extent of the lesions and the patient’s preferences. Some types of human papillomavirus have a high carcinogenic potential (e.g. for anal cancer), which is apparently expressed along with other risk factors in HIV-positive men who have sex with men. In addition to optimal therapeutic management, preventive counselling among patients is of particular importance.
![](img/bannery/wcierka2.png)
Wstęp
Tematyka chorób przenoszonych drogą kontaktów seksualnych i powodujących objawy proktologiczne staje się codzienną praktyką chirurgiczną. Podstawowa wiedza w tym zakresie jest konieczna w związku ze stale zwiększającymi się wskaźnikami zapadalności i chorobowości na tę grupę infekcji. Wielokrotnie gabinet chirurgiczny jest pierwszym miejscem, w którym pacjent poszukuje pomocy.
W pierwszej części tekstu omówione zostały najczęściej diagnozowane bateryjne STI (ang. sexually transmitted infections). W drugiej części przedstawiono kilka najczęstszych chorób wirusowych, których cechą charakterystyczną są zakażenia latentne. Tematem wymagającym oddzielnego, szerszego omówienia, wykraczającego poza to opracowanie, jest infekcja wirusem HIV, która współistniejąc, wpływa na przebieg STI, a jednocześnie jako samodzielna choroba może powodować objawy proktologiczne.
Opryszczka
Infekcje wirusami opryszczki zwyczajnej typu 1 i 2 (ang. Herpes simplex virus ? HSV) są rozpowszechnione w populacji ludzkiej, a szczególnie częste wśród osób immunoniekompetentnych. W przeszłości typ 2 HSV-1 powodował bolesne zmiany pęcherzykowe w okolicy ust, nosa, a typ 2 odpowiadał objawom w okolicy anogenitalnej. Obecnie taki podział nie znajduje potwierdzenia w praktyce i oba typy wirusa są identyfikowane w dwóch lokalizacjach. Fakt ten ma pewne znaczenie kliniczne wynikające z mniejszego wydzielania HSV-1, a przez to z ograniczonej zakaźności oraz mniej wyrażonych objawów podczas reaktywacji wirusa (1).
Po wniknięciu do organizmu wirus namnaża się, a następnie przemieszcza drogą neuronów czuciowych (najczęściej w zwoju trójdzielnym i w zwojach nerwów rdzeniowych S2-S5), gdzie pozostaje w postaci utajonej. Objawy rozwijają się w okresie 1-3 tygodni od zakażenia. Przy pierwotnym zakażeniu wirus jest wydalany przez 10-12 dni, objawy są mocno wyrażone i niekiedy rozwijają się komplikacje.
Pacjenci najczęściej zgłaszają świąd, pieczenie i ból okolicy odbytu, niekiedy krwawienia podczas wypróżnień. W ostrej fazie ciężkiego zakażenia mogą pojawić się zaburzenia mikcji, do zatrzymania moczu włącznie, pogorszenie trzymania gazów i stolca oraz przemijające zaburzenia erekcji (2, 3). Częste są również objawy ogólne infekcji, jak: ból głowy, gorączka czy osłabienie.
Badanie fizykalne jest zasadnicze dla rozpoznania. W okolicy odbytu widoczne są pęcherzyki z surowiczym płynem lub niewielkie owrzodzenia. Co istotne, zmiany zapalne mogą postępować z okolicy okołoodbytowej do kanału odbytu i dalej do odbytnicy. Większość infekcji o ciężkim przebiegu stanowią zakażenia pierwotne (4). Aktywacja wirusów latentnych ma zwykle łagodniejszy i samoograniczający się przebieg.
Badanie per rectum i endoskopowe przy zapaleniu kanału odbytu i odbytnicy są bolesne, a przy palpacji okolic pachwinowych wyczuwalne są powiększone węzły chłonne.
U pacjentów immunoniekompetentnych infekcja HSV może przyjąć nietypowy obraz np. pojedynczego, rozległego owrzodzenia odbytnicy. Dość często dotyczy to chorych leczonych azatiopryną z powodu nieswoistego zapalenia jelit (5). Tak powstaje ryzyko mylnej interpretacji obrazu endoskopowego, jako świadczącego o aktywnej chorobie podstawowej, z zupełnym pominięciem HSV jako czynnika etiologicznego i w efekcie dochodzi do zwłoki w rozpoczęciu leczenia.
W grupie osób żyjących z HIV objawy pierwotnego zakażenia i aktywacji latentnego rozwijają się bez względu na liczbę limfocytów CD4. Zmniejszenie liczby komórek CD4 do mniej niż 100 kom./μl oznacza znaczne upośledzenie odporności i skutkuje częstymi reaktywacjami wirusa, powodującymi nietypowe objawy. Powstające owrzodzenia są głębsze, bardziej rozległe i trudniej poddające się leczeniu. Kolejną manifestacją kliniczną HSV u osób z zaburzeniami immunologicznymi w przebiegu infekcji HIV są zmiany kłykcinopodobne lub przerostowe ? guzowate (6, 7). U ich podłoża leży najpewniej proces promocji rozrostu keratynocytów, uwarunkowany zmniejszoną produkcją interferonu gamma (INF-gamma) i zwiększonym wytwarzaniem czynnika martwicy nowotworów alfa (ang. tumor necrosis factor-alfa ? TNF-alfa) (7). Tę postać kliniczną z powodu istotnego podobieństwa należy różnicować z rakiem odbytu.
Podejrzenie kliniczne jest wystarczającym powodem rozpoczęcia leczenia. Należy jednak dążyć do laboratoryjnego potwierdzenia etiologii HSV, szczególnie u osób seropozytywnych i wobec prezentacji nietypowych objawów (8). Rekomendowanym postępowaniem diagnostycznym jest wykrycie materiału genetycznego oraz oznaczenie typów wirusa. Największe szanse na uzyskanie reprezentatywnego materiału uzyskuje się, pobierając wymaz z podstawy widocznego pęcherzyka, przekłuwając go uprzednio na jak najwcześniejszym etapie choroby (8-10). Diagnostyka oparta na oznaczeniach przeciwciał aktualnie nie jest rekomendowana (8-10).
Zastosowanie farmakoterapii pozwala skrócić czas trwania i zmniejszyć nasilenie objawów. Leczenie nie powoduje eradykacji latentnego patogenu ani nie zabezpiecza przed kolejnymi nawrotami, również nie ogranicza ryzyka dalszej transmisji wirusa. Acyklowir, walcyklowir i famcyklowir w postaci doustnej, a przy złej tolerancji dożylnej, są stosowane przez 5-10 dni, a podczas kolejnych aktywacji wirusa 1-5 dni (10). Dawkowanie pokrywa się z wytycznymi dla leczenia opryszczki narządów płciowych. Przedłużona terapia i zwiększone dawki mogą być stosowane w zapaleniu odbytnicy. Leki przeciwbólowe i ciepłe nasiadówki mają znaczenie pomocnicze, poprawiające komfort chorych.
U pacjentów z koinfekcją HIV i z dobrymi wskaźnikami odporności najczęściej stosowane są typowe dawki leków, ale w wydłużonym czasie, do 10 dni. Wobec obniżonej liczby komórek CD4 i w innych stanach immunosupresji stosowane dawki są zwiększane nawet kilkukrotnie. U chorych z rozwiniętym AIDS konieczna jest parenteralna droga podaży leków (10).
W leczeniu zmian przerostowych mogących wykazywać oporność na klasyczne postępowanie zastosowanie znajduje imikwimod (11, 12).
Opieka nad chorym obejmuje też przeprowadzenie testu przesiewowego w kierunku zakażenia wirusem HIV, utrzymanie pacjenta w kontroli oraz zalecenie zaprzestania kontaktów seksualnych do czasu ustąpienia objawów.
Cytomegalowirusowe zapalenie odbytnicy i odbytu
Cytomegalowirusowe zapalenie błony śluzowej przewodu pokarmowego najczęściej dotyczy pacjentów z upośledzoną odpowiedzią immunologiczną, choć opisywane są także przypadki objawowych infekcji u osób immunokompetentnych (13, 14). Konsekwencją pierwotnej infekcji jest zakażenie latentne, w którym makrofagi i monocyty są rezerwuarem wirusa.
W zakresie przewodu pokarmowego proces zapalny wielokrotnie obejmuje jelito grube. Krwawienie z odbytu po stosunku analnym, wraz z charakterystycznymi objawami mononukleozopodobnymi (gorączka do 40°C, zapalenie gardła z zajęciem migdałków oraz limfadenopatia) pojawiają się od kilku dni do kilku tygodni od ekspozycji na wydzielinę zawierającą CMV (15).
Widoczne w endoskopii cechy zapalenia mają zmienne nasilenie, od niewielkich nadżerek po głębokie owrzodzenia. W nielicznych przypadkach obecne są również rozrosty polipowate, a u chorych zakażonych HIV występują zmiany krwotoczne.
Do potwierdzenia CMV jako czynnika etiologicznego zapalenia odbytnicy i odbytu służy biopsja tkanki, a nie wymaz szczoteczkowy. Obraz histopatologiczny uwidacznia charakterystyczne komórki olbrzymie, zawierające wtręty wewnątrzcytoplazmatyczne i wewnątrzjądrowe (komórki typu „sowiego oka”), nacieki zapalne, głównie granulocytarne, cechy zapalenia naczyń i martwicę. Uzyskanie diagnozy jest możliwe też dzięki testom serologicznym, oznaczeniu materiału genetycznego w PCR oraz badaniom immunohistochemicznym pobranych tkanek (16).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Engelberg R, Carrell D, Krantz E et al.: Natural history of genital herpes simplex virus type 1 infection. Sex Transm Dis 2003; 30: 174-177.
2. Joseph D, Jin H, Ryan C, Chey WY: Resolution of anorectal incontinence in herpes proctitis confirmed by anorectal manometry. Gastrointest Endosc 1997; 45(5): 429-432.
3. Goodell SE, Quinn TC, Mkrtichian EE et al.: Herpes simplex virus proctitis in 91. Drugs for parasitic infections. The Medical Letter 1995; 37: 99-108.