*Małgorzata Kołodziejczak1, 2, Przemysław Ciesielski1, 2
Kiedy wykonywać anoplastykę – doświadczenia własne i aktualne doniesienia
When to perform anoplasty – our clinical experience and current research
1Warsaw Proctology Center, St. Elizabeth’s Hospital in Warsaw
2Department of General Surgery, District Hospital in Ostrów Mazowiecka
Streszczenie
Pierwsze operacje plastyczne kanału odbytu przeprowadzane były u dzieci z powodu wrodzonych wad odbytu, a historia wykonywania tych zabiegów sięga XIX wieku. Operacje plastyczne odbytu, pomijając wady rozwojowe u dzieci, najczęściej są wykonywane z powodu powikłań po przeprowadzanych na odbycie zabiegach chirurgicznych. W artykule omówiono najczęściej wykonywane zabiegi plastyczne w kanale odbytu, przedstawiając je na tle jednostek chorobowych, takich jak: zwężenie odbytu, deformacja odbytu po operacjach proktologicznych związana z nieszczelnością odbytu i brudzeniem bielizny i/lub nietrzymaniem gazów i stolca, deformacje po zabiegach onkologicznych, zniekształcenia krocza po traumatycznych porodach, nawrotowa szczelina oraz defekty kosmetyczne. Prawidłowo wykonana anoplastyka może znacznie poprawić kosmetykę, funkcje czynnościowe i w konsekwencji jakość życia pacjenta. Wskazano też na pewne działania profilaktyczne, czyli zapobieganie niektórym zniekształceniom odbytu, co np. w przypadku zwężeń odbytu wiąże się nie tylko z prawidłową techniką operacyjną, ale i z kontrolami po operacji, np. w przypadku fistulotomii z zastosowaniem techniki FIPS. Pacjent kwalifikowany do anoplastyki powinien być operowany przez doświadczony zespół chirurgów w ośrodku referencyjnym. Zwiększa to wówczas jego szanse na pełny powrót do zdrowia.
Summary
First plastic repairs of the anal canal, which date back to the 19th century, were performed in children with congenital anal malformations. In addition to developmental malformations in children, anal reconstructions are most often performed due to postoperative complications. The paper discusses the most common anal canal plasty procedures performed for anal stenosis, anal deformation secondary to proctological surgeries resulting in anal leakage and underwear staining and/or gas and faecal incontinence, deformities after oncological procedures, childbirth-related perineal deformities, as well as recurrent anal fissure and cosmetic defects. Properly performed anoplasty can significantly improve cosmetic and functional outcomes, which translates into higher quality of life. It has also been suggested to implement certain prophylactic measures to avoid some anal deformities, which, for example, in the case of anal stenosis, involves only a correct surgical technique, but also postoperative follow-up, e.g. in the case of fistulectomy and fistulectomy and primary sphincteroplasty (FIPS). Anoplasty should be performed by an experienced team of surgeons in a reference centre. This increases the chances for a full recovery.
Słowa kluczowe: anoplastyka, FIPS, deformacja typu dziurki od klucza
Wstęp
Pierwsze operacje plastyczne kanału odbytu wykonywane były u dzieci z powodu wrodzonych wad odbytu, a historia wykonywania tych zabiegów sięga XIX wieku, kiedy to w 1835 roku francuski chirurg Jean Amussat wykonał, z powodu wrodzonej atrezji odbytu, operację zespolenia ściany odbytnicy z otworem na skórze krocza. Pionierem w wykonywaniu plastyk kanału odbytu był Alberto Peña, ordynator kliniki chirurgicznej w Meksyku, który zaczął operować wady odbytu z dużego cięcia strzałkowego tylnego (tzw. plastyka odbytu sposobem Peñy). Co ciekawe, chirurg ten podawał w wątpliwość istnienie mięśnia łonowo-odbytniczego, uznając za mechanizm zwieraczowy lejkowato ułożone włókna mięśniowe. Operacje plastyczne odbytu, pomijając wady rozwojowe u dzieci, najczęściej są wykonywane z powodu powikłań po wykonanych na odbycie zabiegach chirurgicznych. Poza wrodzonymi malformacjami odbytu u dzieci, wskazaniami do operacji plastycznych kanału odbytu u pacjentów w każdym wieku są:
– zwężenie odbytu,
– deformacja odbytu po operacjach proktologicznych związana z nieszczelnością odbytu i brudzeniem bielizny i/lub nietrzymaniem gazów i stolca,
– zniekształcenia krocza po traumatycznych porodach,
– nawrotowa szczelina,
– defekty kosmetyczne: blizny po przebytych operacjach, przerośnięte fałdy brzeżne,
– konieczność uzupełnienia znacznego ubytku tkanek obwodu odbytu przy wycinaniu zmian nowotworowych lub przedrakowych.
Metody operacyjne
Wybór metody operacji zależy od przyczyny, z powodu której kwalifikowany jest pacjent do zabiegu. Do najczęściej stosowanych metod anoplastycznych należą:
– proste wycięcie blizny deformującej z zeszyciem lub bez zeszycia włókien mięśnia zwieracza wewnętrznego i podskórnej części mięśnia zwieracza zewnętrznego, z zeszytą nad mięśniami anodermą,
– wycięcie blizny i wszycie płata anodermalnego do kanału odbytu o różnym kształcie (np. Y-V, domku, rombu),
– wycięcie przerośniętych fałdów anodermalnych i nawisów skórnych cięciami promienistymi w stosunku do kanału odbytu.
Zwężenie odbytu
Przyczyną większości zwężeń odbytu są powikłania po zabiegach proktologicznych, w tym najczęściej po hemoroidektomii (ryc. 1). Może to być związane ze zbyt rozległym wycięciem anodermy bez pozostawienia odpowiedniej szerokości (minimum 5 mm) mostków zdrowej tkanki między ranami w kanale odbytu. Zwężenie kanału odbytu może być też związane z toczącym się przewlekłym stanem zapalnym jako powikłanie złego gojenia po operacji proktologicznej lub wskutek choroby zapalnej jelit (Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego), przebytej radioterapii oraz urazów kanału odbytu. Powszechnie stosowaną klasyfikacją zwężeń jest podział według Milsoma i Maziera dzielący zwężenia na małe, średnie i ciężkie. Praktyczną z punktu widzenia chirurga jest klasyfikacja uwzględniająca poziom zwężenia i dzieląca je na: niskie – umiejscowione do ok. 0,5 cm poniżej linii zębatej, średnie – umiejscowione od 0,5 cm poniżej i 0,5 cm powyżej linii zębatej, oraz wysokie – od 0,5 cm powyżej linii zębatej.
Ryc. 1. Zwężenie odbytu
Profilaktyka powstania zwężeń pooperacyjnych opiera się na właściwej technice chirurgicznej, a także skrupulatnych kontrolach po zabiegu oraz właściwej edukacji pacjenta dotyczącej dylatacji w okresie między kontrolami.
Leczenie zachowawcze
Leczeniem pierwszego rzutu zwężeń odbytu jest zawsze leczenie zachowawcze obejmujące: dietę bogatoresztkową, odpowiednie nawodnienie, błonnik pokarmowy i zwiększające objętość stolca środki przeczyszczające oraz zabiegi rozszerzania mechanicznego, dylatację odbytu palcem lub specjalnymi dilatatorami. Należy wspomnieć, że rola dylatacji mechanicznej w leczeniu zwężeń odbytu jest nadal przedmiotem dyskusji (1). Jeśli objawy kliniczne narastają, a zwężenie jest III stopnia (nie przepuszcza palca V), pacjenta powinno się zakwalifikować do leczenia operacyjnego (1).
Leczenie operacyjne
Najprostszy zabieg to wycięcie blizny zwężającej. Z reguły efekt jest krótkoterminowy, i po paru miesiącach dochodzi do powstania kolejnej blizny i nawrotu zwężenia. Dlatego też wycięcie blizny często uzupełnia się wszyciem płata anodermalnego, a przy wyżej zlokalizowanych zwężeniach można wykorzystać płat śluzowy odbytnicy. W praktyce własnej najczęściej jednak stosujemy płat anodermalny. Przy formowaniu płata można wykorzystać naturalnie przerośnięte fałdy anodermalne lub wypreparować płat anodermy o różnym kształcie.
Zwężenie kanału odbytu nie jest częstą chorobą i dostępne doniesienia opierają się na mało licznych grupach pacjentów (2).
Ciekawą pracę analizującą grupę 11 pacjentów ze zwężeniem odbytu przedstawili Duieb i wsp. (2). Pacjentów oceniano pod kątem występujących objawów, przyczyny powstania zwężenia odbytu, rodzaju zastosowanej anoplastyki, powikłań i skuteczności zabiegu. Wszystkie operacje były wykonywane przez jednego chirurga w trzech szpitalach.
Głównymi przyczynami zwężeń w badanej grupie były wcześniejsze operacje, nowotwory i szczeliny. Stosowane procedury chirurgiczne to zeszycie poprzeczne oraz wszycie płatów Y-V lub w kształcie rombu (diamentu). Nie odnotowano istotnych powikłań pooperacyjnych. Na koniec autorzy pracy konkludują, że anoplastyka jest bezpieczną i skuteczną opcją terapeutyczną w leczeniu zwężenia odbytu.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Chiarelli M, Guttadauro A, Maternini M et al.: The clinical and therapeutic approach to anal stenosis. Review Ann Ital Chir 2018; 89: 237-241.
2. Duieb Z, Appu S, Hung K, Nguyen H: Anal stenosis: use of an algorithm to provide a tension-free anoplasty. ANZ J Surg 2010; 80(5): 337-340.
3. Parkash S, Lakshmiratan V, Gajendran V: Fistula-in-ano: treatment by fistulectomy, primary closure and reconstitution. Aust N Z J Surg 1985; 55: 23-27.
4. Ji L, Zhang Y, Xu L et al.: Advances in the Treatment of Anal Fistula: A Mini-Review of Recent Five-Year Clinical Studies. Front Surg 2021; 7: 586891.
5. De Hous N, Van den Broeck T, de Gheldere C: Fistulectomy and primary sphincteroplasty (FIPS) to prevent keyhole deformity in simple anal fistula: a single-center retrospective cohort study. Acta Chir Belg 2021; 121(5): 308-313.
6. Aguilar-Martínez MDM, Sánchez-Guillèn L, Barber-Valles X et al.: Long-term Evaluation of Fistulotomy and Immediate Sphincteroplasty as a Treatment for Complex Anal Fistula. Dis Colon Rectum 2021; 64(11): 1374-1384.
7. Litta F, Parello A, De Simone V et al.: Fistulotomy and primary sphincteroplasty for anal fistula: long-term data on continence and patient satisfaction. Tech Coloproctol 2019; 23(10): 993-1001.
8. Farid M, Youssef M, El Nakeeb A et al.: Comparative study of the house advancement flap, rhomboid flap, and Y-V anoplasty in treatment of anal stenosis: a prospective randomized study. Dis Colon Rectum 2010; 53(5): 790-797.
9. Sentovich SM, Falk PM, Christensen MA et al.: Operative results of House advancement anoplasty. Br J Surg 1996; 83(9): 1242-1244.
10. Alver O, Ersoy YE, Aydemir I et al.: Use of „house” advancement flap in anorectal diseases. World J Surg 2008; 32(10): 2281-2286.
11. Kołodziejczak M, Ciesielski P, Kucharczyk A: Standardy leczenia szczeliny odbytu w Europie i w Stanach Zjednoczonych. Nowa Med 2021; 28(2): 80-88.
12. D’Orazio B, Cudia B, Bonventre S et al.: Fissurectomy and anoplasty in posterior normotensive chronic anal fissure. Acta Biomed 2021; 92(5): e2021176.
13. Sahebally SM, Walsh SR, Mahmood W et al.: Anal advancement flap versus lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure – a systematic review and meta-analysis. Int J Surg 2018; 49: 16-21.
14. Gallo G, Picciariello A, Di Tanna GL et al.: Anoplasty for anatomical anal stenosis: systematic review of complications and recurrences. Colorectal Dis 2022; 24(12): 1462-1471.
15. D’Orazio B, Geraci G, Martorana G et al.: Fisurectomy and anoplasty with botulinum toxin injection in patients with chronic anal posterior fissure with hypertonia: a long-term evaluation. Updates Surg 2021; 73(4): 1575-1581.
